中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(csco)胃癌診療指南2025胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率與死亡率均居惡性腫瘤前列。隨著多學(xué)科診療（MDT）模式的普及、分子生物學(xué)研究的深入及新型治療手段的涌現(xiàn)，胃癌診療已進(jìn)入精準(zhǔn)化、個(gè)體化階段。中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）胃癌診療指南2025版基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國臨床實(shí)踐特點(diǎn)，對(duì)胃癌診斷、分期、治療及全程管理進(jìn)行系統(tǒng)更新，重點(diǎn)聚焦早期診斷優(yōu)化、分子分型細(xì)化、治療策略分層及全程管理強(qiáng)化。一、診斷與評(píng)估（一）臨床表現(xiàn)與篩查胃癌早期癥狀缺乏特異性，常見上腹痛、腹脹、納差等非典型癥狀；進(jìn)展期可出現(xiàn)體重下降、嘔血、黑便等。高危人群（年齡≥40歲，合并幽門螺桿菌感染、胃癌家族史、萎縮性胃炎等）需定期行胃鏡篩查。2025版指南推薦采用"血清學(xué)初篩+內(nèi)鏡精查"模式：血清胃蛋白酶原（PG）、胃泌素-17（G-17）聯(lián)合幽門螺桿菌抗體檢測作為初篩手段，陽性者進(jìn)一步行胃鏡檢查。（二）內(nèi)鏡檢查與病理診斷1.內(nèi)鏡技術(shù)：常規(guī)白光內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像（NBI）、放大內(nèi)鏡（ME）可提高早癌檢出率。推薦使用京都胃炎分類評(píng)估胃黏膜萎縮/腸化生范圍，指導(dǎo)活檢部位選擇。AI輔助內(nèi)鏡診斷系統(tǒng)（如基于深度學(xué)習(xí)的病灶識(shí)別模型）已通過臨床驗(yàn)證，可作為內(nèi)鏡醫(yī)師的輔助工具，尤其在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。2.病理診斷：活檢標(biāo)本需至少取6塊，重點(diǎn)關(guān)注病變邊緣及中心；手術(shù)標(biāo)本應(yīng)規(guī)范取材，淋巴結(jié)檢出數(shù)≥16枚。分子檢測為必查項(xiàng)目：-HER2檢測：采用免疫組化（IHC）聯(lián)合熒光原位雜交（FISH），IHC2+需FISH確認(rèn)，IHC3+或FISH陽性定義為HER2陽性（推薦等級(jí)1A）。-MSI/MMR檢測：PCR法或IHC檢測MLH1、MSH2、MSH6、PMS2，MSI-H/dMMR提示對(duì)免疫治療敏感（推薦等級(jí)1A）。-PD-L1表達(dá)：采用CPS評(píng)分（腫瘤細(xì)胞+免疫細(xì)胞陽性比例），CPS≥10為高表達(dá)（推薦等級(jí)2A）。-Claudin18.2（CLDN18.2）：IHC檢測陽性定義為≥40%腫瘤細(xì)胞膜染色≥2+（推薦等級(jí)2B）。-NGS檢測：對(duì)于晚期或治療失敗患者，推薦檢測驅(qū)動(dòng)基因（如MET擴(kuò)增、NTRK融合、FGFR2重排等），指導(dǎo)靶向治療（推薦等級(jí)2B）。（三）分期評(píng)估采用AJCC/UICC第9版胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床（cTNM）、病理（pTNM）及新輔助治療后（ypTNM）分期。影像學(xué)檢查推薦：-增強(qiáng)CT（胸+腹+盆腔）為初篩首選，評(píng)估腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（推薦等級(jí)1A）。-MRI用于肝臟轉(zhuǎn)移灶鑒別（推薦等級(jí)2A）。-PET-CT用于不明原因轉(zhuǎn)移灶定位或療效評(píng)估（推薦等級(jí)2B）。-腹腔鏡探查適用于CT懷疑腹膜轉(zhuǎn)移（如腹水、腹膜結(jié)節(jié)）或局部進(jìn)展期胃癌（T3/T4a），可提高腹膜轉(zhuǎn)移檢出率（推薦等級(jí)2A）。二、治療策略（一）早期胃癌（cT1N0M0）1.內(nèi)鏡治療：絕對(duì)適應(yīng)癥為分化型腺癌，無潰瘍，直徑≤2cm（cT1a）；相對(duì)適應(yīng)癥包括分化型腺癌伴潰瘍（直徑≤3cm）、未分化型腺癌（直徑≤2cm，無潰瘍）。推薦內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），完整切除率（R0）≥90%。術(shù)后需評(píng)估垂直/水平切緣，切緣陽性或脈管侵犯者建議追加手術(shù)（推薦等級(jí)1A）。2.手術(shù)治療：內(nèi)鏡治療禁忌或不符合適應(yīng)癥者，行根治性胃部分切除（保留胃容積≥1/3）+D1淋巴結(jié)清掃。近端早期胃癌可選擇近端胃切除+雙通道吻合術(shù)，減少反流發(fā)生（推薦等級(jí)1B）。（二）局部進(jìn)展期胃癌（cT2-4aN+M0或cT4bNanyM0）1.新輔助治療：-傳統(tǒng)化療：首選FLOT方案（多西他賽+奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-FU）或SOX方案（奧沙利鉑+替吉奧），療程4-6周期（推薦等級(jí)1A）。-免疫聯(lián)合化療：PD-L1CPS≥5或MSI-H/dMMR患者，推薦帕博利珠單抗/納武利尤單抗聯(lián)合SOX/FLOT方案（基于KEYNOTE-859、CheckMate648研究，推薦等級(jí)1B）；HER2陽性患者，曲妥珠單抗聯(lián)合化療基礎(chǔ)上加用帕博利珠單抗（探索性推薦，等級(jí)2B）。-靶向治療：CLDN18.2陽性患者，推薦Zolbetuximab聯(lián)合EOX方案（表柔比星+奧沙利鉑+卡培他濱），可提高R0切除率（基于SPOTLIGHT研究，推薦等級(jí)2A）。2.手術(shù)治療：-根治性手術(shù)為核心，強(qiáng)調(diào)D2淋巴結(jié)清掃（淋巴結(jié)清掃范圍：No.1-12a/b，No.14v），腹腔鏡/機(jī)器人手術(shù)與開腹手術(shù)療效相當(dāng)（推薦等級(jí)1A）。-腫瘤位于胃體/胃竇者，推薦遠(yuǎn)端胃切除+BillrothⅡ式或Roux-en-Y吻合；近端胃癌優(yōu)先選擇全胃切除，避免殘胃癌發(fā)生（推薦等級(jí)1B）。-聯(lián)合臟器切除（如脾、胰體尾）僅適用于腫瘤直接侵犯鄰近器官且能R0切除者（推薦等級(jí)2B）。3.術(shù)后輔助治療：-Ⅱ期及Ⅲ期患者，推薦卡培他濱+奧沙利鉑（CAPOX）方案化療6周期（推薦等級(jí)1A）。-PD-L1CPS≥10或MSI-H/dMMR患者，術(shù)后予帕博利珠單抗單藥治療1年（基于KEYNOTE-585研究，推薦等級(jí)1B）。-HER2陽性患者，曲妥珠單抗輔助治療持續(xù)1年（推薦等級(jí)1A）。（三）晚期胃癌（不可切除或轉(zhuǎn)移性）1.一線治療：-HER2陽性：曲妥珠單抗聯(lián)合CAPOX/FLOT方案（OS16.4個(gè)月），或新型抗HER2藥物德曲妥珠單抗（DS-8201）聯(lián)合化療（基于DESTINY-Gastric02研究，PFS8.2個(gè)月，推薦等級(jí)1B）。-HER2陰性：-MSI-H/dMMR或PD-L1CPS≥10：帕博利珠單抗單藥（OS22.7個(gè)月，推薦等級(jí)1A）。-PD-L1CPS1-9：帕博利珠單抗+化療（OS14.4個(gè)月，推薦等級(jí)1A）。-CLDN18.2陽性：Zolbetuximab+EOX方案（OS14.3個(gè)月，推薦等級(jí)1B）。-無上述生物標(biāo)志物：化療（FLOT/SOX/CAPOX）為基礎(chǔ)（推薦等級(jí)1A）。2.二線治療：-一線含氟尿嘧啶/奧沙利鉑失敗后，推薦紫杉醇單藥或伊立替康單藥（推薦等級(jí)1A）。-HER2陽性患者進(jìn)展后，換用DS-8201（ORR38.1%，推薦等級(jí)1B）。-PD-1抑制劑未使用者，可聯(lián)合化療或TKI（如阿帕替尼）（推薦等級(jí)2A）。3.后線治療：-三線及以上推薦阿帕替尼單藥（OS6.5個(gè)月，推薦等級(jí)1A）。-分子靶向：NTRK融合者用拉羅替尼/恩曲替尼（推薦等級(jí)2B）；MET擴(kuò)增者用賽沃替尼（推薦等級(jí)2B）。-免疫聯(lián)合：如納武利尤單抗+伊匹木單抗（雙免疫）用于MSI-H/dMMR患者（推薦等級(jí)2B）。三、支持治療與全程管理1.營養(yǎng)支持：所有患者治療前需行NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，中/高風(fēng)險(xiǎn)者予營養(yǎng)干預(yù)。圍手術(shù)期推薦免疫營養(yǎng)（精氨酸、ω-3脂肪酸），改善術(shù)后恢復(fù)（推薦等級(jí)1B）。2.癥狀管理：-疼痛：按WHO三階梯原則，重度疼痛首選阿片類藥物（如奧施康定），聯(lián)合神經(jīng)病理性疼痛藥物（加巴噴?。ㄍ扑]等級(jí)1A）。-惡心嘔吐：高致吐風(fēng)險(xiǎn)方案（如順鉑）予5-HT3受體拮抗劑+NK-1受體拮抗劑（阿瑞匹坦）（推薦等級(jí)1A）。3.心理干預(yù)：通過PHQ-9量表評(píng)估抑郁/焦慮狀態(tài)，中重度患者聯(lián)合心理治療（認(rèn)知行為療法）及藥物（SSRIs類）（推薦等級(jí)2A）。4.隨訪監(jiān)測：-術(shù)后2年內(nèi)每3-6個(gè)月隨訪1次，包括血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9）及胃鏡（術(shù)后1年首次）；