胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診療新指南胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreaticneuroendocrineneoplasms,pNENs）是一組起源于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤，近年來隨著診斷技術(shù)進(jìn)步和臨床研究深入，其診療理念持續(xù)更新。2023年以來，國內(nèi)外權(quán)威指南（如NCCN、ENETS及中國臨床腫瘤學(xué)會指南）基于最新循證證據(jù)完成迭代，為臨床提供了更精準(zhǔn)的診療框架。本文結(jié)合指南核心更新要點(diǎn)，從診斷、治療到隨訪管理進(jìn)行系統(tǒng)解讀，助力臨床實(shí)踐的規(guī)范化與個體化。一、診斷體系的精細(xì)化升級（一）影像學(xué)：從“結(jié)構(gòu)成像”到“功能-結(jié)構(gòu)融合”新指南強(qiáng)調(diào)多模態(tài)影像學(xué)的協(xié)同應(yīng)用：增強(qiáng)CT/MRI仍是評估腫瘤解剖學(xué)特征（如位置、大小、血管侵犯）的基礎(chǔ)，而生長抑素受體顯像（SSTR-PET/CT，如??Ga-DOTATATE）在功能層面的價(jià)值被進(jìn)一步凸顯。對于G2/G3級pNENs，SSTR-PET/CT可更精準(zhǔn)識別腫瘤負(fù)荷（包括微小轉(zhuǎn)移灶），其敏感度顯著優(yōu)于傳統(tǒng)CT/MRI，且能預(yù)測肽受體放射性核素治療（PRRT）的療效。此外，對于無功能性或低分化腫瘤，1?F-FDGPET/CT可輔助評估腫瘤增殖活性，尤其在G3NET或神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）中，F(xiàn)DG攝取程度與預(yù)后相關(guān)。（二）病理診斷：分級與分型的雙維度更新2022版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類對pNENs的病理診斷進(jìn)行了重要修訂：分級標(biāo)準(zhǔn)：基于核分裂象（/10高倍視野）和Ki-67指數(shù)，將神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）分為G1（<2，≤2%）、G2（2-20，3-20%）、G3（>20，>20%）；神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）則以“小細(xì)胞型”“大細(xì)胞型”定義，核分裂象通常>20/10HPF且Ki-67>50%。分子分型：新增“混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（MiNEN）”亞型，要求神經(jīng)內(nèi)分泌成分和非神經(jīng)內(nèi)分泌成分均≥30%，需分別分級并指導(dǎo)治療。免疫組化方面，突觸素（Syn）、嗜鉻粒蛋白A（CgA）、CD56仍是核心標(biāo)志物，而DAXX/ATRX蛋白缺失的檢測可輔助判斷預(yù)后（缺失者更易出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差）。（三）分子診斷：從“預(yù)后判斷”到“治療指導(dǎo)”指南推薦在以下場景開展分子檢測：1.遺傳咨詢：pNENs患者（尤其是年輕發(fā)病、多發(fā)腫瘤者）需篩查MEN-1、VHL、NF1等遺傳性綜合征相關(guān)基因；2.治療選擇：檢測MSI-H（微衛(wèi)星不穩(wěn)定）、dMMR（錯配修復(fù)缺陷）、TMB（腫瘤突變負(fù)荷）以篩選免疫治療潛在獲益人群；檢測NTRK融合、mTOR通路突變（如TSC1/2）指導(dǎo)靶向治療；3.預(yù)后分層：如ATG5突變與更差的無復(fù)發(fā)生存相關(guān)，可輔助術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評估。二、治療策略的循證拓展（一）手術(shù)治療：適應(yīng)癥與技術(shù)的雙重突破1.根治性切除：對于局限性pNENs（T1-2N0M0），腹腔鏡/機(jī)器人手術(shù)的腫瘤學(xué)療效已獲證實(shí)，指南推薦在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心開展。需注意：胰頭腫瘤需謹(jǐn)慎評估“器官功能保留”（如保留十二指腸的胰頭切除），以平衡腫瘤根治與生活質(zhì)量。2.交界性可切除/局部進(jìn)展期：新指南引入“新輔助治療”概念，對于腫瘤侵犯腸系膜上靜脈/門靜脈但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可采用生長抑素類似物（SSA）聯(lián)合依維莫司或PRRT進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療，待腫瘤降期后再行手術(shù)。3.姑息性手術(shù)：對于無法根治切除但存在癥狀（如梗阻、出血、激素相關(guān)綜合征）的患者，減瘤手術(shù)（切除>90%腫瘤負(fù)荷）可顯著改善癥狀并延長生存，需結(jié)合患者體力狀態(tài)個體化決策。（二）藥物治療：從“單藥”到“聯(lián)合”的格局演變1.生長抑素類似物（SSA）：仍是無功能性G1/G2NET的一線選擇，長效制劑（如蘭瑞肽、奧曲肽微球）可有效控制腫瘤生長并緩解激素相關(guān)癥狀（如潮紅、腹瀉）。指南強(qiáng)調(diào)，即使腫瘤無生長抑素受體表達(dá)，SSA仍可通過“抗分泌”作用改善癥狀。2.靶向治療：依維莫司（mTOR抑制劑）：用于不可切除的G1/G2NET，可延長無進(jìn)展生存期（PFS）；舒尼替尼（抗血管生成TKI）：適用于胰腺來源的高分化NET，尤其對肝轉(zhuǎn)移灶控制有效；新型TKI：如索凡替尼、瑞戈非尼在臨床研究中顯示出潛力，有望進(jìn)入指南推薦。3.PRRT（肽受體放射性核素治療）：指南突破性擴(kuò)展了PRRT的適應(yīng)癥：除傳統(tǒng)G1/G2NET外，Ki-67≤55%的G3NET（需SSTR陽性）也可考慮1??Lu-DOTATATE治療。PRRT通過“靶向+內(nèi)照射”雙重作用殺傷腫瘤，對多線治療失敗的患者仍有活性。4.免疫治療：在MSI-H/dMMR、TMB-H的pNEC中，PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗）單藥或聯(lián)合CTLA-4抑制劑可帶來持久緩解；對于微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）的NEC，免疫聯(lián)合抗血管生成治療（如阿替利珠單抗+貝伐珠單抗）的探索正在進(jìn)行。（三）局部治療：填補(bǔ)“系統(tǒng)治療空白”對于肝轉(zhuǎn)移灶（pNENs最常見轉(zhuǎn)移部位），射頻消融（RFA）、微波消融可用于≤3個、直徑<3cm的病灶；肝動脈栓塞（TAE/TACE）聯(lián)合SSA或PRRT，可有效控制肝轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀（如疼痛、黃疸），尤其適用于無法耐受手術(shù)或系統(tǒng)治療的患者。三、隨訪管理：分層與全程的精準(zhǔn)化（一）分層隨訪策略低危人群（G1、T1N0M0、根治切除后）：每12個月復(fù)查增強(qiáng)CT/MRI+腫瘤標(biāo)志物（CgA、NSE）；中高危人群（G2、G3NET、R1切除或有轉(zhuǎn)移史）：每6個月復(fù)查影像學(xué)，每3個月監(jiān)測標(biāo)志物；NEC患者：由于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，前2年每3個月復(fù)查CT/MRI，之后每6個月。需注意：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）會升高CgA水平，檢測前需停藥2周以避免假陽性。（二）并發(fā)癥與生活質(zhì)量管理pNENs患者常伴隨糖尿病、消化功能障礙（如胰酶分泌不足），需聯(lián)合內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科進(jìn)行多學(xué)科管理：糖尿病：優(yōu)先選擇胰島素治療，避免使用可能影響腫瘤生長的降糖藥（如GLP-1受體激動劑）；消化功能：補(bǔ)充胰酶制劑（如胰酶腸溶膠囊），結(jié)合低脂飲食改善吸收。四、臨床實(shí)踐啟示：從“指南”到“個體化”的跨越新指南的核心價(jià)值在于“精準(zhǔn)分層、多學(xué)科協(xié)作（MDT）”：診斷階段：通過“影像+病理+分子”三維度評估，明確腫瘤“分級-分型-分子特征”，避免過度治療或治療不足；治療階段：手術(shù)、藥物、局部治療的序貫或聯(lián)合需基于腫瘤生物學(xué)行為（如SSTR表達(dá)、增殖活性）和患者意愿；全程管理：重視癥狀控制（如激素綜合征、疼痛）與心理支持，