一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結護理職業(yè)素養(yǎng)溝通藝術與職業(yè)培訓實地考察課件01前言前言站在病房走廊的盡頭，我望著護士站墻上那面“優(yōu)質護理示范病房”的錦旗，手指無意識地摩挲著胸前的護士徽章——這是我參加完為期三個月的“護理職業(yè)素養(yǎng)與溝通藝術”專項培訓后，第一次以帶教老師的身份回到臨床。培訓期間，我們跟著護理部主任跑遍了三家三甲醫(yī)院的重點科室，在ICU觀察過“無語言患者的非暴力溝通”，在老年病科記錄過“代際差異下的家屬溝通技巧”，在急診室學習過“危機事件中的情緒安撫”。這些實地考察像一把鑰匙，讓我重新理解了“護理”二字的重量：它不僅是靜脈穿刺的精準、生命體征的監(jiān)測，更是用溫度融化恐懼、用專業(yè)搭建信任的過程。今天，我想以三個月前在老年病科跟進的一個真實病例為線索，和大家分享實地考察中最觸動我的那些細節(jié)——那些藏在體溫單里的情緒波動，藏在藥杯傳遞時的眼神交匯，藏在交接班本里的“患者今天主動笑了”的溫暖記錄。因為我始終相信：職業(yè)素養(yǎng)是根，溝通藝術是葉，只有根扎得深、葉展得開，護理這棵樹才能真正為患者遮風擋雨。02病例介紹病例介紹2023年5月12日，國際護士節(jié)當天，我在老年病科接到了一位特殊患者——78歲的張淑蘭奶奶。她因“反復胸悶、氣促3年，加重伴雙下肢水腫1周”入院，既往有冠心病、慢性心力衰竭病史，長期服用利尿劑和β受體阻滯劑。入院時，她蜷縮在平車上，灰白的頭發(fā)沾著汗，手背上布滿陳舊性針孔，見到護士推治療車過來就本能地縮起肩膀。家屬是她的兒子王大哥，45歲的公司職員，一邊翻著手機里的檢查報告，一邊反復念叨：“我們在社區(qū)醫(yī)院已經調了三次藥，怎么越來越重？你們大醫(yī)院得給個準信兒！”我至今記得第一次和張奶奶對視的瞬間：她的瞳孔里有明顯的抗拒，像只受了驚的老花貓。但當我蹲下來，用她能聽清的音量說“奶奶，我是小楊，今天開始由我負責您的護理，咱們先量個血壓，要是難受就捏捏我的手”時，她的手指輕輕動了動，雖然沒說話，卻不再躲避我的視線。病例介紹這是個典型的“老年慢性心衰急性加重”病例，但更復雜的是患者的心理狀態(tài)——她曾因住院期間護士操作時“動作太急”而拒絕靜脈穿刺，因家屬“總說她瞎操心”而偷偷掉眼淚。用護士長的話說：“身體的病好治，心的‘結’難解?！倍@，恰恰是我們實地考察中重點關注的“溝通-治療”聯(lián)動場景。03護理評估護理評估對張奶奶的評估從入院當天就開始了，我們采用了“生理-心理-社會”三維評估模式，這也是培訓中反復強調的“全人護理”核心。生理評估：體溫36.8℃，脈搏102次/分（律不齊），呼吸24次/分（淺快），血壓145/90mmHg；雙肺底可聞及細濕啰音，雙下肢凹陷性水腫（++），24小時尿量約800ml（低于入量）；實驗室檢查顯示B型鈉尿肽（BNP）2800pg/ml（正常＜100），血鉀3.2mmol/L（偏低）。這些數據提示心衰處于急性失代償期，需警惕電解質紊亂和急性左心衰發(fā)作。心理評估：通過簡易老年抑郁量表（GDS-15）測評，張奶奶得分8分（≥5分提示抑郁傾向）；訪談中她提到“住院就像闖關，不知道什么時候能回家”“不想給兒子添負擔”；觀察到她拒絕家屬喂飯，堅持自己用勺子但手抖得厲害，吃完半碗就推開碗說“不餓”——這是典型的“自尊受損型”心理狀態(tài)，既渴望獨立又因能力下降產生挫敗感。護理評估社會評估：家庭支持方面，王大哥工作繁忙，主要由保姆白天陪護，但老人明確表示“保姆再好也不如自己孩子”；經濟狀況良好，無治療費用顧慮；文化程度為小學畢業(yè)，對醫(yī)學術語理解有限，更信任“老鄰居說的經驗”（比如“心衰不能多喝水”但分不清“限水”和“完全不喝”）。評估過程中，我特別注意到一個細節(jié)：當我問“奶奶平時喜歡聽什么戲？”（觀察到她床頭有《穆桂英掛帥》的磁帶），她的眼睛亮了一下，說“我年輕時候在劇團唱過旦角”——這個信息后來成了我們建立信任的突破口。04護理診斷護理診斷知識缺乏（特定）：缺乏慢性心衰自我管理知識（依據：對限水、用藥、癥狀監(jiān)測認知偏差）。05體液過多：與心輸出量減少、腎血流灌注不足、利尿劑效果不佳有關（依據：雙下肢水腫、尿量減少）。03基于評估結果，我們參照NANDA國際護理診斷標準，梳理出以下核心問題：01焦慮/抑郁：與疾病反復、自理能力下降、家庭情感支持不足有關（依據：GDS-15得分8分、拒絕家屬照顧、自述“闖關”感）。04氣體交換受損：與肺淤血、肺泡毛細血管膜通透性增加有關（依據：呼吸淺快、雙肺濕啰音、BNP升高）。02護理診斷有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、水腫、活動減少有關（依據：雙下肢水腫++、活動耐力下降）。這里需要強調的是，前兩個是“現(xiàn)存的”生理問題，后三個是“潛在的”心理和社會問題，而后者往往是影響治療依從性的關鍵。就像培訓時主任說的：“如果患者不信任你，你就算把利尿劑劑量算到小數點后兩位，他也可能偷偷多喝一碗湯?！?5護理目標與措施護理目標與措施我們將護理目標分為短期（1-3天）和長期（住院期間），措施則圍繞“專業(yè)操作+溝通藝術”雙軌展開。短期目標（1-3天）目標1：患者呼吸頻率降至20次/分以下，雙肺濕啰音減少，主訴胸悶緩解。措施：體位管理：協(xié)助取半臥位（30-45），背后墊軟枕，告知“這樣能減輕心臟負擔，喘氣更舒服”（邊說邊示范調整床頭高度）。氧療護理：低流量吸氧（2-3L/min），解釋“氧氣不是越多越好，適合您的量才能幫到您”（避免患者因“吸氧像生病”而抗拒）。用藥觀察：靜脈推注呋塞米時，同步監(jiān)測心率、血壓，推注后15分鐘詢問“有沒有想小便？咱們記個量”（用患者能理解的語言傳遞關注）。目標2：患者焦慮情緒緩解，愿意主動表達需求（如“小楊，我有點悶”而非默默忍受）。措施：短期目標（1-3天）建立“專屬溝通時間”：每天晨間護理后留5分鐘閑聊，從“昨天磁帶聽的哪段？”“穆桂英掛帥里您最喜歡哪句唱詞？”切入，逐漸過渡到“今天感覺和昨天比，哪里不一樣？”（用患者熟悉的話題降低防御）。家屬溝通技巧：單獨與王大哥談話，用“您媽媽今天說‘我兒子工作忙，別總來’”引發(fā)共情，建議“哪怕每天打5分鐘視頻，說一句‘媽，我看到您今天精神好多了’，比送補品管用”（將“要求家屬參與”轉化為“幫家屬表達愛”）。長期目標（住院期間）目標3：患者掌握慢性心衰自我管理要點（限水、用藥、癥狀監(jiān)測），家屬能協(xié)助監(jiān)督。措施：分層健康教育：用“三句話原則”簡化知識——“每天喝的水=前一天尿量+500ml”（用具體數字代替“限水”）；“利尿劑早上吃，晚上吃會總起夜”（結合生活習慣）；“如果腿腫到膝蓋、喘氣躺不平，立刻來醫(yī)院”（明確預警信號）。示范-回授法：教張奶奶用手機鬧鐘記服藥時間，她學得慢，我就說：“我奶奶也總忘吃藥，后來我給她設了‘跳廣場舞’的鬧鐘，她一聽到音樂就想‘該吃藥了’，您試試設成《穆桂英掛帥》的鈴聲？”（用生活化案例增強記憶）。長期目標（住院期間）這些措施的落地，離不開培訓中反復練習的“共情式溝通”——比如當張奶奶因手抖打翻藥杯而自責時，我沒有急著收拾，而是說：“我第一次給患者發(fā)藥時，手也抖得厲害，把維生素片撒了一地，還是帶教老師幫我撿的。您看，咱們慢慢練，我陪您。”這句話讓她紅了眼眶，卻也打開了話匣子：“其實我就是怕你們嫌我麻煩……”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理慢性心衰患者的并發(fā)癥就像藏在暗處的“小地雷”，需要護士用“專業(yè)+耐心”去排查。針對張奶奶的情況，我們重點關注了以下三項：電解質紊亂（尤其是低鉀）她長期服用呋塞米，入院時血鉀3.2mmol/L，屬于高危。我們的觀察要點包括：每日監(jiān)測血鉀（連續(xù)3天，穩(wěn)定后改隔日）；觀察有無乏力、腹脹（低鉀早期癥狀），張奶奶曾說“今天腿像灌了鉛”，我們立即復查血鉀，結果2.9mmol/L，及時補鉀后緩解；飲食指導：用“顏色記憶法”教她吃高鉀食物——“黃色的香蕉、橙色的橙子、綠色的菠菜，這些顏色亮的水果菜，鉀含量高”（比說“含鉀豐富的食物”更直觀）。壓瘡雙下肢水腫++，活動減少，骶尾部皮膚發(fā)紅（Braden量表評分12分，中風險）。我們的護理包括：01每2小時協(xié)助翻身（用“咱們換個姿勢，左邊躺5分鐘，右邊躺5分鐘，像小時候玩蹺蹺板”引導）；02水腫下肢墊軟枕抬高（解釋“腿抬高了，水就像小水流一樣往回流，腫得沒那么厲害”）；03每天用溫水擦拭皮膚，涂抹潤膚乳（張奶奶說“這味道像我女兒以前用的香脂”，后來她女兒真的買了同款帶來）。04急性左心衰發(fā)作這是最危險的并發(fā)癥，我們重點觀察：夜間是否突然憋醒（張奶奶有2次主訴“半夜喘得坐起來”，立即報告醫(yī)生調整了利尿劑劑量）；咳嗽是否有粉紅色泡沫痰（每天詢問“痰是什么顏色？”，教她把紙巾遞給護士看）；心率、血壓的動態(tài)變化（發(fā)現(xiàn)有2次心率＞110次/分，及時給予β受體阻滯劑）。這些觀察不是機械的“打鉤”，而是需要融入日常溝通。比如晨間護理時，我會邊整理床單位邊說：“奶奶，昨晚睡得踏實嗎？有沒有覺得胸口壓了塊石頭？”這種“閑聊式觀察”，比拿著記錄本正襟危坐地問，更容易得到真實反饋。07健康教育健康教育出院前3天，我們啟動了“家庭-醫(yī)院”延續(xù)護理計劃，這也是實地考察中學習的“全周期護理”模式。健康教育分三個層面展開：患者層面：聚焦“能記住、能操作”1發(fā)放“心衰自我管理手冊”（圖文版，配張奶奶熟悉的戲曲人物插圖，比如“穆桂英教您記尿量”）；2教會她用體重秤（“每天早上起床后，沒吃飯沒喝水，穿一樣的衣服稱體重，如果一天長了2斤，趕緊聯(lián)系醫(yī)生”）；3示范正確數脈搏的方法（“用兩根手指按這里，像數戲曲的鼓點，數15秒乘以4”）。家屬層面：強調“支持而非監(jiān)督”開“家庭會議”：王大哥、保姆、張奶奶一起參與，明確分工——王大哥負責每天視頻查崗，保姆負責記錄飲食和尿量，張奶奶負責“匯報”身體感受；教王大哥“夸人技巧”：“別總說‘您別亂跑’，要說‘媽，您今天自己走到窗邊看鳥，比昨天多走了兩步，真棒！’”（正向反饋比否定更能激發(fā)患者積極性）。醫(yī)護層面：建立“隨訪檔案”出院當天錄入隨訪系統(tǒng)，標注“重點關注：低鉀史、抑郁傾向”；出院后第3天、7天、14天電話隨訪，第一次隨訪時我特意說：“奶奶，我剛路過您病房，發(fā)現(xiàn)您的磁帶落床頭了，需要我給您寄回家嗎？”（用細節(jié)傳遞持續(xù)的關心）。張奶奶出院那天，把那盤《穆桂英掛帥》的磁帶塞給我：“小楊，這盤送你，聽著它，就當我在病房陪你?！蹦且豢涛彝蝗幻靼祝】到逃淖罡呔辰?，不是教會多少知識，而是讓患者感受到：即使出院了，她依然是被牽掛的“家人”。08總結總結三個月的實地考察，跟著張奶奶的病例走完整個護理流程，我最深的體會是：護理職業(yè)素養(yǎng)不是寫在手冊里的“應盡義務”，而是刻在骨子里的“感同身受”；溝通藝術不是背熟的“話術模板”，而是發(fā)自內心的“真誠對話”。在老年病科的護士站，我見過帶教老師蹲下來給失智老人系鞋帶，見過責任護士為耳背的患者寫“手寫溝通卡”，見過夜班護士握著終末期患者的手直到最后一刻——這些“不寫在護理記錄里”的細節(jié)，才是職業(yè)素養(yǎng)