功血臨床診療指南功能失調(diào)性子宮出血（以下簡稱“功血”）是因下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO軸）神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異?；虬衅鞴傩?yīng)異常導(dǎo)致的異常子宮出血，需排除生殖器官器質(zhì)性病變、全身性疾病及妊娠相關(guān)疾病。其核心特征為月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量的異常，臨床分為無排卵性功血和排卵性功血兩大類，前者占80%-90%，多見于青春期和絕經(jīng)過渡期；后者多見于生育期女性，與黃體功能異常相關(guān)。以下從臨床表現(xiàn)、診斷流程、治療策略及長期管理四方面系統(tǒng)闡述其診療規(guī)范。一、臨床表現(xiàn)特征（一）無排卵性功血1.周期紊亂：月經(jīng)周期失去規(guī)律性，短則數(shù)天（＜21天），長則數(shù)月（＞35天），甚至閉經(jīng)后突發(fā)大量出血。2.經(jīng)期異常：出血持續(xù)時間延長（＞7天）或淋漓不盡（＞10天），部分患者表現(xiàn)為“月經(jīng)頻發(fā)”（周期＜21天）或“月經(jīng)稀發(fā)”（周期＞35天）交替出現(xiàn)。3.經(jīng)量波動：出血量差異顯著，輕者僅為點(diǎn)滴狀出血，重者可出現(xiàn)大血塊（＞80ml/周期），易繼發(fā)貧血（血紅蛋白＜110g/L），甚至失血性休克（收縮壓＜90mmHg、心率＞100次/分）。4.伴隨癥狀：因長期無排卵，患者常伴雌激素水平波動相關(guān)表現(xiàn)，如乳房脹痛、下腹墜脹；青春期患者可能合并生長發(fā)育延遲（身高＜同年齡第3百分位），絕經(jīng)過渡期患者可伴潮熱、失眠等圍絕經(jīng)期癥狀。（二）排卵性功血1.黃體功能不足：月經(jīng)周期縮短（＜21天），但經(jīng)期正常（3-7天），經(jīng)量可正?；蚵远唷；A(chǔ)體溫（BBT）呈雙相型，但高溫相持續(xù)時間＜11天（正常12-14天），經(jīng)前子宮內(nèi)膜活檢提示分泌反應(yīng)落后≥2天。2.子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落：月經(jīng)周期正常（21-35天），但經(jīng)期延長（＞7天），經(jīng)量增多，部分患者表現(xiàn)為月經(jīng)結(jié)束后少量淋漓出血（持續(xù)至周期第10-14天）。BBT雙相型但高溫相下降緩慢，月經(jīng)第5-6天子宮內(nèi)膜活檢可見分泌期與增生期內(nèi)膜并存。二、診斷流程與關(guān)鍵評估（一）病史采集要點(diǎn)需系統(tǒng)收集“月經(jīng)-出血-疾病-用藥”四維度信息：1.月經(jīng)史：初潮年齡、既往周期（頻率、規(guī)律性）、經(jīng)期（持續(xù)時間）、經(jīng)量（是否需每1-2小時更換衛(wèi)生巾、是否有大血塊）、末次月經(jīng)（LMP）及前次月經(jīng)（PMP）的具體日期及出血特征。2.異常出血特征：記錄出血起始時間、頻率（連續(xù)/間斷）、持續(xù)時間、出血量（與既往月經(jīng)比較）、出血模式（突發(fā)性/漸進(jìn)性）、伴隨癥狀（腹痛、頭暈、乏力）及誘發(fā)因素（壓力、體重變化、運(yùn)動）。3.相關(guān)疾病史：重點(diǎn)詢問甲狀腺疾?。卓?甲減）、血液系統(tǒng)疾病（血小板減少癥、凝血因子缺乏）、肝腎疾?。ㄓ绊懘萍に卮x）、多囊卵巢綜合征（PCOS）及子宮內(nèi)膜增生癥病史；既往手術(shù)史（如剖宮產(chǎn)、宮腔鏡手術(shù)）需關(guān)注切口憩室可能。4.用藥及生活史：近期是否使用抗凝藥（如華法林）、性激素類藥物（如緊急避孕藥）、含激素的保健品；是否存在過度節(jié)食（BMI＜18.5）或劇烈運(yùn)動（每周＞15小時高強(qiáng)度運(yùn)動）。（二）體格檢查重點(diǎn)1.全身檢查：評估貧血程度（結(jié)膜蒼白、甲床蒼白）、血壓（低血壓提示失血過多）、心率（心動過速為代償表現(xiàn)）；觀察多毛（Ferriman-Gallwey評分＞6分）、痤瘡（提示高雄激素）、皮膚瘀斑（提示凝血功能異常）等體征。2.婦科檢查：未婚女性行肛腹診，已婚女性行雙合診或三合診，重點(diǎn)觸診子宮大?。ㄔ龃筇崾咀訉m肌瘤）、活動度（固定提示子宮內(nèi)膜異位癥）、壓痛（提示盆腔炎）；觀察宮頸是否有贅生物（息肉）、接觸性出血（宮頸炎或?qū)m頸癌）。（三）輔助檢查選擇1.基礎(chǔ)檢查：-血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞：明確貧血程度（Hb＜70g/L為重度貧血）及是否存在急性失血（網(wǎng)織紅細(xì)胞升高）。-凝血功能：檢測PT、APTT、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體，排除血小板減少（PLT＜100×10?/L）、凝血因子缺乏（如血友病A/B）或彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。-血β-hCG：所有有性生活女性需排除妊娠相關(guān)出血（流產(chǎn)、異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。?婦科超聲（經(jīng)陰道/經(jīng)腹）：測量子宮內(nèi)膜厚度（增殖期正常5-10mm，分泌期10-14mm），觀察是否有宮腔占位（息肉、黏膜下肌瘤）、子宮肌層回聲（腺肌癥）、卵巢形態(tài)（PCOS表現(xiàn)為單側(cè)/雙側(cè)≥12個直徑2-9mm卵泡）。2.針對性檢查：-性激素六項：在出血第2-5天（相當(dāng)于早卵泡期）檢測FSH、LH、E?、T、PRL，無排卵性功血常表現(xiàn)為E?水平波動（無排卵峰）、LH/FSH＞2（PCOS）或FSH＞10IU/L（卵巢儲備下降）；黃體功能不足者在排卵后5-7天測孕酮（P＜10ng/ml提示黃體功能不全）。-診斷性刮宮（D&C）：適用于年齡＞40歲、藥物治療無效、反復(fù)出血或超聲提示子宮內(nèi)膜增厚（＞12mm）的患者，需在出血期（了解內(nèi)膜脫落情況）或經(jīng)前（評估分泌反應(yīng)）進(jìn)行，標(biāo)本送病理檢查以排除子宮內(nèi)膜不典型增生或癌變（尤其絕經(jīng)后女性）。-宮腔鏡檢查：超聲提示宮腔異常（如內(nèi)膜回聲不均、占位）或診刮未明確病因時，可直觀觀察宮腔形態(tài)（憩室、粘連）、內(nèi)膜表面（息肉、潰瘍），并在直視下活檢（提高診斷準(zhǔn)確率至95%以上）。3.排除性檢查：-甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）：甲亢（TSH＜0.1mIU/L）或甲減（TSH＞4.2mIU/L）可導(dǎo)致HPO軸功能紊亂。-肝腎功能（ALT、AST、Cr、BUN）：嚴(yán)重肝病（雌激素滅活減少）或腎病（尿毒癥毒素影響排卵）可引起異常出血。三、治療策略：分階段、個體化干預(yù)治療目標(biāo)需結(jié)合患者年齡、生育需求、貧血程度及內(nèi)膜風(fēng)險分層制定，核心原則為“止血-調(diào)整周期-長期管理”。（一）急性出血期：快速止血1.藥物止血（首選方案，適用于輕中度出血或無手術(shù)指征者）：-雌激素：適用于青春期無排卵性功血（內(nèi)膜薄、出血量少）。戊酸雌二醇2mg/次，每6-8小時口服1次，血止后每3天遞減1/3劑量（至維持量1mg/天），共21天；最后7-10天加用醋酸甲羥孕酮（MPA）10mg/天，停藥后3-7天撤退性出血。-孕激素：適用于內(nèi)膜較厚（＞8mm）、出血量中等的患者。地屈孕酮10mg/次，每日2次，或微?；型?00mg/次，每日2次，連續(xù)口服10-14天，停藥后內(nèi)膜完整脫落（“藥物性刮宮”）；若出血量大，可選用高效合成孕激素（如炔諾酮5mg/次，每8小時1次，血止后每3天遞減1/3劑量至維持量2.5mg/天，共21天）。-復(fù)方短效口服避孕藥（COC）：適用于生育期無排卵性功血或需要避孕的患者。選擇含炔雌醇30μg的COC（如去氧孕烯炔雌醇片），首24小時每6-8小時1片，血止后每3天遞減至每日1片，共21天，停藥后撤退性出血。-止血輔助藥物：氨甲環(huán)酸（1g/次，每日3次，連續(xù)5天）可減少出血量34%-50%；酚磺乙胺（0.5-1g/次，每日2-3次）通過收縮血管輔助止血，需與激素治療聯(lián)合使用。2.手術(shù)止血（適用于藥物治療無效、大量出血或懷疑內(nèi)膜病變者）：-診斷性刮宮：可迅速止血（有效率＞90%），并獲取內(nèi)膜病理結(jié)果。對絕經(jīng)過渡期患者，刮宮是首選止血方法；對未婚女性需充分知情同意，必要時在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。-子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE）：適用于無生育需求、藥物治療無效的患者，通過宮腔鏡電切或激光破壞內(nèi)膜基底層，術(shù)后月經(jīng)量減少80%-90%，但有10%-15%患者需二次手術(shù)。-子宮切除術(shù)：僅用于年齡＞45歲、無生育需求、合并嚴(yán)重貧血（Hb＜60g/L）且藥物及內(nèi)膜切除術(shù)無效，或病理提示不典型增生/癌變的患者，需嚴(yán)格評估手術(shù)風(fēng)險（如心血管疾病）。（二）止血后：調(diào)整周期，預(yù)防復(fù)發(fā)1.青春期/生育期無排卵性功血：目標(biāo)為建立規(guī)律月經(jīng)周期，促進(jìn)排卵（有生育需求者）。-雌孕激素序貫療法（人工周期）：戊酸雌二醇1-2mg/天，口服21天，第11天起加用MPA10mg/天，共3-6個周期，適用于HPO軸未成熟的青春期患者。-COC周期療法：每日1片，連續(xù)21天，停藥7天，共3-6個周期，適用于PCOS或需要避孕的生育期患者（可降低卵巢過度刺激風(fēng)險）。-促排卵治療：有生育需求且HPO軸功能基本正常（FSH＜10IU/L、E?＞50pg/ml）者，于月經(jīng)第3-5天起始克羅米芬50mg/天（連用5天），或來曲唑2.5mg/天（連用5天），監(jiān)測卵泡發(fā)育（超聲+尿LH峰），排卵后補(bǔ)充黃體酮（200mg/天，連用10天）。2.排卵性功血：-黃體功能不足：排卵后第3天開始補(bǔ)充黃體酮（微?；型?00mg/天，連用10天），或hCG2000IU/次，每3天肌注1次（共3次），改善黃體功能。-子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落：月經(jīng)周期第15天起口服MPA10mg/天，連用10天，或于月經(jīng)第5天開始服用COC（抑制黃體萎縮不全），連續(xù)3個周期。（三）長期管理：預(yù)防并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量1.貧血糾正：對Hb＜90g/L者，口服多糖鐵復(fù)合物（150mg元素鐵/天）+維生素C（200mg/天）促進(jìn)吸收，4-6周后復(fù)查Hb（目標(biāo)＞120g/L）；Hb＜70g/L或出現(xiàn)頭暈、心悸等癥狀時，需輸注濃縮紅細(xì)胞（2-4U）。2.內(nèi)膜監(jiān)測：絕經(jīng)過渡期患者每6-12個月復(fù)查婦科超聲（內(nèi)膜厚度＜5mm為安全閾值），若內(nèi)膜＞8mm或出血模式改變，需重復(fù)診刮或?qū)m腔鏡檢查；PCOS患者每2-3年評估代謝風(fēng)險（血糖、血脂），預(yù)防子宮內(nèi)膜增生（可長期服用COC或周期性孕激素）。3.生活方式干預(yù)：指導(dǎo)患者規(guī)律作息（保證7-8小時睡眠）、均衡飲食（增加鐵、蛋白質(zhì)攝入，避免咖啡因）、控制體重（BMI維持18.5-24）；對焦慮或抑郁患者（PHQ-9評分＞10分），建議心理科會診，必要時使用抗焦慮藥物（如舍曲林50mg/天）。四、特殊人群處理要點(diǎn)1.青春期患者：避免過度診斷（初潮后2-5年內(nèi)HPO軸未完全成熟屬生理現(xiàn)象），優(yōu)先藥物治療（避免手術(shù)），強(qiáng)調(diào)心理支持（減少因出血導(dǎo)致的學(xué)業(yè)/社交障礙）。2.圍絕經(jīng)期患者：重視內(nèi)膜癌篩查（診刮或?qū)m腔鏡活檢），止血后以減少經(jīng)量、預(yù)防貧血