半月板損傷診療常規(guī)指南骨科及治療方案半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要的纖維軟骨結(jié)構(gòu)，呈新月形墊于股骨髁與脛骨平臺之間，分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)半月板。內(nèi)側(cè)半月板近似“C”形，邊緣與內(nèi)側(cè)副韌帶緊密相連，活動度較??；外側(cè)半月板近似“O”形，與腘肌腱相鄰，活動度較大。二者共同承擔膝關(guān)節(jié)約50%的負荷，具有緩沖震蕩、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、分布滑液、營養(yǎng)軟骨等功能。其血供主要來自膝內(nèi)外側(cè)動脈形成的關(guān)節(jié)囊周圍血管網(wǎng)，僅周邊10%-30%（紅區(qū)）有血管分布，中央?yún)^(qū)域（白區(qū)）無血供，因此損傷后愈合能力與撕裂部位密切相關(guān)。損傷機制與分類半月板損傷可分為急性創(chuàng)傷性損傷和慢性退變性損傷兩類。急性損傷多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)半屈曲位時的扭轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)動作，如足球運動中急停變向、籃球跳躍落地時膝關(guān)節(jié)內(nèi)扣、搬運重物時膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)等。此時股骨髁與脛骨平臺發(fā)生相對位移，半月板受到擠壓、牽拉或剪切力，超過其承受極限時發(fā)生撕裂。慢性退變性損傷常見于中老年人，與長期膝關(guān)節(jié)負荷過大（如重體力勞動者、長期蹲跪工作者）或軟骨退變相關(guān)，半月板因反復(fù)微損傷、基質(zhì)降解逐漸出現(xiàn)裂隙，多表現(xiàn)為水平裂或?qū)恿?。根?jù)撕裂的形態(tài)和位置，半月板損傷可分為：①縱裂（與半月板長軸平行，桶柄樣撕裂為縱裂的特殊類型，撕裂部分向關(guān)節(jié)中心移位）；②水平裂（上下層分離，常見于退變性損傷）；③放射裂（從游離緣向周邊垂直延伸，多位于后角）；④斜裂（介于縱裂與放射裂之間）；⑤復(fù)合裂（兩種或以上形態(tài)并存）。按損傷部位可分為前角、體部、后角撕裂；按血供區(qū)域分為紅區(qū)（周邊1/3）、紅白區(qū)（中1/3）、白區(qū)（內(nèi)1/3）撕裂。臨床表現(xiàn)癥狀急性損傷患者多有明確外傷史，傷后立即出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛位置多與損傷部位一致（如內(nèi)側(cè)半月板損傷疼痛位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙），常伴關(guān)節(jié)腫脹（因滑膜損傷或半月板撕裂出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液）。部分患者傷后出現(xiàn)“交鎖”現(xiàn)象，即膝關(guān)節(jié)活動時突然卡住不能屈伸，需輕輕晃動或改變體位后解鎖，解鎖時常伴彈響。慢性損傷患者癥狀較隱匿，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)隱痛、活動后加重，上下樓梯、下蹲或久坐站起時明顯，部分患者有“打軟腿”（膝關(guān)節(jié)突然無力）或關(guān)節(jié)彈響。體征1.關(guān)節(jié)間隙壓痛：沿內(nèi)側(cè)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙按壓，損傷部位可出現(xiàn)明顯壓痛，是定位診斷的重要依據(jù)。2.麥氏試驗（McMurray試驗）：患者仰臥，屈膝至最大程度，檢查者一手固定膝關(guān)節(jié)，另一手握住足部，外旋小腿并逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，若出現(xiàn)疼痛或彈響提示外側(cè)半月板損傷；內(nèi)旋小腿并伸直時疼痛或彈響提示內(nèi)側(cè)半月板損傷。3.研磨試驗（Apley試驗）：患者俯臥，屈膝90°，檢查者雙手握住足部向下加壓并旋轉(zhuǎn)小腿，若出現(xiàn)疼痛提示半月板損傷；若減壓力旋轉(zhuǎn)時疼痛提示韌帶損傷。4.過伸過屈試驗：膝關(guān)節(jié)過伸時疼痛提示半月板前角損傷，過屈時疼痛提示后角損傷。5.股四頭肌萎縮：慢性損傷患者因長期疼痛限制活動，可出現(xiàn)股四頭肌（尤其是內(nèi)側(cè)頭）萎縮，表現(xiàn)為患側(cè)大腿周徑小于健側(cè)。診斷流程病史采集重點詢問受傷時的動作（如扭轉(zhuǎn)方向、是否負重）、癥狀出現(xiàn)的時間（是否傷后立即疼痛或延遲出現(xiàn)）、是否有交鎖或彈響、既往膝關(guān)節(jié)病史（如韌帶損傷、關(guān)節(jié)炎）及治療經(jīng)過（如是否接受過制動或藥物治療）。老年患者需關(guān)注日?；顒恿浚ㄈ缡欠耖L期蹲跪）及疼痛與活動的關(guān)系（如上下樓梯時加重）。體格檢查需系統(tǒng)評估膝關(guān)節(jié)整體狀態(tài)：視診觀察有無腫脹、皮膚瘀斑、股四頭肌萎縮；觸診檢查關(guān)節(jié)間隙壓痛、皮溫（急性期皮溫可略高）；動診測量膝關(guān)節(jié)活動度（正常范圍0°-135°），注意是否存在活動受限（如交鎖時無法完全伸直）；特殊試驗重點完成麥氏試驗、研磨試驗、過伸過屈試驗，結(jié)合Lachman試驗（評估前交叉韌帶）、側(cè)方應(yīng)力試驗（評估側(cè)副韌帶）排除合并韌帶損傷。影像學(xué)檢查1.X線檢查：雖無法直接顯示半月板，但可排除骨折、骨贅形成（提示骨關(guān)節(jié)炎）、關(guān)節(jié)間隙狹窄等，對鑒別診斷有重要意義。2.MRI（磁共振成像）：是半月板損傷的首選影像學(xué)檢查，可清晰顯示半月板形態(tài)、撕裂的位置及類型。T2加權(quán)像上，半月板內(nèi)高信號影未達關(guān)節(jié)面為Ⅰ度損傷（變性），高信號達關(guān)節(jié)面但未完全貫穿為Ⅱ度損傷（部分撕裂），高信號完全貫穿關(guān)節(jié)面為Ⅲ度損傷（完全撕裂）。3.關(guān)節(jié)鏡檢查：為診斷半月板損傷的“金標準”，可直接觀察半月板撕裂的部位、形態(tài)，并同時進行治療。適用于MRI結(jié)果不明確或臨床癥狀與影像學(xué)不符的患者。治療方案治療需根據(jù)患者年齡、損傷類型（撕裂部位、形態(tài)）、癥狀嚴重程度及運動需求制定個體化方案，目標是緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、延緩軟骨退變。保守治療適用于以下情況：①Ⅰ、Ⅱ度半月板損傷（變性或部分撕裂），無交鎖、活動受限；②Ⅲ度撕裂但位于白區(qū)（無血供），無明顯癥狀；③老年退變性損傷，癥狀輕微；④手術(shù)前的過渡期（如等待關(guān)節(jié)鏡手術(shù)期間）。1.休息與制動：急性期（傷后1-2周）需減少膝關(guān)節(jié)負重，避免跑跳、深蹲等動作，可使用膝關(guān)節(jié)支具固定于0°-30°微屈位，限制過度活動，促進損傷修復(fù)。2.冰敷與加壓：傷后48小時內(nèi)冰敷（每次15-20分鐘，每日3-4次），可減輕腫脹和疼痛；使用彈性繃帶加壓包扎膝關(guān)節(jié)，減少關(guān)節(jié)積液。3.藥物治療：非甾體抗炎藥（如塞來昔布、依托考昔）可緩解疼痛和炎癥，注意胃腸道及心血管副作用；氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等軟骨保護劑可改善半月板基質(zhì)代謝，適用于慢性退變性損傷。4.物理治療：超短波、超聲波治療可促進局部血液循環(huán)，緩解炎癥；低頻電刺激可增強股四頭肌肌力，預(yù)防肌肉萎縮。5.康復(fù)訓(xùn)練：制動期（0-2周）進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練（收縮大腿肌肉，保持5秒，放松，重復(fù)20次/組，3組/日），預(yù)防肌肉萎縮；2周后逐步增加膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練（如被動屈膝至90°，每日2次，每次10分鐘），避免暴力牽拉；4周后開始部分負重（使用拐杖，患側(cè)負重30%-50%），6-8周后逐漸恢復(fù)正常行走，同時進行平衡訓(xùn)練（如單腿站立）和步態(tài)訓(xùn)練。手術(shù)治療適用于以下情況：①Ⅲ度半月板撕裂（完全撕裂），伴交鎖、活動受限或反復(fù)腫脹；②保守治療3個月無效，疼痛影響日常生活；③合并前交叉韌帶損傷（需同期修復(fù)，否則半月板進一步損傷風險增加）；④年輕患者（<45歲）紅區(qū)或紅白區(qū)撕裂，有運動需求。1.半月板縫合術(shù)：目標是保留半月板功能，適用于紅區(qū)或紅白區(qū)撕裂（血供較好，愈合可能大），撕裂長度>1cm，無明顯退變（半月板質(zhì)地堅韌）。急性期（傷后4周內(nèi)）縫合效果最佳，因新鮮撕裂邊緣血運豐富，愈合率可達70%-90%。手術(shù)多在關(guān)節(jié)鏡下完成，采用垂直縫合、水平縫合或全內(nèi)縫合技術(shù)（使用可吸收縫合釘）。術(shù)后需支具固定4-6周，避免完全負重6-8周，逐步恢復(fù)活動。2.半月板部分切除術(shù)：對于白區(qū)撕裂（無血供，無法愈合）、復(fù)合裂或退變性撕裂，切除不穩(wěn)定的撕裂碎片，保留穩(wěn)定的半月板邊緣。該術(shù)式可快速緩解交鎖、疼痛，術(shù)后恢復(fù)快，但需注意避免過度切除（殘留半月板<50%可能加速關(guān)節(jié)退變）。術(shù)后24小時可部分負重，1周后逐步恢復(fù)活動，4-6周恢復(fù)正常行走。3.半月板次全/全切除術(shù)：僅適用于嚴重粉碎性撕裂（無法保留穩(wěn)定邊緣）或廣泛退變性撕裂（半月板結(jié)構(gòu)嚴重破壞）。全切除后膝關(guān)節(jié)負荷增加30%-50%，長期（10-15年）可能發(fā)展為骨關(guān)節(jié)炎，因此需嚴格掌握指征，優(yōu)先保留盡可能多的半月板組織。4.半月板移植術(shù)：適用于半月板缺失（如既往全切除）導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛，且軟骨無嚴重退變（Kellgren-Lawrence分級≤Ⅱ級）的年輕患者（18-50歲）。移植材料多為同種異體半月板，需匹配大小（與患者原半月板尺寸誤差<2mm）。術(shù)后需支具固定6周，3個月內(nèi)避免劇烈運動，1年后可恢復(fù)低強度運動。特殊人群處理1.兒童及青少年：半月板血供較成人豐富（紅區(qū)范圍更大），撕裂多為縱裂或桶柄樣撕裂，應(yīng)優(yōu)先嘗試縫合術(shù)，保留半月板功能，避免切除導(dǎo)致的生長發(fā)育異?；蛟缙陉P(guān)節(jié)炎。2.老年患者（>65歲）：多為退變性損傷，常合并骨關(guān)節(jié)炎，若癥狀輕微（VAS疼痛評分≤4分），優(yōu)先保守治療；若疼痛嚴重（VAS≥6分）或交鎖頻繁，可考慮關(guān)節(jié)鏡下部分切除術(shù)，手術(shù)風險需結(jié)合心、肺功能評估。術(shù)后康復(fù)與隨訪術(shù)后康復(fù)是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵，需分階段進行：-早期（術(shù)后0-2周）：以減輕腫脹、預(yù)防血栓、維持肌肉力量為目標。使用冰敷（每次15分鐘，每日3次），穿戴彈力襪，進行踝泵運動（勾腳-伸腳，20次/組，5組/日）和股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。-中期（術(shù)后2-6周）：逐步增加膝關(guān)節(jié)活動度（術(shù)后2周屈膝達90°，4周達120°），開始部分負重（術(shù)后2周拄拐負重30%，4周負重50%），進行直腿抬高訓(xùn)練（抬離床面15cm，保持5秒，10次/組，3組/日）。-晚期（術(shù)后6周-3個月）：強化股四頭肌和腘繩肌力量（如靜蹲、臺階訓(xùn)練），進行平衡訓(xùn)練（單腿站立、平衡墊訓(xùn)練），逐步恢復(fù)日常活動。-運動恢復(fù)（術(shù)后3-6個月）：經(jīng)醫(yī)生評估后，可開始低強度運動（如游泳、騎自行車），6個月后逐步恢復(fù)對抗性運動（如籃球、足球），需佩戴護膝保護。術(shù)后隨訪需定期（術(shù)后1、3、6、12個月）評估膝關(guān)節(jié)功能（使用Lysholm評分、IKDC評分）、疼痛程度（VAS評分）及影像學(xué)（MRI或X線），監(jiān)測是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、軟骨退變等并發(fā)癥。并發(fā)癥預(yù)防與處理1.關(guān)節(jié)積液：術(shù)后常見，可通過限制活動、冰敷、口服非甾體抗炎藥緩解，積液量多（>50ml）時可穿刺抽液。2.感染：嚴格無菌操作，術(shù)后使用抗生素（如頭孢呋辛）預(yù)防，若出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫熱痛，需立即穿刺培養(yǎng)，針對性抗感染治療。3.深靜脈血栓（DVT）：術(shù)后使用低分子肝素抗凝（尤其高風險患者），早期進行踝泵運動，穿戴彈力襪，降低DVT發(fā)生率。4.軟骨退變：半月板切除術(shù)后長期可能出現(xiàn)，可