安寧療護核心技術(shù)癥狀緩解策略應(yīng)用案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言我從事臨床護理工作15年，前10年在腫瘤內(nèi)科，后5年轉(zhuǎn)入安寧療護中心。這五年里，我見過太多被疾病折磨到失去尊嚴(yán)的終末期患者——他們因劇烈疼痛蜷縮成蝦米，因呼吸困難張著嘴像離水的魚，因無法進(jìn)食只能靠鼻飼維持最后一絲生機。這些場景曾讓我整夜失眠：我們能做的，難道只是機械執(zhí)行醫(yī)囑？直到系統(tǒng)學(xué)習(xí)安寧療護核心技術(shù)后我才明白，癥狀緩解不是“止痛、止吐”那么簡單，它是一場與患者、家屬共同參與的“尊嚴(yán)保衛(wèi)戰(zhàn)”。今天要分享的案例，是我去年負(fù)責(zé)的一位肺癌晚期患者老周。從他入院時“生不如死”的狀態(tài)，到臨終前能拉著女兒的手說“爸不疼了，放心”，這個過程讓我深刻體會到：安寧療護的癥狀緩解策略，是用專業(yè)技術(shù)傳遞溫度，用精準(zhǔn)干預(yù)守護人性最后的光芒。02病例介紹病例介紹老周，68歲，退休教師，2022年11月確診右肺腺癌IV期（胸膜轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移），經(jīng)歷4周期化療（培美曲塞+卡鉑）后疾病進(jìn)展，2023年5月因“全身疼痛進(jìn)行性加重2周，呼吸困難3天”轉(zhuǎn)入我院安寧療護中心。入院時生命體征：T36.8℃，P108次/分，R28次/分（淺快呼吸），BP135/85mmHg，SpO?90%（未吸氧）?；颊叱蕪娖茸?，面色蒼白，大汗淋漓，雙手按壓右側(cè)胸背部，呻吟不止。女兒小劉（獨女，32歲，公司職員）全程陪同，眼眶紅腫，反復(fù)問：“護士，我爸是不是沒救了？他這么疼，能不能打杜冷丁？”關(guān)鍵癥狀評估：疼痛：數(shù)字評分法（NRS）9分（靜息痛），主訴“后背像被釘子扎，咳嗽時胸口撕裂樣疼”；病例介紹呼吸困難：改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會問卷（mMRC）4級（穿衣、說話都?xì)獯伲黄渌菏秤麡O差（日進(jìn)食量＜200ml流質(zhì)），乏力（ECOG評分4分，完全臥床），焦慮（漢密爾頓焦慮量表HAMA評分22分，“晚上一閉眼就覺得喘不上氣，怕睡過去”）。03護理評估護理評估接到老周的護理任務(wù)時，我?guī)еu估工具（NRS量表、mMRC問卷、簡易營養(yǎng)評估表MUST）走進(jìn)病房，首先做的不是測血壓，而是蹲在他床邊說：“周老師，我是小吳護士，您叫我小吳就行。您現(xiàn)在最難受的是哪兒？咱們慢慢說。”生理層面評估疼痛：通過“PQRST”評估法（誘因、性質(zhì)、程度、放射、時間）確認(rèn)：疼痛部位集中在右側(cè)胸壁（轉(zhuǎn)移灶）及腰椎（骨轉(zhuǎn)移），靜息痛為主，夜間加重（23:00-3:00最明顯），與體位變化（翻身、咳嗽）相關(guān)，當(dāng)前用藥為口服氨酚雙氫可待因片（每6小時1片），但效果逐漸減弱。呼吸困難：觀察呼吸模式（輔助呼吸肌參與，鼻翼扇動），聽診雙肺可聞及散在濕啰音（癌性胸腔積液導(dǎo)致肺不張），結(jié)合血氣分析（pH7.45，PaO?62mmHg，PaCO?38mmHg），判斷為“腫瘤壓迫+胸腔積液+焦慮”三重因素導(dǎo)致。營養(yǎng)與代謝：體重3個月內(nèi)下降12%（從68kg到59kg），血清白蛋白32g/L，存在中重度營養(yǎng)不良；因疼痛不敢咳嗽，痰液黏稠（黃色，量約10ml/日），有墜積性肺炎風(fēng)險。心理社會評估老周是教師，一輩子要強，入院前曾對女兒說：“我現(xiàn)在活成個廢人，不如早點走?！盚AMA評分22分提示重度焦慮，根源在于“失控感”——無法控制疼痛、無法自主呼吸、無法完成“吃飯、翻身”這些最基本的事。小劉是獨女，剛結(jié)婚1年，既要上班又要照顧父親，自責(zé)“沒本事帶他去大醫(yī)院”，HADS-D（抑郁量表）評分18分，存在抑郁傾向。支持系統(tǒng)評估老周配偶已故，兒子在國外工作，主要照顧者為女兒小劉；家庭經(jīng)濟狀況中等（有醫(yī)保，女兒月收入8000元），但因前期治療已花費20余萬，小劉對“安寧療護是否自費”有顧慮；社會支持方面，老周原單位工會曾來探望，但缺乏持續(xù)照護資源。04護理診斷護理診斷01基于NANDA-I護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評估結(jié)果，我們團隊（醫(yī)生、護士、社工、心理師）共同確認(rèn)了以下核心問題：02急性疼痛（骨轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移）：與腫瘤侵犯神經(jīng)、骨膜有關(guān)，表現(xiàn)為NRS9分，呻吟、大汗、強迫體位。03氣體交換受損：與癌性胸腔積液導(dǎo)致肺有效通氣面積減少、焦慮加重呼吸做功有關(guān)，表現(xiàn)為SpO?90%、呼吸28次/分、輔助呼吸肌參與。04焦慮（重度）：與疾病進(jìn)展、癥狀失控、角色功能喪失有關(guān)，表現(xiàn)為HAMA22分、入睡困難、反復(fù)詢問“還能活多久”。05營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少、腫瘤消耗增加有關(guān)，表現(xiàn)為體重3月下降12%、白蛋白32g/L、日進(jìn)食量＜200ml。護理診斷照顧者角色緊張：與女兒小劉獨自承擔(dān)照護責(zé)任、缺乏照護知識、經(jīng)濟壓力有關(guān)，表現(xiàn)為HADS-D18分、睡眠差、反復(fù)詢問“我是不是做得不夠”。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：1周內(nèi)將疼痛NRS評分控制在3分以下（靜息時），呼吸困難mMRC降至2級（室內(nèi)活動可耐受），改善焦慮狀態(tài)（HAMA＜14分），提高小劉的照護能力和心理適應(yīng)度。疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛+個體化調(diào)整老周入院時口服弱阿片類藥物效果不佳，我們參照WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，聯(lián)合醫(yī)生調(diào)整方案：藥物干預(yù)：第1天起改用硫酸嗎啡緩釋片（15mgq12h），同時滴定即釋嗎啡（5mgprn）控制爆發(fā)痛；考慮到骨轉(zhuǎn)移疼痛的神經(jīng)病理性成分，加用加巴噴?。?00mgtid）；為減輕阿片類藥物副作用（便秘），預(yù)防性使用聚乙二醇4000散（10gqd）+番瀉葉茶（5gbid）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)小劉用溫毛巾（40℃）熱敷疼痛部位（避開骨轉(zhuǎn)移灶紅腫處），每日3次，每次15分鐘；我用經(jīng)皮電刺激（TENS）儀在腰椎轉(zhuǎn)移灶皮膚投射區(qū)（L3-L5）進(jìn)行低頻刺激（頻率2Hz，強度以患者耐受為限），每次20分鐘，每日2次——老周第一次做完就說：“后背像有只手在輕輕揉，沒那么扎了?！焙粑щy緩解：物理干預(yù)+心理支持雙管齊下針對“腫瘤壓迫+胸腔積液+焦慮”的三重因素，我們分步驟處理：胸腔積液管理：聯(lián)系超聲科行胸腔穿刺置管引流（首次引流出500ml淡血性液體），引流后患者立即說“胸口壓著的石頭輕了”，SpO?升至94%（未吸氧）；呼吸訓(xùn)練：教老周“縮唇-腹式呼吸”——用鼻深吸氣（鼓起肚子）4秒，縮唇（像吹蠟燭）緩慢呼氣6秒，每日3組，每組10次；我握著他的手放在腹部，跟著他的呼吸一起起伏，他一開始急得直喘，我就說：“周老師，咱們比個賽，看是您的呼氣長，還是我的數(shù)數(shù)慢？”環(huán)境調(diào)整：將病床搖高45（半坐臥位），床旁放置冷霧加濕器（濕度50%-60%），避免異味（如消毒液、香水）刺激；呼吸困難緩解：物理干預(yù)+心理支持雙管齊下焦慮干預(yù)：呼吸困難與焦慮會形成“惡性循環(huán)”，我們請心理師每天用10分鐘做“正念呼吸訓(xùn)練”——讓老周閉眼，專注感受“鼻尖的氣流進(jìn)出”，同時播放白噪音（海浪聲）。3天后他告訴我：“晚上聽著海浪聲，好像真的在海邊坐著，沒那么慌了?！睜I養(yǎng)支持：從“強制進(jìn)食”到“舒適攝入”老周因疼痛不敢吞咽，我們沒有強行鼻飼（他強烈抗拒），而是調(diào)整策略：食物選擇：與營養(yǎng)科制定“疼痛間隙進(jìn)食計劃”——在嗎啡起效后30分鐘（疼痛NRS≤4分）提供常溫流質(zhì)（芝麻糊、藕粉），避免過冷/過熱刺激；口腔護理：每日用生理鹽水+利多卡因（1:1）混合液漱口（5ml/次），減輕吞咽時的黏膜疼痛；心理鼓勵：小劉總說“爸，您再吃一口”，反而讓老周更抵觸。我教她換個說法：“爸，您嘗嘗這個芝麻糊，是您以前最愛喝的，甜絲絲的，像不像我小時候給您沖的？”有天早上，老周居然主動說：“小劉，再給我舀半勺?！闭疹櫿咧С郑簭摹盁o助”到“有能”小劉的焦慮直接影響老周的情緒，我們?yōu)樗贫恕罢兆o能力提升計劃”：知識培訓(xùn)：用30分鐘演示“嗎啡緩釋片的正確服用方法（整片吞服，不可嚼碎）”“如何觀察爆發(fā)痛（出汗、皺眉、呼吸加快）”“拍背排痰的手法（手掌呈杯狀，從下往上叩擊）”；情緒疏導(dǎo)：心理師每周與她單獨會談1次，我則利用晨間護理時間聽她傾訴——她哭著說“我連給爸擦身都怕弄疼他”，我握著她的手說：“你已經(jīng)做得很好了，你爸昨天還說‘我閨女手輕，比護士還溫柔’?！?；資源鏈接：聯(lián)系社區(qū)志愿者每周來2次，幫小劉買菜、取藥，減輕她的照護負(fù)擔(dān)。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理終末期患者的癥狀緩解不是“一勞永逸”，我們每天交班時都會強調(diào)：“警惕癥狀反彈，更要預(yù)防并發(fā)癥?！卑⑵愃幬锔弊饔美现苡脝岱鹊?天出現(xiàn)便秘（3天未排便），我們立即啟動干預(yù)：腹部順時針按摩（以臍為中心，50圈/次，每日3次），用開塞露10ml納肛（首次使用后排出少量干硬便），同時調(diào)整聚乙二醇劑量至15gqd——第5天排便通暢，老周說：“沒想到吃止痛藥還能這么麻煩，多虧你們盯著?！眽函忥L(fēng)險老周ECOG4分，完全臥床，Braden評分10分（高風(fēng)險）。我們每2小時協(xié)助翻身（左30-平-右30），骨隆突處（骶尾、髖部）墊軟枕，每日用溫水擦浴后涂抹賽膚潤（預(yù)防壓紅）。住院2周期間，皮膚始終完整。深靜脈血栓（DVT）因活動減少，D-二聚體升高（1.8μg/ml），我們指導(dǎo)小劉為老周做“踝泵運動”（勾腳-伸腳，每小時10次），同時穿醫(yī)用彈力襪（中壓級）。超聲復(fù)查未發(fā)現(xiàn)血栓。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)手冊”，而是“把知識變成家屬的本能”。我們分三個階段進(jìn)行：入院3天內(nèi)：建立信任，澄清誤區(qū)小劉最初認(rèn)為“用嗎啡會成癮”，我拿著《癌痛診療指南》對她說：“您看，終末期患者的鎮(zhèn)痛是‘按需用藥’，不是‘追求快感’，成癮率低于0.1%。您爸現(xiàn)在最需要的，是不疼的尊嚴(yán)。”她點頭說：“我懂了，以前是我太無知。”住院1周后：強化技能，傳遞希望當(dāng)老周疼痛緩解到NRS2分時，我們組織“家庭照護小課堂”：教小劉如何用NRS量表給父親評分（“爸，0分是不疼，10分是最疼，您現(xiàn)在像幾分？”），如何觀察呼吸困難加重的信號（“如果他的呼吸變快，或者嘴唇發(fā)紫，要馬上叫護士”）。小劉邊學(xué)邊記，本子上畫滿了重點。臨終前：面對離別，減少遺憾老周臨終前3天，意識逐漸模糊，但還能認(rèn)出女兒。我們建議小劉“多跟他說說話，哪怕他不回應(yīng)”。小劉握著父親的手哭著說：“爸，我結(jié)婚那天您說‘我閨女終于有家了’，現(xiàn)在我想跟您說，有您在，我才有家?！崩现艿难劢腔鲆坏螠I，嘴唇動了動，雖然沒出聲，但我們都知道，他聽見了。08總結(jié)總結(jié)老周在入院第21天平靜離世，臨終時NRS評分0分（疼痛完全控制），mMRC1級（靜息時無氣促），HAMA評分8分（輕度焦慮）。小劉在出院小結(jié)上寫：“謝謝你們，讓我爸最后一程有尊嚴(yán)；也謝謝你們，讓我學(xué)會如何告別。”01這個案例讓我更深刻理解安寧療護的核心：癥狀緩解不是“