安寧療護核心技術癥狀評估指標應用案例分析課件演講人04/護理診斷：從“問題”到“可干預點”03/護理評估：用指標拆解“痛苦”02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護理：守住“安全底線”05/護理目標與措施：用“指標”錨定“改善”08/總結07/健康教育：讓照護“延續(xù)”到病房外目錄01前言前言作為從事安寧療護工作十余年的臨床護理工作者，我始終記得帶教老師說過的一句話：“安寧療護不是‘放棄治療’，而是用更溫柔、更精準的方式，幫患者在生命最后階段‘好好活’?！彪S著我國老齡化進程加快，癌癥、終末期慢性病患者數量逐年攀升，安寧療護的社會需求日益迫切。而在這一過程中，癥狀評估是一切照護的起點——只有精準識別患者的軀體痛苦與心理需求，才能制定出“有溫度、有依據”的護理方案。核心技術癥狀評估指標，正是我們手中的“標尺”。它涵蓋疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐、焦慮抑郁等十余項常見癥狀的量化評估工具，結合患者主觀感受與客觀體征，能幫助我們跳出“經驗主義”，用數據說話。今天，我想通過一個真實案例，分享這些指標在臨床中的具體應用，也希望能讓更多同行看到：每一個數字背后，都是一個渴望被理解、被照護的生命。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了68歲的張爺爺。他是一位晚期肺腺癌患者，確診時已多發(fā)骨轉移、胸膜轉移，經歷了4周期化療后，因體力狀態(tài)評分（ECOG）4分（臥床不起），家屬放棄積極抗腫瘤治療，選擇轉入安寧療護病房。初見張爺爺時，他蜷縮在病床上，眉頭緊蹙，呼吸急促。家屬說：“他最近半個月疼得厲害，晚上根本睡不著，吃了止疼片也不管用；這兩天還總吐，喝口水都吐；我們看著他遭罪，自己也跟著熬?！比朐簳r基礎數據：體溫36.8℃，心率112次/分，呼吸28次/分（正常12-20次/分），血壓145/90mmHg；SPO?（血氧飽和度）88%（未吸氧）；疼痛數字評分（NRS）8分（0-10分，10分為無法忍受）；簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）26分（認知功能正常）；焦慮自評量表（SAS）58分（輕度焦慮）。這些數字像一根刺，扎得我心里發(fā)疼——張爺爺的痛苦，遠不是“難受”二字能概括的。03護理評估：用指標拆解“痛苦”護理評估：用指標拆解“痛苦”安寧療護的癥狀評估講究“多維度、動態(tài)化”。我們團隊為張爺爺制定了“3+2”評估方案：即入院24小時內完成初評，之后每天晨間護理時動態(tài)評估，癥狀波動時隨時復評；評估內容涵蓋軀體癥狀、心理狀態(tài)、社會支持三個層面。軀體癥狀評估：抓住“最痛”與“最急”疼痛：這是張爺爺最突出的主訴。我們使用“疼痛評估四要素”（強度、部位、性質、影響因素）結合NRS評分。他自述“后背像火燒，肋骨縫里像有針在扎，翻身、咳嗽時更疼”，NRS評分靜息時6分，活動時9分。進一步用“疼痛簡明量表（BPI）”評估疼痛對生活的影響：睡眠評分8分（嚴重影響），情緒評分7分（非常痛苦）。呼吸困難：張爺爺呼吸淺快，輔助呼吸肌參與（鼻翼扇動、鎖骨上窩凹陷），自述“胸口壓著塊石頭，吸不進氣”。用改良英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表（mMRC）評估為3級（平地行走100米或數分鐘即需停下喘氣）；同時監(jiān)測SPO?，未吸氧時最低85%，吸氧2L/min后升至92%。惡心嘔吐：近3日每日嘔吐3-5次，為胃內容物，無咖啡樣物質；使用“惡心嘔吐評估量表（PONV）”評分：頻率3分（每日≥3次），嚴重程度2分（可經口補液），總分5分（中重度）。心理與社會評估：看見“痛苦的背面”與張爺爺溝通時，他反復說：“我拖累孩子了?！崩习槟ㄖ蹨I補充：“他以前最要強，現在連上廁所都得人扶，脾氣越來越躁?！蔽覀冇谩搬t(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）”評估，焦慮得分10分（中度），抑郁得分8分（輕度）；社會支持方面，子女均在職，白天由老伴照顧，經濟壓力一般（有醫(yī)保），但家屬缺乏照護經驗，對“安寧療護”存在誤解（認為“就是等著人走”）。評估總結：問題清單的形成通過系統評估，我們梳理出張爺爺的核心問題：中重度癌痛（骨轉移相關）、中度呼吸困難（胸膜轉移+焦慮）、中重度惡心嘔吐（化療后+阿片類藥物副作用）、中度焦慮（疾病影響+自尊受損）、睡眠障礙（疼痛+呼吸困難）。這些問題相互疊加，形成“痛苦循環(huán)”——疼痛導致失眠，失眠加重焦慮，焦慮又放大疼痛和呼吸困難的感知。04護理診斷：從“問題”到“可干預點”護理診斷：從“問題”到“可干預點”基于NANDA（北美護理診斷協會）標準，結合安寧療護?？铺攸c，我們?yōu)閺垹敔敶_定了以下護理診斷：急性疼痛（骨轉移、胸膜侵犯）：與腫瘤侵犯骨膜、胸膜引起的組織損傷有關，表現為NRS評分≥6分，睡眠、活動受限。氣體交換受損：與胸膜轉移導致的肺通氣/血流比例失調、焦慮引起的過度換氣有關，表現為呼吸頻率增快（>24次/分）、SPO?下降（未吸氧<90%）。惡心嘔吐（化療后遲發(fā)性+阿片類藥物副作用）：與化療藥物殘留毒性、嗎啡引起的胃腸動力抑制有關，表現為每日嘔吐≥3次，食欲減退。焦慮（疾病預后+角色功能喪失）：與疾病晚期預后不確定、生活自理能力下降有關，表現為SAS評分58分，自述“擔心拖累家人”。32145護理診斷：從“問題”到“可干預點”睡眠型態(tài)紊亂：與疼痛、呼吸困難導致的入睡困難、易醒有關，表現為夜間覺醒≥3次，日間精神萎靡。每個診斷都對應具體的評估數據，這讓我們的干預更有針對性——不是“大概這樣處理”，而是“因為評估到X指標異常，所以需要Y措施”。05護理目標與措施：用“指標”錨定“改善”護理目標與措施：用“指標”錨定“改善”我們與張爺爺及家屬共同制定了“1周短期目標”和“全程照護目標”，核心是“降低痛苦評分，提升生活質量”。急性疼痛管理：從“8分”到“3分”的跨越目標：48小時內將靜息痛NRS評分降至≤3分，活動痛≤5分；72小時內改善睡眠（夜間覺醒≤1次）。措施：藥物干預：遵循WHO癌痛三階梯原則，張爺爺當前口服嗎啡緩釋片30mgq12h（入院前劑量），但疼痛控制不佳。評估后考慮“劑量不足+爆發(fā)痛處理缺失”，調整為：嗎啡緩釋片45mgq12h（滴定劑量），同時備用即釋嗎啡15mg（爆發(fā)痛時使用，≤2次/日）。非藥物干預：①物理鎮(zhèn)痛：骨轉移部位（胸椎、肋骨）使用經皮電刺激（TENS），每日2次，每次30分鐘；②體位護理：協助取半臥位（抬高床頭30），背部墊軟枕支撐，減少骨突部位受壓；③認知行為干預：教張爺爺“疼痛日記法”（記錄疼痛時間、程度、誘發(fā)因素），幫助他建立對疼痛的“掌控感”。呼吸困難干預：從“壓石頭”到“能說話”目標：3日內將mMRC評分降至2級（平地行走100米無需停頓），SPO?（未吸氧）穩(wěn)定在90%以上。措施：氧療管理：持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），避免高流量導致CO?潴留（張爺爺肺功能提示輕度阻塞性通氣障礙）；呼吸訓練：指導“縮唇-腹式呼吸”——用鼻深吸氣（鼓起腹部），縮唇緩慢呼氣（呼氣時間是吸氣的2倍），每日3組，每組10次；環(huán)境調整：病房保持溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50-60%），避免異味刺激；床旁放置小風扇（低速檔），讓氣流輕拂面部（研究顯示可緩解呼吸困難主觀感受）；心理支持：張爺爺焦慮時易“過度換氣”，我們教他“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），幫助調節(jié)呼吸節(jié)奏。惡心嘔吐控制：從“吃不下”到“能喝稀粥”目標：24小時內嘔吐次數≤1次，48小時內恢復經口進食（每日≥300ml流質）。措施：藥物調整：停用可能加重惡心的化療輔助藥物（如地塞米松），加用阿瑞匹坦（神經激肽-1受體拮抗劑）預防遲發(fā)性嘔吐，同時予莫沙必利促進胃腸動力；飲食干預：暫時禁食2小時（嘔吐后），之后少量多次飲用溫水（5-10ml/次），逐漸過渡到米湯、藕粉等清流質；避免甜膩、油膩食物（張爺爺自述“聞到肉味就想吐”）；穴位按摩：按揉內關穴（腕橫紋上2寸）、足三里（膝下3寸），每日2次，每次5分鐘，輔助緩解惡心。焦慮緩解：從“怕拖累”到“愿意聊天”目標：3日內SAS評分降至50分以下（正常范圍），家屬反饋“老人愿意表達感受”。措施：個體心理干預：每天固定30分鐘“陪伴時間”，聽張爺爺講過去的故事（他曾是鐵路工人，參與過多條線路建設），引導他回顧“被需要”的人生價值；家庭支持：組織“家庭會議”，讓子女明確表達“照顧您是我們的福氣”，老伴則分享“年輕時你也照顧過我”，幫助張爺爺重建“被愛”的感知；放松訓練：播放輕音樂（張爺爺喜歡《茉莉花》），指導漸進式肌肉放松（從腳趾到頭部，依次緊張-放松），每日1次。06并發(fā)癥的觀察及護理：守住“安全底線”并發(fā)癥的觀察及護理：守住“安全底線”安寧療護中的癥狀管理，就像走平衡木——緩解痛苦的同時，必須警惕干預措施帶來的副作用。阿片類藥物副作用：便秘與嗜睡張爺爺調整嗎啡劑量后，我們重點監(jiān)測：①排便情況（入院前3日未排便）：予乳果糖15mlbid口服，同時腹部順時針按摩（以臍為中心，從右下腹到左下腹），每日2次；②意識狀態(tài)：評估嗜睡評分（OAA/S量表），初始為3分（對輕拍有反應），調整嗎啡劑量后24小時降至2分（需大聲呼喚），及時報告醫(yī)生，未再增加劑量。長期臥床并發(fā)癥：壓瘡與深靜脈血栓（DVT）張爺爺活動能力差（ECOG4分），我們執(zhí)行“預防五步法”：①每2小時翻身（使用氣墊床），骨突部位（骶尾、足跟）貼泡沫敷料；②每日檢查皮膚3次（晨起、午間、睡前）；③雙下肢被動按摩（從足背到大腿，促進血液循環(huán)），每日3次；④指導家屬做“踝泵運動”（勾腳-伸腳，每日3組，每組20次）；⑤評估DVT風險（Padua評分6分，中危），予彈力襪加壓。心理“波動點”：希望與絕望的交替安寧療護患者的情緒常像過山車。有天晨間護理時，張爺爺突然說：“治不好了，別折騰了?！蔽覀儧]有急于反駁，而是蹲在床邊問：“您是覺得今天特別累嗎？”他紅著眼說：“昨晚疼醒三次，我怕你們白費勁?！蔽覀冺槃莼仡櫍骸吧现苋€只能喝米湯，現在能吃小半碗粥了；昨天您和兒子聊修鐵路的事，他走的時候眼睛都亮了——這些‘小進步’，對您和家人都很重要?！彼聊?，輕輕點頭：“那…今天繼續(xù)練呼吸?！?7健康教育：讓照護“延續(xù)”到病房外健康教育：讓照護“延續(xù)”到病房外安寧療護的終極目標，是幫助患者和家屬“一起成長”。我們針對張爺爺一家的需求，制定了分階段健康教育計劃。患者教育：做自己的“照護者”030201癥狀自我監(jiān)測：教張爺爺用“疼痛尺”（自制NRS量表卡片）記錄每日疼痛變化，學會觀察“呼吸變快”的信號（如說話中斷、肩膀上抬）；用藥指導：用“藥盒分區(qū)法”（將每日藥物按早、中、晚分開放置），避免漏服；強調“嗎啡要按時吃，不是疼了才吃”；舒適技巧：教他“疼痛時輕拍疼痛部位”“呼吸困難時用手扶住胸口”等小方法，增加控制感。家屬教育：做“最溫暖的支持者”照護技能：培訓翻身、拍背（從下往上、由外向內）、喂食（頭偏向一側，小口慢喂）的正確方法；情緒管理：告訴家屬“允許自己悲傷，但別在患者面前過度哭泣”；教他們“積極傾聽”（不打斷、不評價，只說“我明白”“我陪著你”）；預期管理：用“生命曲線”圖解釋“癥狀可能反復，但我們的目標是讓每次反復的‘痛苦峰值’越來越低”，幫助家屬建立合理期待。效果反饋：從“手忙腳亂”到“從容應對”出院前（張爺爺最終選擇居家安寧療護），老伴能熟練使用“疼痛尺”記錄數據，兒子學會了正確的翻身方法，張爺爺自己說：“現在疼了我知道怎么調姿勢，比以前慌的時候強多了?！?8總結總結回顧張爺爺的照護過程，我最深的體會是：安寧療護的“核心技術”，從來不是冰冷的指標，而是通過指標“看見”患者的獨特需求，再用專業(yè)與溫度“回應”這些需求。在這個案例中，癥狀評估指標像一把“解剖刀”，幫我們把“說不清楚的難受”拆解成可測量、可干預的具體問題；又像一根“線”，串起了藥物、護理、心理、社會支持等多維度照護。當張爺爺從“疼得睡不著”到“能和我們聊半小時天”，當家屬從“躲在門