關(guān)節(jié)炎診療指南關(guān)節(jié)炎是一組以關(guān)節(jié)軟骨退化、滑膜炎癥或代謝異常為核心病理改變的異質(zhì)性疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限及功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前全球約有3.55億關(guān)節(jié)炎患者，我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，40歲以上人群骨關(guān)節(jié)炎患病率超過(guò)40%，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率約為0.32%-0.36%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患病率近2%且呈年輕化趨勢(shì)。不同類(lèi)型關(guān)節(jié)炎的病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療策略存在顯著差異，需結(jié)合個(gè)體化評(píng)估制定精準(zhǔn)診療方案。一、病因與發(fā)病機(jī)制骨關(guān)節(jié)炎（OA）的核心病理改變是關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性破壞，其發(fā)生與多種因素相關(guān)。年齡是最明確的危險(xiǎn)因素，軟骨細(xì)胞的代謝能力隨增齡逐漸下降，修復(fù)能力減弱；機(jī)械應(yīng)力異常（如肥胖導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)負(fù)荷增加、關(guān)節(jié)畸形或創(chuàng)傷后的應(yīng)力集中）可直接損傷軟骨基質(zhì)；遺傳因素（如COL2A1基因多態(tài)性）影響軟骨膠原結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性；此外，肌肉萎縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降、局部炎癥因子（IL-1β、TNF-α）的慢性釋放進(jìn)一步加速軟骨降解。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是自身免疫介導(dǎo)的慢性炎癥性疾病，T淋巴細(xì)胞異常活化是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。遺傳易感性（HLA-DRB1共享表位）、環(huán)境因素（吸煙、EB病毒感染）及激素水平（女性雌激素波動(dòng)）共同作用下，抗原提呈細(xì)胞將自身抗原（如瓜氨酸化蛋白）呈遞給CD4+T細(xì)胞，激活Th17細(xì)胞分泌IL-17，刺激滑膜成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-1、TNF-α等促炎因子，導(dǎo)致滑膜血管翳形成，侵蝕軟骨和骨組織。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（GA）的病理基礎(chǔ)是單鈉尿酸鹽（MSU）晶體在關(guān)節(jié)及周?chē)M織的沉積。尿酸生成過(guò)多（嘌呤代謝酶缺陷、高嘌呤飲食）或排泄減少（腎功能不全、利尿劑使用）導(dǎo)致高尿酸血癥，當(dāng)血尿酸濃度超過(guò)飽和閾值（360μmol/L，女性；420μmol/L，男性），MSU晶體析出并激活免疫系統(tǒng)。晶體被中性粒細(xì)胞吞噬后引發(fā)溶酶體破裂，釋放活性氧和蛋白酶，同時(shí)通過(guò)NLRP3炎癥小體介導(dǎo)IL-1β分泌，招募更多炎癥細(xì)胞，形成急性炎癥反應(yīng)。二、臨床表現(xiàn)與分型骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于膝、髖、手（遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié)）、脊柱等負(fù)重或活動(dòng)頻繁的關(guān)節(jié)。典型癥狀為關(guān)節(jié)鈍痛，活動(dòng)后加重，休息可緩解；晨僵時(shí)間短（通常<30分鐘），活動(dòng)后改善；隨病情進(jìn)展出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大（骨贅形成或積液）、活動(dòng)受限（如膝關(guān)節(jié)伸屈困難），晚期可伴關(guān)節(jié)畸形（膝內(nèi)翻/外翻）。體征包括關(guān)節(jié)壓痛、骨擦感（活動(dòng)時(shí)觸及）、肌肉萎縮（股四頭肌最常見(jiàn)）。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性、多關(guān)節(jié)受累，以近端指間關(guān)節(jié)（PIP）、掌指關(guān)節(jié)（MCP）、腕關(guān)節(jié)為首發(fā)部位，逐漸累及肘、肩、膝、踝等大關(guān)節(jié)。典型癥狀為持續(xù)性關(guān)節(jié)腫痛（≥6周），晨僵顯著（>1小時(shí)），活動(dòng)后減輕；可伴發(fā)熱、乏力等全身癥狀。特征性體征包括關(guān)節(jié)梭形腫脹、掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜、天鵝頸/紐扣花畸形；約20%-30%患者出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)（肘后、鷹嘴突等伸側(cè)皮下）。肺間質(zhì)病變、干燥綜合征等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)提示病情活動(dòng)度高。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分為急性期、間歇期和慢性期。急性期多在夜間突發(fā)單關(guān)節(jié)劇烈疼痛（第一跖趾關(guān)節(jié)占50%-70%），關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，7-10天可自行緩解；間歇期無(wú)明顯癥狀，但血尿酸持續(xù)升高；慢性期出現(xiàn)痛風(fēng)石（耳郭、關(guān)節(jié)周?chē)㈥P(guān)節(jié)破壞畸形，可伴腎結(jié)石、腎功能損害。部分患者以無(wú)癥狀高尿酸血癥起病，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血尿酸升高。三、輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查需結(jié)合臨床懷疑方向選擇。骨關(guān)節(jié)炎患者血常規(guī)、炎癥指標(biāo)（ESR、CRP）多正常，部分伴輕度升高；關(guān)節(jié)液檢查可見(jiàn)透明或淡黃色液體，粘蛋白凝塊良好，白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2000×10?/L。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需檢測(cè)類(lèi)風(fēng)濕因子（RF，陽(yáng)性率70%-80%）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP，特異性>90%），ESR、CRP與疾病活動(dòng)度正相關(guān)；抗核抗體（ANA）、抗角蛋白抗體（AKA）可輔助診斷；貧血（正細(xì)胞正色素性）、血小板升高常見(jiàn)于活動(dòng)期。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期血尿酸可能正常（因應(yīng)激性排泄增加），緩解期檢測(cè)更準(zhǔn)確；關(guān)節(jié)液偏振光顯微鏡下可見(jiàn)負(fù)性雙折光針狀晶體（敏感性>90%）；血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。影像學(xué)檢查是評(píng)估關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷的關(guān)鍵。X線(xiàn)對(duì)骨關(guān)節(jié)炎診斷價(jià)值較高，早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄（非對(duì)稱(chēng)性）、軟骨下骨硬化；中期出現(xiàn)骨贅形成（邊緣唇樣增生）；晚期可見(jiàn)關(guān)節(jié)面塌陷、畸形。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線(xiàn)早期顯示軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松；進(jìn)展期出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙均勻狹窄（滑膜侵蝕）、骨侵蝕（邊緣性骨破壞，如MCP關(guān)節(jié)“鼠咬征”）。MRI可早期發(fā)現(xiàn)滑膜增厚（T2加權(quán)像高信號(hào)）、骨髓水腫（STIR序列高信號(hào)）及軟骨損傷，對(duì)RA的早期診斷和療效評(píng)估優(yōu)于X線(xiàn)。超聲檢查（高頻探頭）可動(dòng)態(tài)觀(guān)察關(guān)節(jié)腔積液（無(wú)回聲區(qū)）、滑膜增生（低回聲團(tuán)塊）、MSU晶體沉積（“雙軌征”，軟骨表面強(qiáng)回聲線(xiàn)），操作便捷且可重復(fù)。四、診斷與鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎的診斷需滿(mǎn)足臨床+影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。臨床標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②晨僵<30分鐘；③年齡≥40歲；④活動(dòng)時(shí)骨擦感。滿(mǎn)足①+②+③+④或①+②+③+⑤（X線(xiàn)示骨贅形成）可診斷。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎采用2010年ACR/EULAR分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，總分≥6分可診斷：關(guān)節(jié)受累（0-5分）、血清學(xué)（0-3分）、急性期反應(yīng)物（0-1分）、癥狀持續(xù)時(shí)間（0-1分）。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎依據(jù)2015年ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)，總分≥8分可診斷：臨床表現(xiàn)（關(guān)節(jié)/滑囊受累、痛風(fēng)石）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血尿酸、關(guān)節(jié)液晶體）、影像學(xué)（雙能CT顯示MSU沉積、X線(xiàn)骨侵蝕）。鑒別診斷需注意：①血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎（如強(qiáng)直性脊柱炎）：以下肢大關(guān)節(jié)非對(duì)稱(chēng)性受累為主，伴骶髂關(guān)節(jié)炎、HLA-B27陽(yáng)性；②感染性關(guān)節(jié)炎：?jiǎn)侮P(guān)節(jié)急性紅腫熱痛，關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；③假性痛風(fēng)（焦磷酸鈣沉積?。合リP(guān)節(jié)多見(jiàn)，X線(xiàn)示軟骨鈣化，關(guān)節(jié)液可見(jiàn)菱形正性雙折光晶體；④銀屑病關(guān)節(jié)炎：皮膚銀屑病病史，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累，指甲頂針樣改變。五、治療原則（一）骨關(guān)節(jié)炎治療目標(biāo)為緩解疼痛、改善功能、延緩疾病進(jìn)展。非藥物治療是基礎(chǔ)：①患者教育：解釋疾病本質(zhì)，避免過(guò)度負(fù)重（如爬樓梯、長(zhǎng)時(shí)間蹲跪）；②運(yùn)動(dòng)康復(fù)：推薦低沖擊有氧運(yùn)動(dòng)（游泳、騎自行車(chē)），加強(qiáng)股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（坐位伸膝，每次10秒，10次/組，3組/日）；③物理治療：熱敷（緩解肌肉痙攣）、超短波（減輕炎癥）、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS，鎮(zhèn)痛）；④輔助器具：膝關(guān)節(jié)OA可使用內(nèi)側(cè)或外側(cè)楔形鞋墊（矯正力線(xiàn)），手杖（健側(cè)使用，減輕患膝負(fù)荷）。藥物治療需階梯使用：①局部用藥：非甾體抗炎藥（NSAIDs）凝膠（如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑），每日3-4次，適用于輕中度疼痛；辣椒堿乳膏（0.025%）通過(guò)耗竭P物質(zhì)鎮(zhèn)痛，注意皮膚刺激反應(yīng)。②口服藥物：首選NSAIDs（如塞來(lái)昔布200mgbid，注意心血管風(fēng)險(xiǎn)；依托考昔60mgqd，腎功能不全者慎用），療程不超過(guò)2周；疼痛緩解后可換用對(duì)乙酰氨基酚（≤4g/日，避免肝損傷）；軟骨保護(hù)劑（氨基葡萄糖1500mgqd，硫酸軟骨素800mgbid）證據(jù)等級(jí)較低，可用于長(zhǎng)期輔助治療；關(guān)節(jié)腔注射：玻璃酸鈉（每周1次，連續(xù)5次）可改善關(guān)節(jié)潤(rùn)滑，適用于輕中度OA；糖皮質(zhì)激素（得寶松1ml/次）僅用于急性滑膜炎（≤3次/年，避免軟骨損傷）。手術(shù)治療適用于保守治療無(wú)效、嚴(yán)重功能障礙者：①關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)：清除游離體、修整破損軟骨，短期療效（6-12個(gè)月）顯著；②截骨術(shù)：膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形行脛骨高位截骨（HTO），恢復(fù)下肢力線(xiàn)；③人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（TJR）：終末期OA的金標(biāo)準(zhǔn)，全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）術(shù)后90%患者10年假體生存率>90%。（二）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)治療（T2T），目標(biāo)為臨床緩解（DAS28≤2.6）或低疾病活動(dòng)度（LDA，DAS28≤3.2）。非藥物治療包括關(guān)節(jié)保護(hù)（避免重復(fù)性動(dòng)作）、冷療（急性腫脹期減輕疼痛）、職業(yè)治療（使用輔助工具如開(kāi)瓶器）。藥物治療分一線(xiàn)、二線(xiàn)及生物制劑：①改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）：甲氨蝶呤（MTX）為錨定藥物，起始劑量7.5-10mg/周（口服或皮下注射），4-8周后遞增至15-25mg/周，需監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能（每4-8周），補(bǔ)充葉酸（5mg/周，服藥后24小時(shí)）；來(lái)氟米特（LEF）10-20mgqd，適用于MTX不耐受者；柳氮磺吡啶（SSZ）500mgbid起始，2周內(nèi)遞增至1000mgbid，注意磺胺過(guò)敏史。②生物DMARDs：TNF-α抑制劑（阿達(dá)木單抗40mgq2w，英夫利西單抗3mg/kg第0、2、6周，之后q8w），適用于MTX療效不佳或高疾病活動(dòng)度（如抗CCP陽(yáng)性、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)）；IL-6受體拮抗劑（托珠單抗8mg/kgq4w）對(duì)難治性RA及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（如間質(zhì)性肺?。┬Ч@著；JAK抑制劑（托法替布5mgbid）為小分子靶向藥，需注意血栓風(fēng)險(xiǎn)（尤其老年患者）。③糖皮質(zhì)激素：小劑量（潑尼松≤10mgqd）短期使用（≤3個(gè)月）控制急性炎癥，避免長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致骨質(zhì)疏松（需補(bǔ)充鈣劑+維生素D）。手術(shù)治療用于藥物無(wú)法控制的關(guān)節(jié)畸形：①滑膜切除術(shù)（早期RA，減少炎癥因子釋放）；②關(guān)節(jié)融合術(shù)（終末指間關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞）；③人工關(guān)節(jié)置換（髖、膝關(guān)節(jié)畸形，改善功能）。（三）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療分急性期鎮(zhèn)痛與緩解期降尿酸。急性期需盡早（24小時(shí)內(nèi)）用藥：①NSAIDs（依托考昔120mgqd，療程≤8天），避免使用阿司匹林（抑制尿酸排泄）；②秋水仙堿（首劑1mg，1小時(shí)后0.5mg，之后0.5mgq12h至癥狀緩解，24小時(shí)總量≤1.5mg），腎功能不全者減量（≤0.5mgqd）；③糖皮質(zhì)激素（潑尼松0.5mg/kgqd，療程5-10天；關(guān)節(jié)腔注射得寶松1ml，適用于單關(guān)節(jié)受累）。緩解期目標(biāo)為血尿酸持續(xù)<360μmol/L（有痛風(fēng)石者<300μmol/L），需在急性發(fā)作完全緩解2-4周后啟動(dòng)降尿酸治療（ULT）。促尿酸排泄藥（苯溴馬隆50mgqd，需堿化尿液至pH6.2-6.9，肌酐清除率>30ml/min者適用）；抑制尿酸生成藥（別嘌醇起始50mgqd，2周遞增至100-300mgqd，HLA-B5801陽(yáng)性者禁用；非布司他40mgqd，心血管疾病患者慎用）。ULT初期需預(yù)防發(fā)作：秋水仙堿0.5mgqd或NSAIDs小劑量維持3-6個(gè)月。六、全程管理與隨訪(fǎng)關(guān)節(jié)炎患者需建立長(zhǎng)期隨訪(fǎng)檔案，每3-6個(gè)月評(píng)估疾病活動(dòng)度（如RA的DAS28、OA的WOMAC評(píng)分、GA的血尿酸水平）、藥物副作用（如MTX的肝酶升高、別嘌醇的皮疹）及功能狀態(tài)（如6分鐘步行距離）。骨關(guān)節(jié)炎患者需每年復(fù)查X線(xiàn)，監(jiān)測(cè)關(guān)節(jié)間隙變化；類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎每6-12個(gè)月行MRI評(píng)估滑膜炎癥；痛風(fēng)患者每3個(gè)月檢測(cè)血尿酸，目標(biāo)達(dá)標(biāo)后可延長(zhǎng)至6個(gè)月?；颊咦晕夜芾硎顷P(guān)鍵：①骨關(guān)節(jié)炎：控制體重（BMI<24kg/m2，每減重1kg可減少膝關(guān)節(jié)負(fù)荷4kg）、避免穿高跟鞋（增加膝關(guān)節(jié)