一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)安寧療護(hù)核心技術(shù)癥狀緩解技巧應(yīng)用案例分析報(bào)告課件01前言前言作為從事安寧療護(hù)工作近十年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說過：“安寧療護(hù)不是加速死亡，而是讓生命的最后一程，走得更有尊嚴(yán)、更少痛苦?！痹谶@一過程中，癥狀緩解是最基礎(chǔ)卻最關(guān)鍵的核心技術(shù)——它既是患者最直接的需求，也是打開心理照護(hù)、靈性支持的“鑰匙”。去年冬天，我參與照護(hù)的肺癌晚期患者王阿姨（化名），用她的故事讓我對(duì)“癥狀緩解技巧”有了更深刻的理解。從最初因劇烈疼痛蜷縮在床，到最后能拉著女兒的手回憶童年，能平靜地說出“我不后悔”，這中間的每一步，都離不開多維度癥狀管理的精準(zhǔn)實(shí)施。今天，我想以這個(gè)真實(shí)案例為切入點(diǎn)，和大家分享安寧療護(hù)中癥狀緩解技巧的應(yīng)用與思考。02病例介紹病例介紹王阿姨，68歲，2022年10月確診肺腺癌Ⅳ期（胸膜轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移），因“反復(fù)胸痛2月，加重伴呼吸困難1周”于2023年3月收入我院安寧療護(hù)中心?；颊呒韧w健，退休前是小學(xué)語文老師，性格開朗，家庭支持系統(tǒng)良好（配偶健在，女兒在本地工作，每日陪伴）。入院時(shí)主訴：“胸口像壓著塊大石頭，咳嗽時(shí)后背疼得直冒冷汗，晚上根本睡不著?！碧弁丛u(píng)分（NRS）靜息時(shí)4分，咳嗽時(shí)8分；呼吸困難評(píng)分（mMRC）3級(jí)（平地行走100米即需停下喘氣）；近1月體重下降5kg（BMI18.2）；睡眠質(zhì)量PSQI評(píng)分16分（重度障礙）；焦慮自評(píng)量表（SAS）標(biāo)準(zhǔn)分65分（中度焦慮）。家屬訴求：“希望媽媽少受點(diǎn)罪，能多和我們說說話?！?3護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王阿姨的情況，我們啟動(dòng)了多維度、動(dòng)態(tài)化的護(hù)理評(píng)估——這是癥狀緩解的第一步，也是最容易被忽視的“細(xì)節(jié)工程”。生理評(píng)估疼痛評(píng)估：采用“PQRST”法細(xì)化疼痛特征：P（誘因）：咳嗽、變換體位時(shí)加重；Q（性質(zhì)）：胸骨后鈍痛+脊柱轉(zhuǎn)移性骨痛（針刺樣）；R（放射）：向左側(cè)肩背部放射；S（程度）：靜息4分，活動(dòng)/咳嗽8分；T（持續(xù)時(shí)間）：持續(xù)性，夜間加重。結(jié)合骨掃描結(jié)果（T7、T8椎體轉(zhuǎn)移），明確疼痛為“癌性疼痛（骨轉(zhuǎn)移相關(guān)）+胸膜受侵疼痛”。呼吸困難評(píng)估：除mMRC評(píng)分外，觀察呼吸頻率（28次/分）、輔助呼吸肌使用（鎖骨上窩凹陷）、血氧飽和度（未吸氧時(shí)89%），判斷為“腫瘤壓迫+胸腔積液+焦慮相關(guān)呼吸困難”。生理評(píng)估其他癥狀：食欲減退（每日進(jìn)食量約正常1/3）、便秘（3日未排便，腸鳴音減弱）、乏力（ECOG評(píng)分3分，需他人協(xié)助日?；顒?dòng)）。心理社會(huì)評(píng)估與王阿姨的第一次深入溝通中，她握著我的手說：“小陳，我不怕死，就是怕疼得沒尊嚴(yán)，怕拖累女兒?！边@句話暴露了核心心理矛盾：對(duì)身體失控的恐懼＞對(duì)死亡的恐懼。進(jìn)一步評(píng)估發(fā)現(xiàn)：焦慮源：疼痛控制不佳→睡眠差→體力下降→自我價(jià)值感喪失的惡性循環(huán)；社會(huì)支持：女兒雖陪伴，但因目睹母親痛苦而自責(zé)（“我是不是該早點(diǎn)帶她看中醫(yī)？”），配偶沉默少言（偷偷在走廊抹眼淚）；靈性需求：提及“最遺憾的是沒看到外孫上小學(xué)”（外孫5歲，9月入學(xué)）。評(píng)估小結(jié)王阿姨的癥狀呈現(xiàn)“生理-心理-社會(huì)”多維度交織狀態(tài)，核心矛盾是疼痛與呼吸困難未控制→睡眠障礙→焦慮→癥狀加重的惡性循環(huán)。癥狀緩解需從“止痛、改善呼吸、調(diào)整睡眠”三大切入點(diǎn)突破，同時(shí)關(guān)注心理支持與家庭照護(hù)者賦能。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA國際護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們明確了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1急性疼痛（骨轉(zhuǎn)移、胸膜受侵）：與腫瘤侵犯骨膜及胸膜有關(guān)；2氣體交換受損：與腫瘤壓迫、胸腔積液及焦慮導(dǎo)致呼吸肌疲勞有關(guān)；3睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、呼吸困難及焦慮有關(guān)；4焦慮：與癥狀控制不佳、疾病預(yù)后及擔(dān)心家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)；5營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與疼痛導(dǎo)致食欲減退、消化功能下降有關(guān)；6便秘：與活動(dòng)減少、阿片類藥物副作用及飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“藥物干預(yù)+非藥物干預(yù)+家庭參與”的綜合方案，核心是“精準(zhǔn)緩解癥狀，阻斷惡性循環(huán)”。（一）目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)將靜息痛NRS≤3分，活動(dòng)/咳嗽痛NRS≤6分措施：藥物調(diào)整：入院時(shí)患者口服緩釋羥考酮20mgq12h，但疼痛控制不佳（考慮骨轉(zhuǎn)移痛對(duì)阿片類藥物敏感性較低）。根據(jù)WHO三階梯止痛原則，聯(lián)合使用雙膦酸鹽（唑來膦酸4mgivq4w）抑制骨破壞，同時(shí)將羥考酮?jiǎng)┝康味ㄖ?0mgq12h（滴定期間密切監(jiān)測呼吸頻率、意識(shí)狀態(tài)）。針對(duì)爆發(fā)痛（咳嗽誘發(fā)），予即釋羥考酮5mg（原劑量的10%），并指導(dǎo)患者“感覺要咳嗽前提前含服”。非藥物輔助：護(hù)理目標(biāo)與措施體位干預(yù)：協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高30），背部墊軟枕支撐T7-T8椎體，減少體位變動(dòng)對(duì)轉(zhuǎn)移灶的刺激；01經(jīng)皮電刺激（TENS）：選擇疼痛區(qū)域皮膚，設(shè)置頻率80Hz、脈寬200μs，每日2次，每次30分鐘（患者反饋“像熱敷，能分散注意力”）；02放松訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），咳嗽前先做3次深慢呼吸，降低咳嗽強(qiáng)度。03（二）目標(biāo)2：3日內(nèi)呼吸困難評(píng)分（mMRC）降至2級(jí)，血氧飽和度≥92%（未吸氧04護(hù)理目標(biāo)與措施時(shí)）措施：病因處理：聯(lián)系腫瘤科會(huì)診，行胸腔穿刺引流（引出淡黃色胸水500ml），緩解肺組織壓迫；癥狀管理：低流量吸氧（1-2L/min），經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸入（避免高流量導(dǎo)致二氧化碳潴留）；霧化吸入（布地奈德1mg+特布他林5mg），每日2次，減輕氣道炎癥；環(huán)境調(diào)整：保持病房溫濕度（22-24℃，50-60%），避免異味刺激，床頭放置小風(fēng)扇（低速檔，氣流吹向面部，利用“涼感”減輕呼吸不適）；心理干預(yù)：呼吸困難常伴隨“瀕死感”，我們教會(huì)家屬用“同步呼吸法”（家屬手放在患者腹部，隨其呼吸節(jié)奏輕拍），王阿姨說：“女兒拍著我，好像她在幫我一起喘氣?！蹦繕?biāo)3：1周內(nèi)睡眠質(zhì)量PSQI評(píng)分≤10分（中度改善）措施：疼痛-呼吸聯(lián)動(dòng)管理：睡前1小時(shí)調(diào)整體位（側(cè)臥位，雙腿間夾軟枕），予即釋羥考酮5mg（控制夜間痛），同時(shí)霧化吸入緩解氣道痙攣；睡眠環(huán)境優(yōu)化：使用遮光窗簾（20:00后調(diào)暗燈光），播放白噪音（雨聲）掩蓋監(jiān)護(hù)儀聲音，避免21:00后飲水（減少夜尿）；認(rèn)知行為干預(yù)：白天限制臥床時(shí)間（每2小時(shí)坐起15分鐘），睡前30分鐘指導(dǎo)“漸進(jìn)式肌肉放松”（從腳趾到面部逐組肌肉收縮-放松），王阿姨反饋：“以前一躺床上就怕疼，現(xiàn)在跟著你教的，能慢慢放松下來?！蹦繕?biāo)4：2周內(nèi)焦慮SAS標(biāo)準(zhǔn)分≤50分（輕度焦慮）措施：情緒疏導(dǎo)：每日留15分鐘“無目的傾聽時(shí)間”，王阿姨聊起當(dāng)老師時(shí)帶學(xué)生春游的趣事，我們便順著說：“您教過的孩子，現(xiàn)在肯定也像您女兒一樣，記著您的好?！保患彝ブС郑航M織“家庭會(huì)議”，引導(dǎo)女兒表達(dá)：“媽，我不是覺得累，是看您疼我卻幫不上忙，急得慌。”王阿姨抹著眼淚說：“傻閨女，有你在，我就不慌?！?；靈性照護(hù)：了解到她的“外孫心愿”，我們幫她錄制了一段視頻：“小寶，外婆可能看不到你戴紅領(lǐng)巾了，但外婆的故事書都給你留著，里面夾著我寫的信……”視頻錄完，她長舒一口氣：“這下，我沒遺憾了。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理晚期患者癥狀緩解過程中，并發(fā)癥如同“影子”，稍不留意就會(huì)加重痛苦。針對(duì)王阿姨的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：阿片類藥物副作用——便秘王阿姨使用羥考酮后第3日未排便，腸鳴音減弱（2次/分）。我們采取“預(yù)防+干預(yù)”雙軌制：預(yù)防：入院即開始口服乳果糖15mlbid，指導(dǎo)家屬用蜂蜜水（溫水沖泡）替代白水；干預(yù)：第3日予開塞露10ml納肛，同時(shí)行腹部按摩（以臍為中心，順時(shí)針打圈，力度以不引起疼痛為準(zhǔn)），10分鐘后排出干硬糞塊。后續(xù)調(diào)整乳果糖至20mlbid，并增加膳食纖維（蒸蘋果泥、南瓜粥），最終維持1-2日/次軟便。長期臥床——壓瘡03皮膚護(hù)理：每日溫水擦浴2次，重點(diǎn)清潔出汗部位（背部、腋窩），涂抹賽膚潤保護(hù)劑；02體位管理：每2小時(shí)翻身1次（使用翻身卡記錄），骨突處（骶尾、腳踝）墊硅膠減壓貼；01王阿姨ECOG評(píng)分3分，活動(dòng)受限，Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分12分（中度風(fēng)險(xiǎn)）。護(hù)理措施包括：04營養(yǎng)支持：增加蛋白質(zhì)攝入（雞蛋羹、魚肉泥），血清白蛋白從32g/L升至35g/L（正常35-50g/L），降低組織受壓損傷風(fēng)險(xiǎn)。心理應(yīng)激——譫妄前驅(qū)王阿姨曾有1次夜間短暫“認(rèn)不出女兒”（呼之能應(yīng)，但誤認(rèn)女兒為學(xué)生），考慮與疼痛、睡眠不足導(dǎo)致腦缺氧有關(guān)。我們立即：加強(qiáng)夜間巡視（每小時(shí)觀察意識(shí)狀態(tài)）；調(diào)整止痛方案（避免夜間羥考酮?jiǎng)┝窟^大）；家屬教育：夜間留1位家屬陪伴，用溫和語氣呼喚姓名，避免強(qiáng)光刺激。24小時(shí)后癥狀消失。07健康教育健康教育安寧療護(hù)的健康教育不是“單向灌輸”，而是“共同學(xué)習(xí)”——患者和家屬需要掌握的，是“如何在有限的時(shí)間里，讓每一天都更有質(zhì)量”。對(duì)患者：癥狀自我管理技巧疼痛：教會(huì)使用NRS評(píng)分表，學(xué)會(huì)“疼痛日記”（記錄疼痛時(shí)間、程度、誘因、緩解方式）；呼吸：示范“縮唇呼吸”（用鼻深吸氣，pursedlips緩慢呼氣，延長呼氣時(shí)間），在活動(dòng)前預(yù)演；情緒：教“情緒溫度計(jì)”（1分=平靜，10分=極度焦慮），當(dāng)≥6分時(shí)，立即用“478呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒）調(diào)節(jié)。對(duì)家屬：照護(hù)者賦能3241癥狀觀察：如何數(shù)呼吸頻率（看胸廓起伏，默數(shù)1分鐘）、判斷疼痛加重（是否皺眉、握拳）；王阿姨的女兒后來告訴我：“以前看她疼，我只會(huì)哭，現(xiàn)在我知道怎么調(diào)整她的枕頭，怎么幫她拍背，她舒服了，我也沒那么慌了?！闭兆o(hù)技巧：正確翻身方法（“三人軸線翻身法”，避免拖拽）、拍背排痰（手掌呈杯狀，從下往上輕叩）；自我關(guān)懷：鼓勵(lì)家屬輪流陪伴，每天留30分鐘“自己的時(shí)間”（散步、聽音樂），我們說：“你們照顧好自己，才能更好地照顧她?！?8總結(jié)總結(jié)目標(biāo)要“全人”：緩解疼痛不是終點(diǎn)，讓患者能和家人好好說話、完成未竟的心愿，才是真正的“癥狀緩解”。05技術(shù)要“精準(zhǔn)”：從疼痛的PQRST評(píng)估到藥物滴定，每一個(gè)細(xì)節(jié)都需要專業(yè)支撐；03王阿姨在安寧療護(hù)中心度過了42天，最終在睡眠中平靜離世。臨終前一天，她拉著我們的