作者:汪建平單位:中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院第三十七章

結(jié)、直腸與肛管疾病第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)結(jié)、直腸及肛管檢查方法第三節(jié)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)第四節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療第五節(jié)腸息肉及腸息肉病第六節(jié)結(jié)腸癌第七節(jié)直腸癌第八節(jié)直腸肛管先天性疾病第九節(jié)肛裂第十節(jié)直腸肛管周?chē)撃[第十一節(jié)肛瘺第十二節(jié)痔第十三節(jié)直腸脫垂第十四節(jié)便秘的外科治療解剖生理概要第一節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握1.結(jié)腸的辨認(rèn)方法2.齒狀線(xiàn)上下結(jié)構(gòu)的不同3.直腸的毗鄰關(guān)系結(jié)直腸血管及淋巴回流直腸肛管環(huán)的組成外科學(xué)（第9版）一、結(jié)、直腸與肛管解剖成人結(jié)腸全長(zhǎng)平均約150cm（120～200cm）。包括升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，下接直腸，結(jié)腸有三個(gè)解剖標(biāo)志：即結(jié)腸袋、腸脂垂和結(jié)腸帶（一）結(jié)腸結(jié)腸解剖標(biāo)志升結(jié)腸腹膜間位器官后有右腎下級(jí)，內(nèi)側(cè)有腰大肌和十二指腸降部橫結(jié)腸腹膜內(nèi)位器官橫結(jié)腸及其系膜將腹腔分為結(jié)腸上和結(jié)腸下降結(jié)腸腹膜間位器官乙狀結(jié)腸腹膜內(nèi)位器官易扭轉(zhuǎn)長(zhǎng)約40cm分為固定段和活動(dòng)段闌尾腹膜內(nèi)位器官盲腸腹膜內(nèi)位器官易扭轉(zhuǎn)回盲瓣，調(diào)節(jié)食糜進(jìn)入盲腸速度，防止返流外科學(xué)（第9版）（一）結(jié)腸一、結(jié)、直腸與肛管解剖外科學(xué)（第9版）（一）結(jié)腸一、結(jié)、直腸與肛管解剖結(jié)腸組織學(xué)結(jié)構(gòu)外科學(xué)（第9版）（二）直腸一、結(jié)、直腸與肛管解剖長(zhǎng)約12～15cm以腹膜反折為界分為上段直腸和下段直腸外科臨床工作中亦有將直腸分為上、中、下段（齒狀線(xiàn)上15cm、10cm、5cm）解剖標(biāo)志：直腸瓣、肛柱、肛瓣、肛竇、肛乳頭、齒狀線(xiàn)直腸解剖結(jié)構(gòu)外科學(xué)（第9版）（二）直腸一、結(jié)、直腸與肛管解剖側(cè)面觀(guān)直腸的位置前有膀胱、前列腺或子宮和陰道

后有骶骨

兩側(cè)有支配性功能和排尿的神經(jīng)及重要血管比鄰關(guān)系直腸的位置外科學(xué)（第9版）（二）直腸一、結(jié)、直腸與肛管解剖直腸系膜是指在中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸的、行成半圈1.5～2.0cm厚的結(jié)締組織，內(nèi)含動(dòng)脈、靜脈、淋巴組織及大量脂肪組織，上自第3骶椎前方，下達(dá)盆膈直腸系膜外科學(xué)（第9版）（二）直腸一、結(jié)、直腸與肛管解剖全直腸系膜切除術(shù)（TotalMesorectalExcision，TME）

為當(dāng)前直腸癌根治術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)外科學(xué)（第9版）（二）直腸一、結(jié)、直腸與肛管解剖直腸切除外科學(xué)（第9版）（二）直腸一、結(jié)、直腸與肛管解剖肛墊位于直腸末端，在齒狀線(xiàn)上1.5cm寬的環(huán)形海綿狀組織帶，是誘發(fā)排便的感覺(jué)中心?，F(xiàn)在認(rèn)為，肛墊松弛下移是痔形成的基礎(chǔ)外科學(xué)（第9版）（三）肛管一、結(jié)、直腸與肛管解剖外科學(xué)肛管解剖學(xué)肛管解剖學(xué)肛管1.5～2cm外科學(xué)肛管3～4cm肛管外科學(xué)（第9版）（三）肛管一、結(jié)、直腸與肛管解剖齒狀線(xiàn)是直腸與肛管的交界線(xiàn)齒狀線(xiàn)上、下的血管、神經(jīng)及淋巴來(lái)源都不同，是重要的解剖學(xué)標(biāo)志齒狀線(xiàn)外科學(xué)（第9版）（三）肛管一、結(jié)、直腸與肛管解剖齒狀線(xiàn)的臨床意義

齒線(xiàn)以上

黏膜

直腸上動(dòng)脈

直腸上靜脈叢

內(nèi)痔

淋巴引流向上

至腹主動(dòng)脈周?chē)蝼膬?nèi)淋巴結(jié)植物神經(jīng)支配

齒線(xiàn)以下

皮膚

直腸下動(dòng)脈

直腸下靜脈叢

外痔

淋巴引流向下

至腹股溝及

髂外淋巴結(jié)陰部?jī)?nèi)神經(jīng)支配外科學(xué)（第9版）（四）直腸肛管肌一、結(jié)、直腸與肛管解剖隨意?。焊亻T(mén)外括約肌

肛提肌不隨意?。焊亻T(mén)內(nèi)括約肌中間肌層：聯(lián)合縱肌肛管直腸環(huán)：有重要括約功能

切斷可致肛門(mén)失禁肛直腸環(huán)肛管外括約肌深部肛管內(nèi)括約肌恥骨直腸肌直腸縱肌肛管外括約肌肌環(huán)上環(huán)-外括約肌深部，向上中環(huán)-外括約肌淺部，向后下環(huán)-外括約肌皮下部，向前外科學(xué)（第9版）（五）直腸肛管周?chē)g隙一、結(jié)、直腸與肛管解剖肛提肌上骨盆直腸間隙直腸后間隙肛提肌下坐骨肛管間隙（亦稱(chēng)坐骨直腸間隙）肛門(mén)周?chē)g隙肛管直腸周?chē)g隙（盆腔冠狀面）外科學(xué)（第9版）（六）結(jié)腸的血管、淋巴管和神經(jīng)一、結(jié)、直腸與肛管解剖結(jié)腸的動(dòng)脈外科學(xué)（第九版）（六）結(jié)腸的血管、淋巴管和神經(jīng)一、結(jié)、直腸與肛管解剖結(jié)腸的靜脈外科學(xué)（第9版）（六）結(jié)腸的血管、淋巴管和神經(jīng)一、結(jié)、直腸與肛管解剖結(jié)腸的淋巴外科學(xué)（第9版）（七）直腸的血管、淋巴管和神經(jīng)一、結(jié)、直腸與肛管解剖直腸的動(dòng)脈外科學(xué)（第9版）（七）直腸的血管、淋巴管和神經(jīng)一、結(jié)、直腸與肛管解剖直腸上靜脈叢

經(jīng)門(mén)靜脈回流，位于齒狀線(xiàn)上直腸下靜脈叢

經(jīng)髂靜脈回流，位于齒狀線(xiàn)下直腸的靜脈外科學(xué)（第9版）（七）直腸的血管、淋巴管和神經(jīng)一、結(jié)、直腸與肛管解剖上組下組向上腸系膜下動(dòng)脈旁淋巴結(jié)兩側(cè)直腸下動(dòng)脈旁淋巴結(jié)→盆腔側(cè)壁的髂內(nèi)淋巴結(jié)向下髂內(nèi)淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)→髂外淋巴結(jié)→髂內(nèi)淋巴結(jié)以齒線(xiàn)為界，分為上下兩組齒線(xiàn)肛管直腸淋巴引流外科學(xué)（第9版）二、結(jié)、直腸肛管的生理功能右半結(jié)腸吸收為主，水分、無(wú)機(jī)鹽、氣體、少量糖

糞便呈液體、半液體左半結(jié)腸儲(chǔ)存為主糞便呈半固體、固體狀肛管直腸控制排便;直腸下端（肛管以上3cm以?xún)?nèi)直腸）是排便反射的重要部位結(jié)直腸粘膜、肛腺分泌黏液結(jié)、直腸及肛管檢查方法第二節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握直腸指檢步驟及注意事項(xiàng)常見(jiàn)檢查體位常見(jiàn)輔助檢查方法外科學(xué)（第9版）一、常見(jiàn)檢查體位左側(cè)臥位臨床最常用肛門(mén)檢查的時(shí)鐘定位法外科學(xué)（第9版）二、肛門(mén)視診觀(guān)察肛門(mén)處有無(wú)紅腫、血、膿、糞便、黏液、瘺口、外痔、疣狀物、潰瘍、腫塊及脫垂等肛門(mén)視診外科學(xué)（第9版）二、肛門(mén)視診混合痔肛裂直腸脫垂外科學(xué)（第9版）三、直腸指檢是簡(jiǎn)單而重要的臨床檢查方法，對(duì)及早發(fā)現(xiàn)肛管、直腸癌意義重大。距統(tǒng)計(jì)約70%的直腸癌可以在直腸指診時(shí)被發(fā)現(xiàn)，而85%的直腸癌延誤診斷病例是由于未作直腸指診

直腸指檢外科學(xué)（第9版）三、直腸指檢①右手戴手套涂以潤(rùn)滑液，首先進(jìn)行肛門(mén)周?chē)冈\，肛管有無(wú)腫塊、壓痛，皮膚有無(wú)疣狀物等②測(cè)試肛管括約肌的松緊度，在肛管后方可觸到肛管直腸環(huán)③檢查肛管直腸壁有無(wú)觸痛、波動(dòng)感、腫塊及狹窄，觸及腫塊時(shí)要確定大小、形狀、位置、硬度及能否推動(dòng)外科學(xué)（第9版）三、直腸指檢④直腸前壁距肛緣4~5cm，男性可捫及直腸壁外的前列腺，女性可捫及子宮頸，不要誤診為病理性腫塊⑤根據(jù)檢查的具體要求，必要時(shí)作雙合診檢查⑥抽出手指后，觀(guān)察指套有無(wú)血跡或黏液⑦若有血跡而未觸及病變，應(yīng)行乙狀結(jié)腸鏡檢查外科學(xué)（第9版）四、內(nèi)鏡檢查1.肛門(mén)鏡檢查常用肛門(mén)鏡外科學(xué)（第9版）四、內(nèi)鏡檢查2.乙狀結(jié)腸鏡檢查

3.纖維結(jié)腸鏡檢查內(nèi)鏡下息肉切除外科學(xué)（第9版）五、影像學(xué)檢查X線(xiàn)檢查MRICT直腸腔內(nèi)超聲外科學(xué)（第9版）六、結(jié)直腸肛管功能檢查直腸肛管壓力測(cè)定直腸感覺(jué)試驗(yàn)?zāi)M排便試驗(yàn)盆底肌電圖排糞造影結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)第三節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)典型影像征象乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生機(jī)制及流行病特征外科學(xué)（第9版）乙狀結(jié)腸是結(jié)腸扭轉(zhuǎn)最常見(jiàn)的發(fā)生部位，約占65%～80%，多見(jiàn)于男性老年人，常有便秘習(xí)慣，或既往有多次腹痛發(fā)作經(jīng)排便、排氣后緩解的病史。典型鋇灌腸X線(xiàn)表現(xiàn)為尖端“鳥(niǎo)嘴”形乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)結(jié)腸包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，結(jié)腸有三個(gè)解剖標(biāo)志：即結(jié)腸袋、腸脂垂和結(jié)腸帶齒狀線(xiàn)為直腸與肛管分界線(xiàn)，上下胚胎來(lái)源不同，血管、神經(jīng)及淋巴來(lái)源不同直腸前有膀胱、前列腺或子宮和陰道，后有骶骨，兩側(cè)有支配性功能和排尿的神經(jīng)及重要血管肛管直腸環(huán)，有重要括約功能，切斷可致肛門(mén)失禁根據(jù)檢查目的選擇不同的體位直腸指診是簡(jiǎn)單而重要的臨床檢查方法，對(duì)及早發(fā)現(xiàn)肛管、直腸癌意義重大直腸指診應(yīng)描述正常與非正常結(jié)構(gòu)內(nèi)鏡檢查是診斷結(jié)直腸疾病的常用方法其它檢查方法還包括X線(xiàn)、CT、MR、腔內(nèi)超聲及功能檢查乙狀結(jié)腸是結(jié)腸扭轉(zhuǎn)最常見(jiàn)的發(fā)生部位，多見(jiàn)于男性老年人典型鋇灌腸X線(xiàn)表現(xiàn)為尖端“鳥(niǎo)嘴”形作者：

汪建平單位：

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院第三十七章

結(jié)直腸與肛管疾病潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療第四節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療適應(yīng)癥潰瘍性結(jié)腸炎的常見(jiàn)手術(shù)方式潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）一、概述潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis，UC）是發(fā)生在結(jié)、直腸黏膜層的一種彌漫性的炎癥性病變與克羅恩病統(tǒng)稱(chēng)為炎性腸?。╥nflammatoryboweldisease，IBD）直腸和乙狀結(jié)腸最常見(jiàn)病變局限于黏膜層及黏膜下層，主要表現(xiàn)為血性腹瀉、膿血便等外科學(xué)（第9版）二、外科適應(yīng)癥潰瘍性結(jié)腸炎的外科指征：中毒性巨結(jié)腸、穿孔、出血、難以忍受的結(jié)腸外癥狀（壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、肝功能損害、眼并發(fā)癥和關(guān)節(jié)炎）及癌變

另外，因結(jié)、直腸切除是治愈性的治療，當(dāng)病人出現(xiàn)頑固性的癥狀而內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)也可考慮手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）三、手術(shù)方式1.全結(jié)、直腸切除及回腸造口術(shù)早在20世紀(jì)30年代便已采用

徹底切除了病變可能復(fù)發(fā)的部位

解除了癌變的危險(xiǎn)

治療潰瘍性結(jié)腸炎手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)

外科學(xué)（第9版）三、手術(shù)方式2.結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)在20世紀(jì)60年代采用保留直腸、肛管功能，避免回腸造口沒(méi)有徹底切除疾病復(fù)發(fā)的部位存在復(fù)發(fā)和癌變的危險(xiǎn)外科學(xué)（第9版）三、手術(shù)方式3.結(jié)直腸切除、回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)1947年，Ravitch和Sabiston推薦了經(jīng)腹結(jié)腸切除、直腸上中段切除、直腸下段黏膜剝除，回腸經(jīng)直腸肌鞘拖出與肛管吻合術(shù)切除了所有患病的黏膜，保留了膀胱和生殖器的副交感神經(jīng)，避免永久性回腸造口，保留肛管括約肌腸息肉及腸息肉病第五節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握腸息肉及腸息肉病的定義息肉病理類(lèi)型常見(jiàn)的腸息肉病外科學(xué)（第9版）一、概述腸息肉（intestinalpolyps）及腸息肉?。╥ntestinalpolyposis）是一類(lèi)從黏膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變的臨床診斷。息肉數(shù)目大于100枚則稱(chēng)為腸息肉病

分類(lèi)：——腺瘤性息肉：包括管狀、絨毛狀及管狀絨毛狀腺瘤——炎性息肉：黏膜炎性增生或血吸蟲(chóng)卵性及良性淋巴樣息肉——錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉：幼年性息肉及色素沉著息肉綜合征（Peutz-Jegherssyndrome）——其他：化生性息肉及黏膜肥大贅生物外科學(xué)（第9版）二、腸息肉腸息肉可發(fā)生在腸道的任何部位。單個(gè)或多發(fā)，大小可自直徑數(shù)毫米到數(shù)厘米，多數(shù)無(wú)臨床癥狀治療：內(nèi)鏡下切除或手術(shù)腸息肉外科學(xué)（第9版）三、腸息肉病在腸道廣泛出現(xiàn)數(shù)目多于100顆的息肉，并具有其特殊臨床表現(xiàn)，稱(chēng)為息肉病。常見(jiàn)的有：1.色素沉著息肉綜合征（Peutz-Jeghers

syndrome）：青少年多見(jiàn)，常有家族史，可癌變，多發(fā)性息肉可出現(xiàn)在全消化道，以小腸最多見(jiàn)，占64%。在口唇及其周?chē)谇火つぁ⑹终?、足趾或手指上有色素沉著，呈黑斑，也可為棕黃色斑2.家族性腸息肉?。╢amilialintestinalpolyposis）

又稱(chēng)家族性腺瘤性息肉?。╢amilialadenomatouspolyposis,FAP），與遺傳因素有關(guān)，由5號(hào)染色體長(zhǎng)臂上的APC基因突變致病。其特點(diǎn)為嬰幼兒并無(wú)息肉，常開(kāi)始出現(xiàn)于青年時(shí)期，癌變的傾向性很大。極少累及小腸外科學(xué)（第9版）三、腸息肉病3.腸息肉病合并多發(fā)性骨髓瘤和多發(fā)性軟組織瘤（Gardnersyndrome）也和遺傳因素有關(guān)，多在30～40歲出現(xiàn)，癌變傾向明顯。治療原則與家族性息肉病相同外科學(xué)（第9版）四、直腸息肉臨床表現(xiàn)小息肉很少引起癥狀，息肉增大后最常見(jiàn)的癥狀為便血，多發(fā)生在排便后，為鮮紅色血液，不與糞便相混診斷直腸指檢和直腸、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查

外科學(xué)（第9版）四、直腸息肉治療1.電灼切除：內(nèi)鏡下帶蒂息肉2.經(jīng)肛門(mén)切除3.經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡下顯微切除手術(shù)4.開(kāi)腹手術(shù)：適用于內(nèi)鏡下難以徹底切除、位置較高的癌變息肉，或直徑大于2cm的廣基息肉5.其他：炎性息肉以治療原發(fā)腸病為主；增生性息肉，癥狀不明顯，不需特殊治療

潰瘍性結(jié)腸炎是發(fā)生在是發(fā)生在結(jié)、直腸黏膜層的一種彌漫性的炎癥性病變潰瘍性結(jié)腸炎的外科指征：中毒性巨結(jié)腸、穿孔、出血、難以忍受的結(jié)腸外癥狀（壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、肝功能損害、眼并發(fā)癥和關(guān)節(jié)炎）、癌變及長(zhǎng)期內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)常見(jiàn)手術(shù)方式有結(jié)直腸切除+回腸造口、結(jié)腸切除+回直腸吻合、結(jié)直腸切除+回腸儲(chǔ)袋肛管吻合腸息肉（polyps）及腸息肉?。╬olyposis）是一類(lèi)從黏膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變的臨床診斷。息肉數(shù)目大于100枚則稱(chēng)為腸息肉病腸息肉首選內(nèi)鏡下切除或手術(shù)治療常見(jiàn)的腸息肉病有P-J綜合征、FAP及Gardner綜合征作者：

汪建平單位：

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院第三十七章

結(jié)直腸與肛管疾病結(jié)腸癌第六節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療結(jié)腸癌的早期篩查結(jié)腸癌的病因與病理1.結(jié)腸癌是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤2.我國(guó)以41～65歲發(fā)病率高。近20年來(lái)尤其在大城市，發(fā)病率明顯上升外科學(xué)（第9版）一、概述3.是所有惡性腫瘤中治療效果最好的疾病之一1.飲食因素：高脂肪、高蛋白、低纖維飲食（一）外在因素2.環(huán)境因素：腸道細(xì)菌：厭氧菌↑導(dǎo)致腸道脫氧膽酸↑外科學(xué)（第9版）二、病因3.化學(xué)致癌物質(zhì)：亞硝酸鹽、吸煙1.癌前病變：腺瘤、血吸蟲(chóng)、慢性潰瘍性結(jié)腸炎（二）內(nèi)在因素2.家族遺傳：家族性腺瘤性息肉病、林奇綜合征（Lynchsyndrome）3.基因突變：APC、TP53、KRAS、BRAF外科學(xué)（第9版）三、結(jié)直腸癌變過(guò)程模式腺瘤-腺癌演進(jìn)序列示意圖正常→增生→早期→中期→晚期→癌→浸潤(rùn)上皮微腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤轉(zhuǎn)移APC?-cateninK-rasDCCP53nm23APC甲基化異常DCCMMR乙結(jié)腸＞盲腸＞升結(jié)腸＞肝曲＞降結(jié)腸＞橫結(jié)腸＞脾曲結(jié)腸癌好發(fā)部位外科學(xué)（第9版）四、病變部位1.隆起型腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)，表面質(zhì)脆，易壞死，出血，繼發(fā)感染；右半結(jié)腸多見(jiàn)2.浸潤(rùn)型腫瘤沿腸壁浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，造成腸腔狹窄；左半結(jié)腸常見(jiàn)外科學(xué)（第9版）五、病理分型3.潰瘍型潰瘍呈碟形，邊緣隆起，病變向腸壁深層浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；多見(jiàn)于直腸（一）大體分型外科學(xué)（第9版）腫塊型浸潤(rùn)型潰瘍型五、病理分型（一）大體分型外科學(xué)（第9版）五、病理分型管狀腺癌乳頭狀腺癌黏液腺癌未分化癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌（二）組織學(xué)分型腺瘤癌變高分化腺癌中分化腺癌低分化腺癌黏液腺癌印戒細(xì)胞癌I級(jí)2/3以上癌細(xì)胞分化良好，高分化低惡性II級(jí)1/2～2/3癌細(xì)胞分化良好，中等分化，一般惡性外科學(xué)（第9版）五、病理分型III級(jí)癌細(xì)胞分化良好者不足1/4，低分化，高惡性（二）組織學(xué)分型：Broders分級(jí)IV級(jí)未分化癌，高惡性外科學(xué)（第9版）六、結(jié)直腸癌TNM分期（AJCC第七版）T分期原發(fā)腫瘤N分期區(qū)域淋巴結(jié)M分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T0

無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)N0

無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0

無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Tis

原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層N1a

有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1a

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝，肺，卵巢，

非區(qū)域淋巴結(jié)）

T1

腫瘤侵犯黏膜下層N1b

有2~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移T2

腫瘤侵犯固有肌層N1c

漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周?chē)M織內(nèi)有腫瘤種植（tumordeposit），無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T3

腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，

或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織N2a4~6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T4a

腫瘤穿透腹膜臟層N2b7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T4b

腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)外科學(xué)（第9版）六、結(jié)直腸癌TNM分期（AJCC第七版）IV：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移III：區(qū)域淋巴結(jié)/癌結(jié)節(jié)0：黏膜肌層以?xún)?nèi)II：突破固有肌層I：固有肌層以?xún)?nèi)（1）結(jié)腸腫瘤生長(zhǎng)較慢，早期癥狀缺乏特異性；后期癥狀視其病變的部位、類(lèi)型及其范圍，以及有無(wú)并發(fā)癥而異（2）排便習(xí)慣及糞便性狀改變（黏液血便）（3）腹痛（4）腹部包塊（5）全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱等外科學(xué)（第9版）七、臨床表現(xiàn)1.腫瘤特點(diǎn)（1）腸腔大、壁?。?）內(nèi)容物多呈液狀（3）腫瘤易壞死、糜爛、出血及感染（一）右半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)2.常見(jiàn)癥狀（1）右腹痛（2）右腹部腫塊（3）貧血、乏力、疲勞、（4）食欲減退、消瘦、發(fā)熱（5）排便習(xí)慣改變外科學(xué)（第9版）七、臨床表現(xiàn)結(jié)腸癌標(biāo)本1.腫瘤特點(diǎn)（1）腸腔細(xì)（2）內(nèi)容物多呈固體（3）腫瘤浸潤(rùn)型多見(jiàn)，易引起腸腔狹窄梗阻，癥狀出現(xiàn)較早（二）左半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)2.常見(jiàn)癥狀（1）排便習(xí)慣改變：腹瀉、便秘（2）便血（3）腸梗阻癥狀外科學(xué)（第9版）七、臨床表現(xiàn)結(jié)腸癌標(biāo)本1.腸梗阻：某些病例的首發(fā)表現(xiàn)（三）結(jié)腸癌并發(fā)癥臨床表現(xiàn)2.腸穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一外科學(xué)（第9版）七、臨床表現(xiàn)3.下消化道出血4.內(nèi)瘺表現(xiàn)：結(jié)腸胃瘺，直腸陰道瘺，結(jié)直腸膀胱瘺等凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群：（1）Ⅰ級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者（2）有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史（3）大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者（4）以下五種表現(xiàn)具二項(xiàng)以上者：黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史外科學(xué)（第9版）八、結(jié)腸癌診斷1.內(nèi)鏡腸鏡檢查：最直觀(guān)的方法，鏡下病理活檢（一）檢查方法外科學(xué)（第9版）八、結(jié)腸癌診斷腸鏡檢查2.氣鋇雙重對(duì)比造影（一）檢查方法外科學(xué)（第9版）八、結(jié)腸癌診斷氣鋇雙重對(duì)比造影3.CT檢查（一）檢查方法外科學(xué)（第9版）八、結(jié)腸癌診斷結(jié)腸癌CT檢查潰瘍型結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎亦有黏液血便、消瘦乏力、貧血等表現(xiàn)，對(duì)于有10年以上的潰瘍性結(jié)腸炎病史病人，應(yīng)高度警惕癌變的可能，因此，須通過(guò)內(nèi)窺鏡的檢查才能鑒別（二）鑒別診斷外科學(xué)（第9版）八、結(jié)腸癌診斷內(nèi)鏡檢查1.手術(shù)是最主要和有效的治療方法2.對(duì)腫瘤浸潤(rùn)至腸壁外，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癌腫，予以綜合治療3.早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療4.加強(qiáng)輔助治療（一）治療原則外科學(xué)（第9版）九、治療1.結(jié)直腸癌根治性手術(shù)

2.姑息性手術(shù)

3.放射治療

4.化學(xué)藥物治療

5.免疫制劑治療

6.生物治療

7.中醫(yī)藥治療

（二）治療方式外科學(xué)（第9版）九、治療1.右半結(jié)腸切除術(shù)

2.橫結(jié)腸切除術(shù)

3.左半結(jié)腸切除術(shù)

4.乙狀結(jié)腸切除術(shù)

5.全結(jié)腸切除術(shù)

（三）結(jié)腸癌手術(shù)方式外科學(xué)（第9版）九、治療1.右半結(jié)腸切除術(shù)

（1）適用于盲腸、升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲癌腫（2）切除范圍：大網(wǎng)膜、末端回腸15cm、盲腸、升結(jié)腸、肝曲和右側(cè)橫結(jié)腸及其相關(guān)區(qū)域的系膜血管和淋巴結(jié)（三）結(jié)腸癌手術(shù)方式外科學(xué)（第9版）九、治療右半結(jié)腸切除術(shù)1.右半結(jié)腸切除術(shù)

（三）結(jié)腸癌手術(shù)方式外科學(xué)（第9版）九、治療右半結(jié)腸切除示意圖2.橫結(jié)腸切除術(shù)

（1）適用于橫結(jié)腸中部的癌腫（2）切除范圍：全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸包括肝曲和脾曲及其系膜血管和淋巴結(jié)（三）結(jié)腸癌手術(shù)方式外科學(xué)（第9版）九、治療橫結(jié)腸切除術(shù)3.左半結(jié)腸切除術(shù)

（1）適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸（2）切除范圍：全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸左半、脾曲、降結(jié)腸相關(guān)系膜血管和淋巴結(jié)（乙狀結(jié)腸是否切除，要根據(jù)腫瘤的位置高低決定）（三）結(jié)腸癌手術(shù)方式外科學(xué)（第9版）九、治療左半結(jié)腸切除術(shù)3.左半結(jié)腸切除術(shù)

（三）結(jié)腸癌手術(shù)方式外科學(xué)（第9版）九、治療左半結(jié)腸切除示意圖4.乙狀結(jié)腸切除術(shù)

（1）適用于乙狀結(jié)腸癌（2）切除范圍：乙狀結(jié)腸及其系膜和淋巴結(jié)，有時(shí)包括直腸上端（三）結(jié)腸癌手術(shù)方式外科學(xué)（第9版）九、治療乙狀結(jié)腸切除示意圖5.全結(jié)腸切除術(shù)

（1）適用于家族性腺瘤性息肉病、潰瘍性結(jié)腸炎惡變、多原發(fā)結(jié)腸癌（2）切除范圍：全部結(jié)腸及直腸、肛管（三）結(jié)腸癌手術(shù)方式外科學(xué)（第9版）九、治療1.右側(cè)結(jié)腸癌伴急性梗阻（1）行右側(cè)結(jié)腸切除、一期吻合術(shù)（2）無(wú)法切除者，行捷徑手術(shù)2.左側(cè)結(jié)腸癌伴急性梗阻盡量一期切除腫瘤，手術(shù)包括：（1）結(jié)腸次全切，行回腸乙結(jié)腸或回腸直腸吻合（2）左半結(jié)腸切除，一期吻合近端造口、二期造口關(guān)閉（3）左半結(jié)腸切除，近遠(yuǎn)端造口或近端造口、遠(yuǎn)端關(guān)閉，二期吻合（4）無(wú)法切除者，行捷徑手術(shù)或橫結(jié)腸造口術(shù)（四）梗阻性結(jié)腸癌的手術(shù)處理原則外科學(xué)（第9版）九、治療參見(jiàn)直腸癌綜合治療（五）綜合治療外科學(xué)（第9版）九、治療結(jié)腸癌是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤，近20年來(lái)尤其在大城市，發(fā)病率明顯上升結(jié)腸癌的發(fā)生發(fā)展存在腺瘤-腺癌的演進(jìn)序列右半結(jié)腸癌以腹痛、腹部腫塊以及貧血、消瘦和乏力等全身癥狀為主；左半結(jié)腸癌以便血、腸梗阻、腹瀉、便秘等癥狀為主腸鏡和CT等檢查方法可輔助診斷結(jié)腸癌結(jié)腸切除術(shù)是結(jié)腸癌主要的治療方式作者：

汪建平單位：

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院第三十七章

結(jié)直腸與肛管疾病直腸癌第七節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷、手術(shù)治療直腸癌綜合治療直腸癌的流行病學(xué)和病因1.直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高，約占60%（美國(guó)28%）中國(guó)直腸癌流行病學(xué)特征2.低位直腸癌占直腸癌的比例高，約60%～70%一、結(jié)直腸癌流行病學(xué)3.城市高于農(nóng)村1.腫塊型：向腸腔壁內(nèi)生長(zhǎng)，分化程度較高，轉(zhuǎn)移較少，預(yù)后較好（一）大體分型2.潰瘍型：向深層生長(zhǎng)浸潤(rùn)，分化程度較低，轉(zhuǎn)移較多，預(yù)后較差二、病理分型3.浸潤(rùn)型：沿腸壁浸潤(rùn)，分化程度低，轉(zhuǎn)移多，預(yù)后差腫塊型浸潤(rùn)型潰瘍型1.高分化腺癌

（二）組織學(xué)分型2.中分化腺癌

二、病理分型3.低分化腺癌

組織學(xué)上，根據(jù)與正常腸道腺管結(jié)構(gòu)的相似程度，結(jié)直腸癌可分為高分化、中分化、低分化和未分化腺癌，分化程度越低，預(yù)后越差4.未分化腺癌

5.黏液腺癌黏液腺癌是一種特殊類(lèi)型的腺癌，如細(xì)胞核被細(xì)胞內(nèi)的黏液推擠至一側(cè)，形態(tài)像一枚戒指，稱(chēng)之為印戒細(xì)胞。如果印戒細(xì)胞超過(guò)50%，則為印戒細(xì)胞癌，預(yù)后更差6.印戒細(xì)胞癌高分化腺癌低分化腺癌中分化腺癌未分化腺癌印戒細(xì)胞癌黏液腺癌1.

Tis

原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯粘膜固有層（一）原發(fā)腫瘤Tumor2.T1：腫瘤侵犯粘膜下層三、腫瘤分期3.T2：腫瘤侵犯固有肌層4.T3：腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層,或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織5.T4：腫瘤穿透腹膜臟層或直接侵犯/粘連其他器官或結(jié)構(gòu)AJCC癌癥分期手冊(cè)第7版1.

N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（二）區(qū)域淋巴結(jié)Node2.N1a～b：有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移三、腫瘤分期3.N1c：癌結(jié)節(jié)4.N2：4枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移AJCC癌癥分期手冊(cè)第7版1.

M0

：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（三）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Metastasis2.M1

：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移三、腫瘤分期TN（四）TNM綜合分期三、腫瘤分期分期意義TNM五年總生存率I局部早期T1～2N0M0~90%II局部進(jìn)展T3～4N0M060%~90%III區(qū)域轉(zhuǎn)移任何TN1～2M060%~70%IV遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移任何T任何NM110%~20%1.便頻60%～70%、排便習(xí)慣改變（一）直腸刺激癥狀2.里急后重（便急和排便不盡感）20%四、癥狀3.肛門(mén)痛20%（二）癌腫破潰癥狀便血80%～90%、黏液便35%1.大便變細(xì)40%（三）腸腔狹窄癥狀2.腸梗阻：腹痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)四、癥狀（四）侵犯或轉(zhuǎn)移至其他器官引起相應(yīng)癥狀直腸指檢能發(fā)現(xiàn)距肛緣8cm以?xún)?nèi)的直腸癌（約70%的直腸癌，40%的腸癌）2.明確腫瘤的方位、大小、和肛管（括約?。┑木嚯x：保肛與否五、體征1.凡是有便血、大便習(xí)慣或形狀改變等癥狀，均應(yīng)行直腸指檢3.初步評(píng)估浸潤(rùn)深度，有無(wú)盆腔種植轉(zhuǎn)移直腸指檢（一）從癌前病變發(fā)展為腸癌，通常需要10～15年六、篩查正常上皮小腺瘤大腺瘤腸癌異常上皮篩查10～15年（二）大便潛血（肉眼無(wú)法識(shí)別的出血）：價(jià)廉，適合人群篩查1.英國(guó)乙狀結(jié)腸鏡隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)隨訪(fǎng)17年：發(fā)病率降56%，死亡率降66%2.美國(guó)結(jié)腸鏡隊(duì)列隨訪(fǎng)22年：腸癌發(fā)病率降低56%，死亡率降低68%3.推薦50歲接受第一次結(jié)腸鏡，有家族史的提前到40歲六、篩查（三）內(nèi)鏡

發(fā)現(xiàn)癌前病變同時(shí)處理（一）盆腔MRI適用于中低位直腸癌，評(píng)估浸潤(rùn)深度和盆腔情況七、影像學(xué)檢查（二）直腸腔內(nèi)超聲適用于中低位直腸癌，對(duì)T1～2病變分期更準(zhǔn)確（三）胸腹盆增強(qiáng)CT排除/評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝肺轉(zhuǎn)移和腹腔播散（四）全身PET-CT病程長(zhǎng)/轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)病人，評(píng)估全身轉(zhuǎn)移灶，評(píng)價(jià)手術(shù)價(jià)值超聲MRIPET-CTCT（一）手術(shù)發(fā)展史八、直腸癌治療1879Hartmann1888Pull-through1908Miles1913電凝止血1926改良Miles1950側(cè)方淋巴清掃1975圓形吻合器1982TME1991腹腔鏡1948Dixon1972低位前切除1739會(huì)陰切除1874骶后入路1980保留神經(jīng)功能1985TEM12341.局部切除術(shù)（T1N0的早期腫瘤可考慮）（二）手術(shù)類(lèi)型八、直腸癌治療：手術(shù)為主（1）經(jīng)肛門(mén)局部切除（transanal

excision，TAE）（2）經(jīng)骶后入路局部切除2.姑息手術(shù)（晚期腫瘤無(wú)法根治切除的）（1）經(jīng)腸梗阻：乙狀結(jié)腸造口（2）無(wú)明顯癥狀：不推薦姑息切除原發(fā)灶肛門(mén)拉鉤輔助下經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)乙狀結(jié)腸造口3.根治術(shù)八、直腸癌治療：手術(shù)為主（1）腹會(huì)陰切除（abdominoperinealresection，APR；Miles手術(shù)）（2）低位前切除（low

anterior

resection，LAR；Dixon術(shù)）結(jié)腸經(jīng)肛拖出吻合(Bacon術(shù))括約肌間切除（intersphinctericresection，ISR）結(jié)腸肛管吻合（Parks術(shù)）（3）腫瘤切除遠(yuǎn)端封閉，近端造口（Hartmann術(shù)）1.適應(yīng)證：肛門(mén)外括約肌或肛提肌受累時(shí)的首選術(shù)式（三）腹會(huì)陰切除（Miles術(shù)）：不保肛的根治術(shù)

八、直腸癌治療2.腫瘤和淋巴結(jié)整塊切除，根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)3.缺點(diǎn)：永久造口（終身佩戴人工肛袋）腹會(huì)陰切除標(biāo)本腹會(huì)陰切除范圍乙狀結(jié)腸造口1.適應(yīng)證：腫瘤未侵及肛提肌、外括約肌，能保證陰性切緣（四）低位前切除（Dixon術(shù)）：保肛的根治術(shù)八、直腸癌治療2.兼顧腫瘤根治性和術(shù)后肛門(mén)功能3.結(jié)腸直腸吻合：Dixon術(shù)4.結(jié)腸肛管吻合：Bacon術(shù)、Parks術(shù)、括約肌間切除術(shù)（Dixon術(shù)的延伸）5.適應(yīng)證掌握恰當(dāng)，腫瘤學(xué)結(jié)局不劣于腹會(huì)陰切除Parks術(shù)Dixon術(shù)Bacon術(shù)1.適應(yīng)證：超低位直腸癌，腫瘤未侵及肛提肌、外括約?。ㄎ澹├s肌間切除：超低位的保肛術(shù)式

八、直腸癌治療2.腫瘤學(xué)結(jié)局：括約肌間切除與腹會(huì)陰切除術(shù)相當(dāng)R0切除率97.0%，圍手術(shù)期病死率0.8%，總并發(fā)癥發(fā)生率為25.8%5年總生存率86.3%，5年無(wú)病生存率78.6%，局部復(fù)發(fā)率6.7%3.保留了直腸外括約肌和周?chē)M織，86%的病人控便能力滿(mǎn)意16/121（13.2%）液體失禁，1/121(0.8%)固體失禁1.

Martin

2012

Br

J

Surg;

2.

Schiessel

2005

Dis

Colon

Rectum完全括約肌間切除1.適應(yīng)證：不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，或術(shù)前控便能力欠佳（老年病人）（六）腫瘤切除遠(yuǎn)端封閉，近端造口（Hartmann術(shù)）八、直腸癌治療2.優(yōu)點(diǎn)：避免會(huì)陰部分離，手術(shù)時(shí)間短3.缺點(diǎn)：未重建腸道連續(xù)性

Henry

Albert

HartmannHartmann術(shù)1.腫瘤的根治性：顯微鏡下環(huán)周切緣>1mm（R0切除）（七）低位直腸癌分類(lèi)和術(shù)式選擇八、直腸癌治療2.術(shù)后肛門(mén)功能：保留失禁的肛門(mén)，生活質(zhì)量尚不如造口Ⅰ型：肛管上距肛門(mén)直腸環(huán)>1cm傳統(tǒng)結(jié)腸肛管吻合Ⅳ型：經(jīng)肛管侵犯外括約肌/肛提肌腹會(huì)陰切除Ⅲ型：肛管內(nèi)侵犯內(nèi)括約肌完全括約肌間切除Ⅱ型：肛管旁距肛門(mén)直腸環(huán)<1cm部分括約肌間切除作者:汪建平單位:中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院第三十七章

結(jié)直腸與肛管疾病直腸肛管先天性疾病第八節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)了解直腸肛管先天性疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療（一）概述從單純的肛門(mén)閉鎖，到累及泌尿生殖系統(tǒng)的復(fù)雜畸形，ARM涉及一系列復(fù)雜程度連續(xù)變化的疾病男性和女性各有不同最恰當(dāng)?shù)闹委煼绞浇⒃趯?duì)個(gè)體畸形情況準(zhǔn)確完備的評(píng)估之上畸形程度不同，預(yù)后因人而異外科學(xué)（第9版）一、先天性直腸肛管畸形（二）歷史很久以前，死亡率≈100%

少數(shù)幸存者：銳器從會(huì)陰肛窩捅穿直腸盲端1783年：首例腹股溝結(jié)腸造口術(shù)治療肛門(mén)閉鎖1900年：首例腹會(huì)陰聯(lián)合肛門(mén)成形術(shù)1980年：后矢狀入路肛門(mén)成形術(shù)出現(xiàn)外科學(xué)（第9版）一、先天性直腸肛管畸形

（三）流行病學(xué)最常見(jiàn)的消化道畸形世界范圍內(nèi)：發(fā)生率約為1/5000～1/1500我國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)字：約為1/4000男性略多于女性，男性:女性≈1:0.68男性：先天性肛門(mén)閉鎖合并直腸尿道瘺女性：先天性肛門(mén)閉鎖合并直腸前庭瘺先天性肛門(mén)閉鎖無(wú)瘺：5%先天性肛門(mén)閉鎖無(wú)瘺：50%合并唐氏綜合征唐氏綜合征合并ARM：95%無(wú)瘺外科學(xué)（第9版）一、先天性直腸肛管畸形（四）病因多因素多基因可能導(dǎo)致先天性肛門(mén)直腸畸形發(fā)病近年來(lái)研究表明，肛門(mén)直腸畸形與位于6號(hào)染色體短臂的HLA基因有關(guān)HoxA-13和HoxD-13也可能是直腸肛門(mén)畸形的致病基因之一外科學(xué)（第9版）一、先天性直腸肛門(mén)畸形

（五）分型1970年Stephens將直腸肛門(mén)畸形分為高位、中位和低位三型

PC線(xiàn)：恥骨中點(diǎn)-骶尾關(guān)節(jié)I線(xiàn)：通過(guò)坐骨棘平行PC線(xiàn)M線(xiàn)：通過(guò)I→PC的中點(diǎn)，平行PC線(xiàn)直腸盲端低于PC→高位PC-I→中位高于I→低位外科學(xué)（第9版）倒立側(cè)位X線(xiàn)攝片示意圖一、先天性直腸肛門(mén)畸形

（五）分型2005年5月肛門(mén)直腸畸形診療分型國(guó)際會(huì)議制訂了Krinkenbeck分類(lèi)法依據(jù)各類(lèi)直腸肛門(mén)病變?cè)\斷、治療以及預(yù)后的特點(diǎn)，將先天性肛門(mén)直腸畸形病變分為三大類(lèi)根據(jù)瘺管形成的情況劃分各類(lèi)病變，確切反應(yīng)了各型之間不同的胚胎學(xué)病理學(xué)發(fā)病情況，為臨床選擇術(shù)式，評(píng)價(jià)預(yù)后提供了有力指導(dǎo)外科學(xué)（第9版）一、先天性直腸肛門(mén)畸形

（五）分型外科學(xué)（第9版）男性畸形

直腸會(huì)陰瘺直腸尿道球部瘺直腸尿道前列腺部瘺直腸尿道膀胱頸瘺肛門(mén)閉鎖（無(wú)瘺）女性畸形

直腸會(huì)陰瘺直腸前庭（舟狀窩）瘺泄殖腔畸形（一穴肛）共同管道＜3cm泄殖腔畸形（一穴肛）共同管道＞3cm肛門(mén)閉鎖（無(wú)瘺）其他復(fù)雜少見(jiàn)的畸形直腸肛門(mén)狹窄直腸陰道瘺球形結(jié)腸其它畸形一、先天性直腸肛門(mén)畸形

（五）分型外科學(xué)（第9版）一、先天性直腸肛門(mén)畸形

先天性直腸肛門(mén)畸形分型（六）伴發(fā)畸形心血管：1/3合并，5%需要處理消化道食道閉鎖：10%，十二指腸梗阻：1%～2%，先天性巨結(jié)腸：0.1%泌尿系統(tǒng)異常：膀胱輸尿管反流，腎缺如，隱睪、尿道下裂女性生殖系統(tǒng)異常：先天性陰道積液、先天性子宮陰道發(fā)育異常（雙角子宮、雙子宮、陰道縱膈、陰道閉鎖、陰道缺如）1/3合并外科學(xué)（第9版）一、先天性直腸肛門(mén)畸形

（六）伴發(fā)畸形脊柱、骶骨和椎體畸形骶尾指數(shù)（SacralRatio）骶尾指數(shù)是預(yù)測(cè)ARM術(shù)后控便功能重要的指標(biāo)外科學(xué)（第9版）一、先天性直腸肛門(mén)畸形

（七）臨床表現(xiàn)會(huì)陰肛窩處無(wú)肛門(mén)開(kāi)口瘺管存在的臨床表現(xiàn)：會(huì)陰部、舟狀窩胎糞外漏、尿液糞染等臀部外觀(guān)：臀肌發(fā)育情況腹部癥狀和體征是否存在伴發(fā)畸形外科學(xué)（第9版）一、先天性直腸肛門(mén)畸形

先天性直腸肛門(mén)畸形臨床表現(xiàn)（七）臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查倒立位/頭低腳高俯臥側(cè)位片B超（心臟、泌尿生殖系統(tǒng)）MRI（腦、脊髓、括約?。┰煊埃ǒ浌?、生殖道、泌尿系統(tǒng)）外科學(xué)（第9版）一、先天性直腸肛門(mén)畸形

影像學(xué)檢查（八）治療男、女性會(huì)陰瘺：肛門(mén)后切成形術(shù)，小規(guī)模PSARP手術(shù)女性舟狀窩瘺：擴(kuò)張瘺口+回流灌腸→延期PSARP手術(shù)男性尿道瘺、前列腺部瘺、膀胱頸瘺或無(wú)瘺：暫時(shí)性結(jié)腸造口女性泄殖腔畸形、無(wú)瘺：暫時(shí)性結(jié)腸造口外科學(xué)（第9版）一、先天性直腸肛門(mén)畸形

（八）治療后矢狀入路肛門(mén)成形術(shù)（Posteriorsagittalanorectoplasty,PSARP）后矢狀入路視野好，瘺管游離及處理直視下進(jìn)行沿正中線(xiàn)矢狀面分離盆底肌群，最大程度保護(hù)肌肉功能能將拖下的直腸至于肌肉復(fù)合體之間，盡量恢復(fù)正常解剖狀態(tài)，利于恢復(fù)排便功能外科學(xué)（第9版）一、先天性直腸肛門(mén)畸形外科學(xué)（第9版）后矢狀入路肛門(mén)成形術(shù)（八）治療腹腔鏡輔助肛門(mén)成型術(shù)（Laparoscopicassistedanoplasty）適用于高位畸形：直腸前列腺瘺、膀胱頸瘺、膀胱瘺、泄殖腔畸形等鏡下分離瘺管至其口徑小于5mm直腸盲端拖下：肛提肌內(nèi)戳空擴(kuò)張或后矢狀入路拖下外科學(xué)（第9版）一、先天性直腸肛門(mén)畸形

腹腔鏡輔助肛門(mén)成型術(shù)（八）治療并發(fā)癥傷口感染直腸回縮肛門(mén)狹窄肛門(mén)脫垂便秘失禁外科學(xué)（第9版）一、先天性直腸肛門(mén)畸形

（一）定義先天性巨結(jié)腸又稱(chēng)腸管無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥。是由于直腸或結(jié)腸遠(yuǎn)端的腸管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失或功能異常，使腸管失去蠕動(dòng)功能，持續(xù)痙攣，糞便淤滯的近端結(jié)腸肥厚、擴(kuò)張，是小兒常見(jiàn)的先天性腸道畸形外科學(xué)（第9版）二、先天性巨結(jié)腸先天性巨結(jié)腸外科學(xué)（第9版）二、先天性巨結(jié)腸（二）臨床表現(xiàn)胎便排出延遲，頑固性便秘腹脹嘔吐?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩巨結(jié)腸伴發(fā)小腸結(jié)腸炎是常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥外科學(xué)（第9版）二、先天性巨結(jié)腸（三）診斷病史及體征：90%以上病兒生后36～48小時(shí)內(nèi)無(wú)胎便，以后即有頑固性腹脹。腹部高度膨脹并可見(jiàn)寬在腸型，直腸指診感到直腸壺腹部空虛不能觸及糞便，超過(guò)痙攣段到擴(kuò)張段內(nèi)方觸及大便X線(xiàn)檢查：淤?gòu)?、擴(kuò)大的結(jié)腸及液平面。痙攣腸段腸管細(xì)小、僵直、無(wú)正常蠕動(dòng)。擴(kuò)張段腸管明顯增寬活體組織檢查：直腸壁黏膜下層及肌層一小塊組織，檢查神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的數(shù)量，巨結(jié)腸病兒缺乏節(jié)細(xì)胞肛門(mén)直腸測(cè)壓法直腸粘膜組織化學(xué)檢查法X線(xiàn)檢查

外科學(xué)（第9版）二、先天性巨結(jié)腸（四）治療保守治療結(jié)腸造瘺術(shù)根治手術(shù)①Swenson手術(shù)：拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)②Duhamel手術(shù)：結(jié)腸切除直腸后結(jié)腸拖出術(shù)③Soave手術(shù)：一期經(jīng)肛巨結(jié)腸根治術(shù)第三十七章

結(jié)直腸與肛管疾病作者:汪建平單位:中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛裂第九節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握肛裂的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則肛裂的病因肛裂的手術(shù)方式1.齒狀線(xiàn)下肛管皮膚全層裂傷后形成的小潰瘍2.較常見(jiàn)的肛門(mén)良性疾病之一外科學(xué)（第9版）一、概述3.平行于肛管縱軸4.多見(jiàn)于青中年人肛裂1.排硬便時(shí)機(jī)械性損傷2.慢性感染外科學(xué)（第9版）二、病因3.局部血供差4.承受壓力大肛裂1.與排便有關(guān)的周期性疼痛為其主要臨床特征2.便時(shí)出血：滴血或便紙帶血3.肛裂三聯(lián)癥：肛乳頭肥大、肛裂潰瘍、哨兵痔4.個(gè)別病例可伴有皮下瘺外科學(xué)（第9版）七、臨床表現(xiàn)肛乳頭肛裂潰瘍哨兵痔肛裂臨床表現(xiàn)肛裂疼痛的特點(diǎn)診斷：病史特征、肛裂三聯(lián)癥（皮下瘺）鑒別診斷：克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核、肛周腫瘤、梅毒、軟下疳等引起的肛周潰瘍相鑒別外科學(xué)（第9版）八、診斷與鑒別診斷克羅恩病潰瘍坐浴，通便，止痛擴(kuò)肛治療手術(shù)治療：肛裂病灶切除術(shù)；內(nèi)括約肌切斷術(shù)外科學(xué)（第9版）九、治療肛裂的手術(shù)治療直腸肛管周?chē)撃[第十節(jié)一、定義直腸肛管周?chē)浗M織或周?chē)g隙發(fā)生的急性化膿性感染并形成膿腫膿腫破潰或切開(kāi)引流后常形成肛瘺肛周膿腫肛瘺外科學(xué)（第9版）什么是直腸肛管周?chē)g隙？肛管直腸與其周?chē)∪?、骨盆、筋膜之間由結(jié)締纖維組織或者脂肪組織填充而成的疏松組織間隙肛管內(nèi)外括約肌間隙（intersphinctericspace）肛周皮下間隙（perianalspace）坐骨肛管間隙（ischioanalspace）骨盆直腸間隙（pelvirectalspace）直腸肛管周?chē)g隙外科學(xué)（第9版）二、病因病理肛腺感染肛腺感染形成括約肌間隙原發(fā)感染病灶，沿著直腸肛管周?chē)M織間隙之間蔓延、擴(kuò)散，最后在不同的組織間隙形成膿腫肛腺是肛管周?chē)?、開(kāi)口于肛竇的腺體肛腺感染灶沿直腸肛管周?chē)g隙播散外科學(xué)（第9版）其他病因肛周皮膚感染如結(jié)核桿菌、真菌等異物損傷：魚(yú)刺、骨折碎片、刀刺傷等炎癥性腸?。嚎肆_恩病、潰瘍性結(jié)腸炎惡性腫瘤：直腸癌、淋巴瘤、橫紋肌肉瘤等肛門(mén)部手術(shù)后：痔、裂、直腸癌等肛門(mén)部放療后等…….比例較小，約10%三、分類(lèi)肛周（皮下間隙）膿腫坐骨肛管間隙膿腫骨盆直腸間隙膿腫肛管括約肌間隙膿腫黏膜下間隙膿腫直腸肛管周?chē)撃[的位置外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)表淺的膿腫：患側(cè)肛周皮膚紅腫疼痛，觸診有硬結(jié)和壓痛，膿腫成熟后可有波動(dòng)感，可破潰流膿血較少出現(xiàn)全身感染癥狀表淺膿腫外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)深部膿腫：患側(cè)皮膚持續(xù)性脹痛或隱痛，也伴有肛門(mén)內(nèi)鈍痛，排便或行走時(shí)疼痛加劇；皮膚外觀(guān)輕微紅腫或質(zhì)硬，較少破潰流膿或波動(dòng)感；偶有排尿困難或里急后重可有全身感染癥狀：發(fā)熱、頭痛、乏力、納差，甚至寒戰(zhàn)等深部膿腫外科學(xué)（第9版）五、治療非手術(shù)治療：緩解癥狀，術(shù)前準(zhǔn)備抗感染：選用對(duì)革蘭陰性桿菌和厭氧菌有效的廣譜抗生素局部中藥外敷口服緩瀉劑穿刺抽膿膿腫的非手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）五、治療手術(shù)治療：切開(kāi)引流術(shù)是治療直腸肛管周?chē)撃[的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)膿腫切開(kāi)引流術(shù)外科學(xué)（第9版）五、治療直腸肛管周?chē)撃[切開(kāi)引流術(shù)后的二個(gè)結(jié)局：完全愈合（多為非肛腺感染引起的）切口不完全愈合，形成肛瘺（最常見(jiàn)，約70%）完全愈合形成肛瘺外科學(xué)（第9版）五、治療如明確為肛腺感染引起的肛管直腸周?chē)撃[，可考慮進(jìn)行根治性手術(shù)（肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)+肛瘺瘺管切開(kāi)/切除術(shù)）肛周膿腫的手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）肛瘺第十一節(jié)肛管腔與肛周皮膚之間異常的肉芽腫性通道，由內(nèi)口、瘺管和外口三部分組成內(nèi)口常位于肛竇，多為一個(gè)；外口位于肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè)，經(jīng)久不愈或假性愈合后間歇破潰發(fā)作一、定義肛瘺外科學(xué)（第9版）二、病因病理多數(shù)肛周膿腫和肛瘺是同一疾病不同病理階段。肛周膿腫是急性感染期，肛瘺是慢性感染或穩(wěn)定期其他病因引起的肛周膿腫如果引流不暢或原發(fā)病因未治愈，也可以形成慢性期肛瘺肛周膿腫肛瘺外科學(xué)（第9版）三、肛瘺分類(lèi)低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下低位單純性肛瘺：一條瘺管低位復(fù)雜性肛瘺：多個(gè)瘺口和瘺管高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上高位單純性肛瘺：一條瘺管高位復(fù)雜性肛瘺：多個(gè)瘺口和瘺管外科學(xué)（第9版）括約肌間型肛瘺（70%）經(jīng)約肌間型肛瘺（25%）括約肌上型肛瘺（5%）括約肌外型肛瘺（0.5%）根據(jù)原發(fā)瘺管與肛管外括約肌的關(guān)系分類(lèi)三、肛瘺分類(lèi)肛瘺分類(lèi)外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)肛周膿腫破潰流膿或切開(kāi)引流手術(shù)史外瘺口不愈合，間斷或持續(xù)流膿血或黏液可有糞便或氣體漏出肛門(mén)部潮濕、瘙癢、惡臭間斷出現(xiàn)急性肛周膿腫表現(xiàn)肛瘺臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）Goodsall定律在肛門(mén)中間劃一橫線(xiàn)，如外口位于橫線(xiàn)后方或者外口距離肛門(mén)的距離大于3cm，瘺管常是彎型，內(nèi)口常在肛管后正中處；如外口位于橫線(xiàn)前方且外口距離肛門(mén)3cm以?xún)?nèi)，瘺管常呈放射狀直瘺，內(nèi)口在對(duì)應(yīng)的肛竇方位五、臨床查體Goodsall定律外科學(xué)（第9版）六、影像學(xué)檢查直腸彩超有助于準(zhǔn)確定位肛瘺內(nèi)口三維彩超內(nèi)口位置直腸彩超外科學(xué)（第9版）六、影像學(xué)檢查肛管磁共振是肛瘺解剖最準(zhǔn)確的檢查手段三維成像，高組織分辨率，無(wú)創(chuàng)無(wú)輻射，準(zhǔn)確率最高肛瘺病灶外科學(xué)（第9版）六、影像學(xué)檢查瘺管造影CT三維重建極復(fù)雜肛瘺的重要武器瘺管造影CT三維重建外科學(xué)（第9版）六、治療肛瘺極少自愈遷延不愈的肛瘺存在癌變風(fēng)險(xiǎn)不正確的手術(shù)治療會(huì)導(dǎo)致極復(fù)雜肛瘺形成，肛門(mén)功能下降（大便失禁）、肛門(mén)畸形等肛瘺手術(shù)是最令病人煩惱、外科醫(yī)生棘手的手術(shù)方式之一手術(shù)治療肛門(mén)功能療效外科學(xué)（第9版）六、治療手術(shù)是肛瘺主要的治愈性手段手術(shù)時(shí)應(yīng)十分注意對(duì)肛門(mén)功能的保護(hù)沒(méi)有治愈的條件時(shí)，通暢引流是最佳選擇通暢引流外科學(xué)（第9版）六、治療瘺管切開(kāi)術(shù)：適合于低位括約肌間型或經(jīng)括約肌型肛瘺瘺管切開(kāi)術(shù)外科學(xué)（第9版）六、治療瘺管切除術(shù)：適合于低位括約肌間型或經(jīng)括約肌型肛瘺瘺管切除術(shù)外科學(xué)（第9版）六、治療瘺管切除+切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)：復(fù)雜性肛瘺手術(shù)治療的經(jīng)典術(shù)式肛瘺外口肛瘺瘺管切除經(jīng)括約肌掛線(xiàn)瘺管切除+切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)外科學(xué)（第9版）六、治療保留括約肌的手術(shù)方式：直腸黏膜瓣推移術(shù)經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)肛瘺栓封堵術(shù)纖維蛋白膠注射術(shù)肛瘺鏡輔助手術(shù)掛線(xiàn)引流術(shù)外科學(xué)（第9版）直腸肛管周?chē)撃[是指直腸肛管周?chē)浗M織或周?chē)g隙發(fā)生的急性化膿性感染并形成膿腫，膿腫破潰或切開(kāi)引流后常形成肛瘺肛腺感染是直腸肛管周?chē)撃[形成的最常見(jiàn)病因直腸肛管周?chē)撃[主要分為肛周（皮下間隙）膿腫、坐骨肛管間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、肛管括約肌間隙膿腫和黏膜下間隙膿腫直腸肛管周?chē)撃[的治療方式主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療；手術(shù)治療包括切開(kāi)引流術(shù)和根治性膿腫切開(kāi)引流+瘺管切開(kāi)/切除術(shù)外科學(xué)（第9版）肛管腔與肛周皮膚之間異常的肉芽腫性通道，由內(nèi)口、瘺管和外口三部分組成肛瘺的Parks分型包括括約肌間型肛瘺、經(jīng)括約肌型肛瘺、括約肌上型肛瘺和括約肌外型肛瘺四種類(lèi)型肛瘺重要的影像學(xué)檢查包括直腸彩超、肛管磁共振和瘺管造影CT三維重建手術(shù)是肛瘺主要的治愈性手段，主要包括瘺管切開(kāi)術(shù)、瘺管切除術(shù)、掛線(xiàn)術(shù)和各種保留括約肌手術(shù)外科學(xué)（第9版）第三十七章

結(jié)直腸與肛管疾病單位:中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院作者:汪建平痔第十二節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握痔病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則痔病的分類(lèi)、分度和病因痔病各種治療方法及其并發(fā)癥1.痔是最常見(jiàn)的肛腸疾病2.隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率增高外科學(xué)（第9版）一、概述3.直腸末端黏膜下和肛管皮膚下的靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大、曲張所形成的靜脈團(tuán)痔肛墊是肛管黏膜下一層環(huán)狀的血管墊，由靜脈、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成，具有閉合肛管、節(jié)制排便作用；長(zhǎng)期腹壓增加、局部組織變性，導(dǎo)致肛墊彈性回縮作用減弱，充血、下移形成痔?。ㄒ唬└貕|下移外科學(xué)（第9版）二、病因長(zhǎng)期坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大等因素引起腹壓增加，導(dǎo)致直腸下端、肛管區(qū)域黏膜下靜脈叢血液回流障礙，靜脈淤血擴(kuò)張，形成庤?。ǘ╈o脈叢曲張外科學(xué)（第9版）三、誘因長(zhǎng)期飲酒進(jìn)食大量刺激性食物肛周感染營(yíng)養(yǎng)不良1.內(nèi)痔：肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位2.外痔：齒狀線(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成3.混合痔：內(nèi)痔通過(guò)豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合外科學(xué)（第9版）四、分類(lèi)A.肛門(mén)B.外痔C.齒線(xiàn)D.內(nèi)痔混合痔1.齒狀線(xiàn)兩側(cè)直腸上、下靜脈叢無(wú)靜脈瓣，壁薄，位置表淺2.末端直腸黏膜下組織松弛3.肛墊支持結(jié)構(gòu)病理改變或移位，靜脈叢病理性擴(kuò)張或形成血栓4.依部位分為內(nèi)痔、外痔和混合痔外科學(xué)（第9版）五、局部解剖解剖位置外科學(xué)（第9版）六、內(nèi)痔的分度1.Ⅰ度：不脫出，以便血為主2.Ⅱ度：便時(shí)痔核脫出，可自行還納3.Ⅲ度：便時(shí)痔核脫出，需用手還納4.Ⅳ度：痔脫出不能還納或還納后又脫出Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度內(nèi)痔的分度外科學(xué)（第9版）七、臨床表現(xiàn)（一）內(nèi)痔1.便血：間歇性便后出血（紙上帶血、滴血、噴射性出血）2.脫出3.可有排便困難內(nèi)痔1.結(jié)締組織外痔：肛門(mén)異物感，發(fā)炎時(shí)腫脹疼痛2.靜脈曲張性外痔：平時(shí)不明顯，發(fā)炎時(shí)腫脹疼痛3.血栓性外痔：肛門(mén)突然劇痛，肛緣隆起暗紫色圓形硬結(jié)4.外痔可影響肛門(mén)清潔，可伴肛門(mén)瘙癢（二）外痔外科學(xué)（第9版）七、臨床表現(xiàn)外痔1.典型病史、癥狀和體征便后點(diǎn)滴樣出血、反復(fù)肛門(mén)部腫物脫出、肛門(mén)部疼痛等查體可見(jiàn)肛門(mén)部腫物脫出（一）診斷依據(jù)外科學(xué)（第9版）八、痔病的診斷2.肛門(mén)直腸指檢、肛門(mén)鏡檢查評(píng)估直腸有無(wú)其他病變，對(duì)于鑒別診斷非常重要明確痔核大小、部位、數(shù)目、類(lèi)型等（一）診斷依據(jù)外科學(xué)（第9版）八、痔病的診斷3.內(nèi)鏡評(píng)估遠(yuǎn)端腸道有無(wú)病變，是否存在炎癥性腸病等（一）診斷依據(jù)外科學(xué)（第9版）八、痔病的診斷內(nèi)鏡治療1.直腸癌2.直腸息肉3.直腸脫垂（二）鑒別診斷外科學(xué)（第9版）八、痔病的診斷直腸癌、直腸息肉、直腸脫垂1.無(wú)癥狀不需治療2.有癥狀痔的治療目的在于減輕或消除癥狀3.以非手術(shù)為主（一）治療原則外科學(xué)（第9版）九、治療1.一般治療增加纖維食物保持大便通暢，防治便秘和腹瀉熱水坐浴，局部應(yīng)用痔瘡栓劑（二）治療方式外科學(xué)（第9版）九、治療2.硬化劑注射療法3.膠圈套扎療法4.多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（二）治療方式外科學(xué)（第9版）九、治療5.手術(shù)治療痔外切內(nèi)扎術(shù)吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH術(shù)）選擇性痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（TST術(shù)）（二）治療方式外科學(xué)（第9版）九、治療適用于I、II度出血性?xún)?nèi)痔；硬化劑使痔核及其周?chē)a(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，黏膜下組織纖維化，致痔核萎縮常見(jiàn)并發(fā)癥：組織壞死、肛門(mén)直腸狹窄、感染等（三）硬化劑注射療法外科學(xué)（第9版）九、治療硬化劑注射療法適用于I~III度內(nèi)痔，膠圈阻斷痔血運(yùn)，使痔核缺血、壞死、脫落；痔核較多時(shí)可以以分期分次進(jìn)行常見(jiàn)并發(fā)癥：出血、肛門(mén)墜脹、疼痛、感染等（四）膠圈套扎療法外科學(xué)（第9版）九、治療硬化劑注射療法以出血為主要癥狀的痔適用于II~Ⅳ度痔采用一種特制的帶有多普勒超聲探頭的直腸鏡，于齒狀線(xiàn)上方2~3cm探測(cè)到痔上方的動(dòng)脈直接進(jìn)行結(jié)扎，通過(guò)阻斷痔的血液供應(yīng)以達(dá)到緩解癥狀的目的（五）多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)外科學(xué)（第9版）九、治療多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)1.痔外切內(nèi)扎術(shù)痔病治療最經(jīng)典的術(shù)式痔病治療最有效的術(shù)式之一創(chuàng)面完全愈合約需3~4周術(shù)后疼痛較重，可并發(fā)肛門(mén)狹窄及術(shù)后出血等并發(fā)癥（六）痔病的手術(shù)方式外科學(xué)（第9版）九、治療痔外切內(nèi)扎術(shù)（三）痔病的手術(shù)方式外科學(xué)（第9版）九、治療2.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH術(shù)）適用于III、IV度內(nèi)痔，及非手術(shù)治療失敗的II度內(nèi)痔利用管狀吻合器切除齒狀線(xiàn)2cm以上2~4cm直腸黏膜及黏膜下層組織，使下移肛墊上移固定手術(shù)具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快優(yōu)點(diǎn)主要并發(fā)癥：術(shù)后吻合口狹窄及出血。嚴(yán)重并發(fā)癥：直腸穿孔和直腸陰道瘺痔外切內(nèi)扎術(shù)3.選擇性痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（TST術(shù)）適用于III、IV度內(nèi)痔利用特殊的肛門(mén)鏡，有選擇的用吻合器切除齒狀線(xiàn)2cm以上2~4cm痔上直腸黏膜及黏膜下層組織，上移固定肛墊TST手術(shù)具有PPH術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，但能顯著地減低PPH術(shù)后的直腸狹窄的發(fā)生率。亦能通過(guò)肛門(mén)鏡上端的穹頂保護(hù)和肛門(mén)鏡前方的擋板保護(hù)直腸陰道隔，有效地預(yù)防直腸穿孔和直腸陰道瘺（三）痔病的手術(shù)方式外科學(xué)（第9版）九、治療選擇性痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)第三十七章

結(jié)直腸與肛管疾病作者:任東林單位:中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院第十三節(jié)

直腸脫垂重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握直腸脫垂的病因、臨床表現(xiàn)、體格檢查直腸脫垂的治療直腸脫垂各種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)直腸壁部分或全層向下移位，稱(chēng)為直腸脫垂（rectalprolapse）。直腸壁部分下移，即直腸黏膜下移，稱(chēng)黏膜脫垂或不完全脫垂；直腸壁全層下移稱(chēng)完全脫垂。若下移的直腸壁在肛管直腸腔內(nèi)稱(chēng)內(nèi)脫垂，下移脫出到肛門(mén)外則稱(chēng)為直腸外脫垂。臨床上直腸脫垂通常是指直腸外脫垂外科學(xué)（第9版）一、概述直腸脫垂的病因尚不完全明了，認(rèn)為與多種因素有關(guān)1.解剖因素：幼兒發(fā)育不良、營(yíng)養(yǎng)不良者、年老衰弱者，易出現(xiàn)肛提肌和盆底筋膜薄弱無(wú)力；小兒骶骨彎曲度小、過(guò)直；手術(shù)、外傷損傷肛門(mén)直腸周?chē)∪饣蛏窠?jīng)等因素都可減弱直腸周?chē)M織對(duì)直腸的固定、支持作用，從而使直腸易于向下移位脫出外科學(xué)（第9版）肛提肌薄弱二、病理及病理生理外科學(xué)（第9版）過(guò)深的Douglas窩二、病理及病理生理外科學(xué)（第9版）二、病理及病理生理乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)的排糞造影外科學(xué)（第9版）洞狀肛門(mén)括約肌直腸脫垂還納后的洞狀肛門(mén)括約肌，往往提示括約肌收縮力差二、病理及病理生理外科學(xué)（第9版）骶骨直腸附著松弛二、病理及病理生理2.腹壓增加：如便秘、腹瀉、前列腺肥大、慢性咳嗽、排尿困難、多次分娩等，經(jīng)常致使腹壓升高，推動(dòng)直腸向下脫出3.其他：內(nèi)痔、直腸息肉經(jīng)常脫出，向下?tīng)坷蹦c黏膜，誘發(fā)黏膜脫垂外科學(xué)（第9版）二、病理及病理生理痔脫出合并部分黏膜脫垂外科學(xué)（第9版）二、病理及病理生理直腸黏膜脫垂病理改變?yōu)橹蹦c下段黏膜層與肌層之間結(jié)締組織松弛，黏膜層下移；完全脫垂則是固定直腸的周?chē)Y(jié)締組織松弛，以致直腸壁全層下移。脫出的直腸黏膜可發(fā)生炎癥、糜爛、潰瘍、出血，甚至嵌頓壞死肛門(mén)括約肌因持續(xù)性地伸展、被動(dòng)松弛，可發(fā)生肛門(mén)失禁，失禁后更加重了脫垂幼兒直腸脫垂多與生長(zhǎng)發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)，多可在5歲左右自愈；成年型直腸脫垂只要產(chǎn)生脫垂的因素仍存在，自愈的機(jī)會(huì)甚微，且會(huì)日益加重主要癥狀為直腸黏膜自肛門(mén)脫出。初發(fā)時(shí)較小，排便時(shí)脫出，便后自行復(fù)位。以后腫物脫出漸頻，體積增大，便后需用手托回肛門(mén)內(nèi)，伴有排便不盡和下墜感。最后在咳嗽、用力甚至站立時(shí)亦可脫出。隨著脫垂加重，可引起不同程度的肛門(mén)失禁，常有黏液流出，致使肛周皮膚濕疹、瘙癢。因直腸排空困難，也可出現(xiàn)便秘癥狀。黏膜糜爛、破潰后有血液流出。內(nèi)脫垂可無(wú)明顯癥狀，病人可有排便不盡感或排便困難，偶爾在行鋇劑灌腸檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)外科學(xué)（第9版）女性直腸脫垂病人往往合并有子宮陰道脫垂三、臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）直腸脫垂長(zhǎng)時(shí)間不能還納導(dǎo)致的腸管絞窄壞死三、臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）孤立性直腸潰瘍綜合征三、臨床表現(xiàn)1.體格檢查時(shí)囑病人下蹲后用力屏氣做排便動(dòng)作，使直腸脫出。部分脫垂可見(jiàn)圓形、粉紅色、表面光滑的腫物，黏膜皺襞呈現(xiàn)不規(guī)則的圓環(huán)形；脫出長(zhǎng)度一般不超過(guò)3cm；黏膜內(nèi)脫垂時(shí)，指診感覺(jué)直腸內(nèi)充滿(mǎn)黏膜，無(wú)正?？仗摳型饪茖W(xué)（第9版）四、體格檢查測(cè)量直腸脫垂的長(zhǎng)度2.直腸指診時(shí)感到肛門(mén)括約肌收縮無(wú)力，囑病人用力收縮時(shí)，僅略有收縮感覺(jué)。若為完全性直腸脫垂，表面黏膜有同心環(huán)皺襞；脫出較長(zhǎng)，脫出部分為兩層腸壁折疊，觸診較厚，尤其是在直腸的系膜側(cè)外科學(xué)（第9版）四、體格檢查直腸脫垂伴潰瘍形成3.個(gè)別病例因腹腔內(nèi)容物（如小腸）可脫入低位的腹膜返折區(qū)域，因此可表現(xiàn)為不對(duì)稱(chēng)