股骨頸骨折臨床診療指南股骨頸骨折是臨床常見(jiàn)的髖部骨折類型，好發(fā)于老年人群，尤其以絕經(jīng)后女性多見(jiàn)，主要與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降相關(guān)；年輕患者多因高能量創(chuàng)傷（如交通事故、高處墜落）引起。該損傷因解剖位置特殊、血供復(fù)雜，易出現(xiàn)骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死（AVN）等并發(fā)癥，是骨科領(lǐng)域治療難點(diǎn)之一。以下從解剖與病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、治療策略、術(shù)后管理、并發(fā)癥防治及隨訪康復(fù)等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、解剖與病理生理特點(diǎn)股骨頸是連接股骨頭與股骨粗隆間的短柱狀結(jié)構(gòu)，呈向前、向上的解剖角度（前傾角12°-15°，頸干角110°-140°，平均127°）。其血供主要依賴旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈（MFCA）、旋股外側(cè)動(dòng)脈（LFCA）及圓韌帶動(dòng)脈（Ligamentumteresartery）。其中，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的深支（升支）經(jīng)股骨頸基底部后外側(cè)進(jìn)入，沿股骨頸后外側(cè)皮質(zhì)下走行，發(fā)出分支供應(yīng)股骨頭大部分血運(yùn)（約80%）；旋股外側(cè)動(dòng)脈的分支主要供應(yīng)股骨頸前側(cè)及部分股骨頭血運(yùn)；圓韌帶動(dòng)脈僅在兒童期發(fā)育完善，成年后多退化，僅供應(yīng)股骨頭凹附近小部分區(qū)域。股骨頸骨折時(shí)，骨折移位可直接損傷上述血管，導(dǎo)致股骨頭血供中斷。移位越明顯（如GardenⅢ、Ⅳ型），血管損傷越嚴(yán)重，股骨頭缺血風(fēng)險(xiǎn)越高。此外，骨折端的壓縮、剪切應(yīng)力及局部血腫壓迫也會(huì)進(jìn)一步影響血運(yùn)重建。研究顯示，移位性股骨頸骨折的股骨頭缺血性壞死發(fā)生率可達(dá)20%-40%，非移位骨折（GardenⅠ、Ⅱ型）因血供破壞較輕，壞死率約為5%-15%。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.疼痛：患髖部疼痛，可放射至大腿內(nèi)側(cè)或膝部（閉孔神經(jīng)反射性痛），活動(dòng)或負(fù)重時(shí)加重。部分嵌插型骨折（GardenⅠ型）疼痛較輕，患者可能仍可行走，但易因活動(dòng)導(dǎo)致骨折移位。2.活動(dòng)受限：患側(cè)髖關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)受限，尤其外旋、內(nèi)收動(dòng)作時(shí)疼痛加劇。3.其他：老年患者常合并骨質(zhì)疏松，可能伴隨全身骨痛；高能量損傷者需警惕合并傷（如骨盆骨折、內(nèi)臟損傷）。（二）體征1.畸形：典型表現(xiàn)為下肢短縮（因肌肉牽拉導(dǎo)致骨折端重疊）、外旋畸形（一般45°-60°，區(qū)別于股骨粗隆間骨折的90°外旋）。2.局部壓痛：腹股溝中點(diǎn)（髖關(guān)節(jié)前側(cè)）或大粗隆部叩擊痛陽(yáng)性。3.軸向叩擊痛：沿患側(cè)下肢縱軸叩擊足跟或大粗隆時(shí)，髖部出現(xiàn)疼痛。4.特殊檢查：Bryant三角底邊縮短（測(cè)量髂前上棘至大粗隆的垂直距離），Nelaton線（髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線）大粗隆端上移，提示股骨頸骨折可能。三、輔助檢查（一）影像學(xué)檢查1.X線平片：為首選檢查，需拍攝髖關(guān)節(jié)正位（前后位）及側(cè)位（蛙式位或水平側(cè)位）。正位片可顯示骨折線方向（內(nèi)收型/外展型）、移位程度（Garden分型）；側(cè)位片可評(píng)估前后方移位，避免漏診無(wú)移位骨折。需注意，約10%-15%的股骨頸骨折在傷后早期X線表現(xiàn)不明顯（隱匿性骨折），需結(jié)合CT或MRI進(jìn)一步確認(rèn)。2.CT掃描：對(duì)X線陰性但臨床高度懷疑骨折者，可行髖關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建，能清晰顯示骨折線位置、粉碎程度及關(guān)節(jié)面受累情況，尤其適用于股骨頸基底部或頭下型骨折的評(píng)估。3.MRI檢查：敏感性最高，可早期（傷后6小時(shí)）發(fā)現(xiàn)骨髓水腫、微小骨折線及股骨頭血運(yùn)情況。對(duì)隱匿性骨折、判斷股骨頭是否缺血（T1加權(quán)低信號(hào)、T2加權(quán)混雜信號(hào)）具有重要價(jià)值。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.基礎(chǔ)檢查：血常規(guī)（評(píng)估貧血、感染）、凝血功能（指導(dǎo)圍手術(shù)期抗凝）、肝腎功能（評(píng)估手術(shù)耐受）、電解質(zhì)（糾正紊亂）。2.骨質(zhì)疏松評(píng)估：血清鈣、磷、堿性磷酸酶（ALP）、骨代謝標(biāo)志物（如Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列β-CTX、骨鈣素OC），必要時(shí)行雙能X線骨密度（DXA）檢測(cè)（T值≤-2.5診斷骨質(zhì)疏松）。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.病史：老年患者有低能量跌倒史（如平地滑倒），年輕患者有高能量外傷史。2.癥狀與體征：髖部疼痛、活動(dòng)受限，下肢短縮外旋畸形，腹股溝區(qū)壓痛及軸向叩擊痛陽(yáng)性。3.影像學(xué)證據(jù)：X線、CT或MRI顯示股骨頸連續(xù)性中斷，伴或不伴移位。（二）鑒別診斷1.股骨粗隆間骨折：多見(jiàn)于老年患者，外旋畸形更明顯（可達(dá)90°），局部腫脹、瘀斑更顯著，X線顯示骨折線位于粗隆間區(qū)域，血供破壞較輕，愈合率高。2.髖關(guān)節(jié)脫位：多有強(qiáng)暴力外傷史，患肢短縮、內(nèi)收內(nèi)旋（后脫位）或外展外旋（前脫位）畸形，X線可見(jiàn)股骨頭脫離髖臼，無(wú)股骨頸骨折線。3.髖臼骨折：髖部疼痛劇烈，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，X線及CT可顯示髖臼骨折塊及關(guān)節(jié)面損傷，常合并髖關(guān)節(jié)脫位。4.股骨頸骨腫瘤/骨囊腫：無(wú)明確外傷史，X線可見(jiàn)溶骨性破壞，邊界不清，MRI顯示占位性病變，病理檢查可確診。五、治療策略治療需綜合考慮患者年齡、骨折類型（Garden分型）、骨質(zhì)量、合并癥及預(yù)期功能需求，遵循“早期手術(shù)、解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定、保護(hù)血供”原則。（一）非手術(shù)治療僅適用于極少數(shù)情況：1.絕對(duì)禁忌證：嚴(yán)重心肺功能不全無(wú)法耐受麻醉，或合并晚期惡性腫瘤預(yù)期壽命＜6個(gè)月。2.相對(duì)適應(yīng)證：無(wú)移位的GardenⅠ型骨折（嵌插穩(wěn)定），且患者因高齡（＞90歲）、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（骨密度T值＜-3.5）或其他原因拒絕手術(shù)。具體措施：-嚴(yán)格臥床（臥硬板床），患肢穿防旋鞋（保持中立位），避免側(cè)臥及盤(pán)腿動(dòng)作。-皮膚牽引（重量2-3kg）維持骨折對(duì)位，牽引時(shí)間4-6周。-疼痛管理：口服非甾體抗炎藥（如塞來(lái)昔布，注意胃腸道及心血管風(fēng)險(xiǎn)）或局部貼敷氟比洛芬凝膠貼膏。-并發(fā)癥預(yù)防：鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽訓(xùn)練（預(yù)防肺炎），每日踝泵運(yùn)動(dòng)（預(yù)防深靜脈血栓，DVT），補(bǔ)充鈣劑（1000-1200mg/d）+維生素D（800-1000IU/d）。注意事項(xiàng)：非手術(shù)治療需密切觀察，因嵌插骨折可能在2周內(nèi)發(fā)生移位（移位率約30%），建議傷后2周復(fù)查X線，若出現(xiàn)移位需及時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)。（二）手術(shù)治療為股骨頸骨折的主要治療方式，分為內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類。1.內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證：-年齡＜65歲（尤其年輕患者，保留自身股骨頭）。-GardenⅠ、Ⅱ型（無(wú)移位或輕度移位），或GardenⅢ、Ⅳ型經(jīng)閉合復(fù)位成功（復(fù)位質(zhì)量佳，Garden指數(shù)＞160°）。-合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病但可耐受手術(shù)（需多學(xué)科評(píng)估）。常用術(shù)式：-空心加壓螺釘內(nèi)固定：為首選術(shù)式，適用于各型股骨頸骨折（尤其頭下型、經(jīng)頸型）。采用3枚空心螺釘呈倒三角或品字形分布（前側(cè)2枚、后側(cè)1枚），尖端距股骨頭軟骨下骨5-10mm，釘尾位于股骨頸皮質(zhì)外。優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)（閉合復(fù)位，小切口）、固定可靠、保留血供；缺點(diǎn)：對(duì)復(fù)位要求高，移位明顯者易失敗。-動(dòng)力髖螺釘（DHS）：適用于股骨頸基底部骨折（接近粗隆間），通過(guò)滑動(dòng)加壓裝置促進(jìn)骨折愈合。但因釘板系統(tǒng)體積大、對(duì)股骨頸血供破壞較多，現(xiàn)較少用于頭下型骨折。-股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）：適用于合并粗隆間骨折的股骨頸骨折（如股骨頸-粗隆間聯(lián)合骨折），髓內(nèi)固定生物力學(xué)更穩(wěn)定，可早期負(fù)重。關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)：-復(fù)位質(zhì)量：要求達(dá)到解剖復(fù)位（移位＜1mm），Garden指數(shù)（正位頸干角+側(cè)位前傾角）＞160°，復(fù)位不良（如過(guò)度內(nèi)翻）是骨折不愈合及AVN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。-閉合復(fù)位：首選牽引床復(fù)位（患肢外展15°-20°，內(nèi)旋10°-15°，縱向牽引糾正短縮），避免反復(fù)暴力復(fù)位（加重血供損傷）。-螺釘位置：正位片螺釘位于股骨頸中1/3，側(cè)位片位于前中1/3，避免穿透股骨頭（導(dǎo)致軟骨損傷）或過(guò)淺（固定不牢）。2.關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證：-年齡＞65歲（尤其70歲以上），GardenⅢ、Ⅳ型（移位明顯），骨質(zhì)量差（骨質(zhì)疏松）。-合并股骨頭壞死（術(shù)前MRI提示）或陳舊性骨折（傷后＞3周）。-內(nèi)固定術(shù)后失?。ü钦鄄挥稀VN）。術(shù)式選擇：-人工股骨頭置換（半髖置換）：適用于預(yù)期壽命＜10年、活動(dòng)量小的老年患者（如合并嚴(yán)重心肺疾?。?。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間短（30-40分鐘）、出血少；缺點(diǎn)：髖臼磨損快，遠(yuǎn)期可能需翻修。-全髖關(guān)節(jié)置換（THA）：適用于預(yù)期壽命＞10年、活動(dòng)需求較高的患者（如身體狀況良好的70歲以下老人）。可同時(shí)處理髖臼磨損，遠(yuǎn)期功能更優(yōu)，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（60-90分鐘），需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。假體選擇：-骨水泥型假體：適用于骨質(zhì)疏松患者（骨水泥固定更可靠），但需注意骨水泥植入綜合征（低血壓、肺栓塞）。-生物型假體：適用于骨質(zhì)量良好的患者（促進(jìn)骨長(zhǎng)入，長(zhǎng)期穩(wěn)定性好），但需確保初始穩(wěn)定性（壓配緊密）。-陶瓷-陶瓷或陶瓷-聚乙烯界面：減少磨損顆粒，降低假體周圍骨溶解風(fēng)險(xiǎn)，適合年輕、活動(dòng)量大的患者。六、術(shù)后管理（一）早期管理（術(shù)后0-2周）1.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切觀察血壓、心率、血氧（警惕DVT、肺栓塞），記錄引流量（若放置引流管，24小時(shí)引流量＜50ml可拔除）。2.疼痛控制：采用多模式鎮(zhèn)痛（口服塞來(lái)昔布200mgbid+靜脈帕瑞昔布40mgqd，必要時(shí)加用鹽酸曲馬多50mgprn），目標(biāo)疼痛評(píng)分（VAS）≤3分。3.抗凝治療：術(shù)后12小時(shí)開(kāi)始皮下注射低分子肝素（如依諾肝素4000IUqd），持續(xù)至術(shù)后35天（或根據(jù)Caprini評(píng)分調(diào)整）；高出血風(fēng)險(xiǎn)者可改用機(jī)械預(yù)防（間歇充氣加壓裝置）。4.功能鍛煉：術(shù)后第1天開(kāi)始：-踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10-15次，促進(jìn)靜脈回流）。-股四頭肌等長(zhǎng)收縮（收縮5秒，放松5秒，10組/次，3次/天）。-直腿抬高訓(xùn)練（抬高30°，維持5秒，10次/組，2次/天）。-無(wú)移位骨折或內(nèi)固定穩(wěn)定者，術(shù)后3-5天可在助行器輔助下部分負(fù)重（10-20kg）；關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后24小時(shí)可部分負(fù)重（根據(jù)假體類型調(diào)整，生物型假體建議6周內(nèi)避免完全負(fù)重）。（二）中期管理（術(shù)后2-6周）1.影像學(xué)復(fù)查：術(shù)后2周、6周拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線，評(píng)估內(nèi)固定位置（螺釘有無(wú)松動(dòng)、切割）或假體位置（有無(wú)移位、下沉）。2.負(fù)重進(jìn)展：內(nèi)固定患者逐漸增加負(fù)重量（術(shù)后6周可達(dá)50%體重，12周完全負(fù)重）；關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后6周可完全負(fù)重（生物型假體需結(jié)合X線骨長(zhǎng)入情況）。3.關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：采用CPM機(jī)（持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）輔助髖關(guān)節(jié)屈伸（起始角度0°-60°，每日增加10°，至術(shù)后6周達(dá)0°-120°），避免過(guò)度內(nèi)收（＜45°）、內(nèi)旋（＜30°）及屈髖＞90°（防關(guān)節(jié)脫位）。（三）長(zhǎng)期管理（術(shù)后6周-1年）1.骨密度監(jiān)測(cè)：老年患者每6個(gè)月復(fù)查DXA，持續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療（如唑來(lái)膦酸5mg/年靜脈注射，或地舒單抗60mg每6個(gè)月皮下注射）。2.功能評(píng)估：采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分（滿分100分，90-100分為優(yōu)，80-89分為良），術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行評(píng)估，目標(biāo)Harris評(píng)分＞85分。3.并發(fā)癥預(yù)警：定期隨訪（每3個(gè)月），若出現(xiàn)髖部疼痛加重、活動(dòng)受限、跛行，需警惕AVN（MRI檢查）或假體松動(dòng)（X線示透亮線＞2mm）。七、并發(fā)癥防治（一）股骨頭缺血性壞死（AVN）高危因素：骨折移位程度（GardenⅣ型＞GardenⅢ型）、復(fù)位質(zhì)量（復(fù)位不良增加2-3倍風(fēng)險(xiǎn)）、內(nèi)固定失?。葆斍懈睢⑺蓜?dòng)）、患者年齡（＜50歲風(fēng)險(xiǎn)更高，因血供修復(fù)能力差）。防治措施：-早期手術(shù)（傷后6-12小時(shí)內(nèi)復(fù)位固定，減少血供持續(xù)損傷）。-精準(zhǔn)復(fù)位（Garden指數(shù)＞160°），避免過(guò)度牽引（加重血管扭曲）。-避免內(nèi)固定物穿透股骨頭（螺釘尖距軟骨下骨＞5mm）。-術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查MRI，早期發(fā)現(xiàn)AVN（T1加權(quán)低信號(hào)帶），可采用沖擊波治療或髓芯減壓術(shù)（早期階段），晚期需關(guān)節(jié)置換。（二）骨折不愈合發(fā)生率：約5%-15%，多見(jiàn)于頭下型骨折、復(fù)位不良、內(nèi)固定不穩(wěn)定者。防治措施：-選擇合適內(nèi)固定（空心釘優(yōu)于DHS），確保3枚螺釘分散固定（倒三角分布）。-骨質(zhì)疏松患者加用抗骨質(zhì)疏松治療（改善骨質(zhì)量）。-術(shù)后避免過(guò)早完全負(fù)重（內(nèi)固定患者12周前禁止完全負(fù)重）。-確診不愈合后，年輕患者可行帶血管蒂骨瓣移植（如旋髂深血管蒂髂骨瓣），老年患者建議關(guān)節(jié)置換。（三）深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）發(fā)生率：未預(yù)防者DVT發(fā)生率50%-70%，PE發(fā)生率2%-8%，是術(shù)后30天內(nèi)主要死亡原因。防治措施：-機(jī)械預(yù)防：術(shù)后立即使用間歇充氣加壓裝置（IPC），直至患者可完全自主活動(dòng)。-藥物預(yù)防：低分子肝素（依諾肝素4000IUqd）或新型口服抗凝藥（利伐沙班10mgqd，術(shù)后6-12小時(shí)開(kāi)始），持續(xù)至術(shù)后35天。-篩查：術(shù)后D-二聚體升高或下肢腫脹者，行下肢靜脈超聲檢查，確診DVT后需抗凝治療3-6個(gè)月（華法林或新型口服抗凝藥），并避免按摩患肢（防血栓脫落）。（四）關(guān)節(jié)置換相關(guān)并發(fā)癥-脫位：發(fā)生率1%-3%，與假體位置（前傾角過(guò)大/過(guò)?。⑿g(shù)后活動(dòng)不當(dāng)（屈髖＞90°、內(nèi)收內(nèi)旋）相關(guān)。防治：術(shù)中調(diào)整假體前傾角（15°±5°）、外展角（40°±5°），術(shù)后避免交叉腿、坐矮凳，使用外展枕維持下肢中立位。-假體周圍感染：發(fā)生率0.5%-2%，表現(xiàn)為髖部紅腫熱痛、C反應(yīng)蛋白（CRP）＞10mg/L、血沉（ESR）＞30mm