機(jī)械通氣診療常規(guī)-診療指南機(jī)械通氣是通過機(jī)械裝置輔助或替代患者自主呼吸，改善通氣和氧合，糾正呼吸衰竭的重要治療手段。其臨床應(yīng)用需遵循規(guī)范化流程，結(jié)合患者病理生理特點(diǎn)動(dòng)態(tài)調(diào)整，以達(dá)到最佳治療效果并減少并發(fā)癥。以下從適應(yīng)癥與禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、模式選擇、參數(shù)設(shè)置、監(jiān)測(cè)與調(diào)整、并發(fā)癥處理及撤機(jī)管理等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、適應(yīng)癥與禁忌癥機(jī)械通氣的核心適應(yīng)癥為各種原因?qū)е碌暮粑ソ?，需結(jié)合臨床癥狀、血?dú)夥治黾安±砩頎顟B(tài)綜合判斷。（一）適應(yīng)癥1.急性呼吸衰竭：-低氧血癥型（Ⅰ型）：常見于ARDS、重癥肺炎、肺不張等。當(dāng)吸入氧濃度（FiO2）≥0.5時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg，或氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300mmHg，且經(jīng)面罩吸氧無法改善；-高碳酸血癥型（Ⅱ型）：常見于COPD急性加重、重癥哮喘、神經(jīng)肌肉疾病等。表現(xiàn)為動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50mmHg伴pH＜7.25，或出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸肌疲勞（如輔助呼吸肌參與、矛盾呼吸）。2.圍手術(shù)期支持：預(yù)計(jì)術(shù)后需長時(shí)間機(jī)械通氣（如胸腹部大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷）、麻醉后呼吸抑制未恢復(fù)、或存在術(shù)后呼吸功能不全高危因素（如肥胖、COPD病史）。3.神經(jīng)肌肉疾?。阂蚣顾钃p傷、重癥肌無力、吉蘭-巴雷綜合征等導(dǎo)致呼吸肌麻痹，通氣量不足（潮氣量＜5ml/kg，或分鐘通氣量＜4L/min），或最大吸氣壓（MIP）＞-20cmH2O（提示呼吸肌力量顯著下降）。4.其他：嚴(yán)重休克伴組織缺氧（乳酸＞4mmol/L）、心肺復(fù)蘇后呼吸支持、中毒（如鎮(zhèn)靜藥過量）導(dǎo)致中樞性呼吸抑制。（二）禁忌癥機(jī)械通氣無絕對(duì)禁忌癥，但以下情況需謹(jǐn)慎評(píng)估并采取針對(duì)性措施：-張力性氣胸未引流：需先緊急胸腔穿刺或閉式引流，再行機(jī)械通氣，避免正壓通氣加重氣胸；-大咯血或誤吸風(fēng)險(xiǎn)：需優(yōu)先清除氣道內(nèi)血液/分泌物，必要時(shí)行氣管插管保護(hù)氣道；-嚴(yán)重肺大皰/肺囊腫：避免高氣道壓（平臺(tái)壓＜30cmH2O），采用小潮氣量（4-6ml/kg）、低水平PEEP（3-5cmH2O）；-未控制的上消化道出血：頭高位（30°-45°），避免胃內(nèi)容物反流誤吸；-嚴(yán)重低血容量性休克：需先快速補(bǔ)液糾正循環(huán)，再謹(jǐn)慎啟動(dòng)低水平正壓通氣。二、機(jī)械通氣前準(zhǔn)備（一）患者評(píng)估1.病史與查體：明確呼吸衰竭病因（如感染、心衰、神經(jīng)肌肉病變），評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分＜8分提示需氣管插管）、氣道通暢性（有無舌后墜、喉頭水腫）、呼吸頻率（＞35次/分或＜8次/分）及幅度（潮氣量＜300ml）、發(fā)紺程度。2.輔助檢查：急查血?dú)夥治觯P(guān)注pH、PaO2、PaCO2、BE）、血常規(guī)（感染/貧血）、生化（電解質(zhì)紊亂）、胸片/CT（肺實(shí)變、氣胸、肺水腫）、心電圖（心肌缺血、心律失常）。3.風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判：評(píng)估插管難度（Mallampati分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)、甲頦距離＜6cm提示困難氣道），準(zhǔn)備困難氣道工具（可視喉鏡、喉罩）；預(yù)判循環(huán)反應(yīng)（低血容量患者可能出現(xiàn)血壓下降）。（二）設(shè)備與耗材1.呼吸機(jī)選擇：成人首選容量控制或壓力控制型多功能呼吸機(jī)（具備SIMV、PSV、PEEP調(diào)節(jié)功能）；兒童/新生兒需專用機(jī)型（潮氣量精度±2ml）。2.管路與附件：檢查呼吸管路密閉性（漏氣量＜10%）、濕化器功能（溫度34-37℃，濕度44mg/L）、過濾器（防交叉感染）；備氣管插管（成人男性8.0-8.5mm，女性7.0-7.5mm）、牙墊、固定帶。3.急救物品：簡易呼吸器（球囊-面罩）、吸痰管（外徑＜?xì)夤懿骞軆?nèi)徑1/2）、腎上腺素、阿托品、血管活性藥物（去甲腎上腺素、多巴胺）。（三）人員協(xié)作由主治及以上醫(yī)師主導(dǎo)，護(hù)士、呼吸治療師參與。提前溝通病情（病因、預(yù)計(jì)通氣時(shí)間、可能并發(fā)癥），明確分工：醫(yī)師負(fù)責(zé)插管與參數(shù)初始設(shè)置，護(hù)士監(jiān)測(cè)生命體征并記錄，呼吸治療師調(diào)試設(shè)備、指導(dǎo)濕化與吸痰。三、模式與參數(shù)設(shè)置（一）通氣模式選擇1.控制通氣（CMV）：完全替代自主呼吸，適用于無自主呼吸（如深度鎮(zhèn)靜、神經(jīng)肌肉阻滯）或嚴(yán)重呼吸肌疲勞患者。缺點(diǎn)為抑制自主呼吸，長期使用可能導(dǎo)致呼吸肌萎縮，需盡快過渡至輔助模式。2.同步間歇指令通氣（SIMV）：設(shè)定指令通氣頻率（如8-12次/分），患者自主呼吸觸發(fā)額外通氣（壓力支持或容量支持）。適用于有部分自主呼吸但需輔助的患者（如COPD穩(wěn)定期、撤機(jī)過渡階段），可避免過度通氣，保留呼吸肌功能。3.壓力支持通氣（PSV）：患者自主觸發(fā)后，呼吸機(jī)提供恒定壓力輔助吸氣，直至流速下降至峰值的25%（觸發(fā)切換）。優(yōu)點(diǎn)為減少呼吸功，改善人機(jī)同步，常用于撤機(jī)階段或自主呼吸較強(qiáng)的患者（如術(shù)后拔管前）。需注意PSV水平過高可能導(dǎo)致過度通氣（PaCO2＜35mmHg），過低則無法緩解呼吸肌疲勞（呼吸頻率＞30次/分）。4.持續(xù)氣道正壓（CPAP）：僅提供持續(xù)正壓，無額外通氣支持，適用于自主呼吸穩(wěn)定、需維持氣道開放（如OSAHS）或撤機(jī)后序貫治療（如SBT試驗(yàn)）。5.雙水平氣道正壓（BiPAP）：設(shè)置高低兩個(gè)壓力水平（IPAP/EPAP），患者在高壓相吸氣、低壓相呼氣?？捎糜跓o創(chuàng)通氣（如COPD急性加重、心源性肺水腫），需患者配合（意識(shí)清楚、無氣道分泌物阻塞）。（二）初始參數(shù)設(shè)置1.潮氣量（Vt）：基于理想體重（IBW，男性：50+0.91×(身高cm-152.4)；女性：45.5+0.91×(身高cm-152.4)），ARDS患者采用小潮氣量（4-6ml/kgIBW），非ARDS患者6-8ml/kgIBW。目標(biāo)平臺(tái)壓（Pplat）＜30cmH2O（測(cè)量方法：吸氣末屏氣0.5秒）。2.呼吸頻率（f）：初始12-20次/分，ARDS患者可適當(dāng)提高（16-25次/分）以降低PaCO2，但需避免分鐘通氣量（Vt×f）過大導(dǎo)致氣壓傷；COPD患者降低頻率（10-14次/分），延長呼氣時(shí)間（吸呼比1:2-1:3），減少內(nèi)源性PEEP（PEEPi）。3.FiO2：初始0.6-1.0（保證SpO2≥90%），逐步降低至0.4-0.5（目標(biāo)SpO292-95%，避免氧中毒）。若FiO2＞0.6仍無法維持氧合，需增加PEEP。4.PEEP：初始5cmH2O（生理性PEEP），ARDS患者根據(jù)P-V曲線低位拐點(diǎn)（LIP）或氧合反應(yīng)滴定（通常5-15cmH2O）；COPD患者PEEP設(shè)置為PEEPi的70-80%（約3-8cmH2O），以抵消氣道陷閉但不增加呼氣末肺容積。5.吸呼比（I:E）：默認(rèn)1:2，ARDS患者可調(diào)整為1:1.5（延長吸氣時(shí)間促進(jìn)氧合），哮喘/COPD患者延長至1:3-1:4（減少氣體陷閉）。（三）參數(shù)調(diào)整策略根據(jù)血?dú)夥治?、呼吸力學(xué)指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整：-低氧血癥：優(yōu)先增加PEEP（每次2-3cmH2O，平臺(tái)壓＜30cmH2O），其次提高FiO2（≤0.6），必要時(shí)延長吸氣時(shí)間（I:E1:1-1:1.2）或采用反比通氣（I:E＞1:1）；-高碳酸血癥：增加Vt（不超過8ml/kgIBW）或f（不超過30次/分），COPD患者需注意避免動(dòng)態(tài)過度充氣（觀察呼氣末流速是否回到基線）；-人機(jī)不同步：調(diào)整觸發(fā)靈敏度（壓力觸發(fā)-1--2cmH2O，流速觸發(fā)2-3L/min），或改用PSV模式；若因患者焦慮，可短期使用鎮(zhèn)靜（丙泊酚0.5-2mg/kg/h，或右美托咪定0.2-0.7μg/kg/h）。四、監(jiān)測(cè)與記錄（一）常規(guī)監(jiān)測(cè)1.生命體征：每15-30分鐘記錄心率（HR）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、SpO2；HR＞120次/分或＜50次/分、BP下降＞基礎(chǔ)值20%提示循環(huán)抑制（可能因正壓通氣減少回心血量），需補(bǔ)液或使用血管活性藥物。2.呼吸參數(shù)：實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)氣道峰壓（Ppeak）、平臺(tái)壓（Pplat）、平均氣道壓（Pmean）、分鐘通氣量（MV）、呼氣末CO2（EtCO2）。Ppeak與Pplat差值＞10cmH2O提示氣道阻力增高（痰栓、支氣管痙攣），需吸痰或霧化支氣管擴(kuò)張劑；EtCO2與PaCO2差值＞10mmHg提示通氣/血流比例失調(diào)（如肺栓塞）。3.血?dú)夥治觯撼跏济?-2小時(shí)檢測(cè)1次，穩(wěn)定后每日1-2次。關(guān)注pH（7.35-7.45）、PaO2（60-100mmHg）、PaCO2（35-45mmHg）、HCO3-（22-26mmol/L）。ARDS患者允許性高碳酸血癥（pH≥7.25），避免過度通氣。（二）特殊監(jiān)測(cè)1.呼吸力學(xué)：計(jì)算肺順應(yīng)性（C=Vt/(Pplat-PEEP)，正常50-100ml/cmH2O），順應(yīng)性下降提示肺實(shí)變或肺水腫；氣道阻力（R=(Ppeak-Pplat)×60/MV，正常1-3cmH2O/(L·s)），阻力增高提示氣道阻塞。2.膈肌功能：超聲評(píng)估膈肌厚度變化率（ΔTh%=(吸氣末厚度-呼氣末厚度)/呼氣末厚度×100%，正常＞30%），ΔTh%＜20%提示膈肌功能障礙，撤機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)高；3.組織氧合：監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）＞70%，乳酸＜2mmol/L，提示組織灌注良好；混合靜脈血氧分壓（PvO2）＜35mmHg提示氧供不足。（三）記錄要求建立機(jī)械通氣專項(xiàng)記錄單，內(nèi)容包括：時(shí)間、模式/參數(shù)（Vt、f、FiO2、PEEP、PS水平）、生命體征、呼吸力學(xué)指標(biāo)（Ppeak、Pplat、C、R）、血?dú)饨Y(jié)果、吸痰量/性狀、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛用藥（劑量/時(shí)間）、并發(fā)癥（如人機(jī)對(duì)抗、低血壓）及處理措施。五、并發(fā)癥預(yù)防與處理（一）呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）機(jī)制為高容量（大潮氣量）、高壓（高平臺(tái)壓）、高應(yīng)力（跨肺壓=Pplat-胸膜腔內(nèi)壓）導(dǎo)致肺泡破裂。表現(xiàn)為氧合惡化、胸片新發(fā)白影。預(yù)防：嚴(yán)格限制Vt（4-8ml/kgIBW）、Pplat＜30cmH2O，ARDS患者采用肺復(fù)張（30-40cmH2O持續(xù)20-40秒，每4-6小時(shí)1次）聯(lián)合最佳PEEP（保持肺泡開放）。（二）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）診斷標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣＞48小時(shí)后新出現(xiàn)發(fā)熱（T＞38℃）、膿性痰、白細(xì)胞＞10×109/L或＜4×109/L，胸片新出現(xiàn)浸潤影，且氣管分泌物培養(yǎng)陽性（≥106cfu/ml）。預(yù)防：床頭抬高30°-45°，每日喚醒試驗(yàn)（暫停鎮(zhèn)靜），聲門下分泌物吸引（每2小時(shí)1次），嚴(yán)格手衛(wèi)生，避免不必要的氣管插管（優(yōu)先無創(chuàng)通氣）。治療：根據(jù)藥敏選擇廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素），療程7-10天。（三）循環(huán)抑制正壓通氣增加胸內(nèi)壓，減少靜脈回流，導(dǎo)致心輸出量下降（CO↓）、血壓降低（BP↓）。表現(xiàn)為HR增快、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）、ScvO2＜70%。處理：補(bǔ)充容量（晶體液250-500ml），若無效加用去甲腎上腺素（0.05-0.2μg/kg/min）；降低平均氣道壓（減少PEEP、縮短吸氣時(shí)間）。（四）人機(jī)不同步表現(xiàn)為患者呼吸與呼吸機(jī)送氣不同步（如吸氣時(shí)呼吸機(jī)未觸發(fā)、呼氣時(shí)呼吸機(jī)仍送氣），導(dǎo)致呼吸功增加、氧耗升高。常見原因：觸發(fā)靈敏度不當(dāng)（過高易誤觸發(fā)，過低難觸發(fā)）、參數(shù)設(shè)置不合理（Vt過小導(dǎo)致患者用力吸氣）、患者因素（疼痛、焦慮、痰液阻塞）。處理：調(diào)整觸發(fā)靈敏度（壓力觸發(fā)-1.5cmH2O，流速觸發(fā)3L/min），增加PS水平（5-10cmH2O），排除痰液阻塞（吸痰），必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜（丙泊酚）或肌松（順阿曲庫銨，僅短期使用）。（五）其他并發(fā)癥-氣壓傷：包括氣胸、縱隔氣腫，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、患側(cè)呼吸音消失、胸片可見氣胸線。處理：立即胸腔穿刺引流，降低氣道壓（減少Vt、PEEP）；-氧中毒：FiO2＞0.6持續(xù)＞48小時(shí)可導(dǎo)致肺損傷（胸片彌漫性滲出）。預(yù)防：維持FiO2≤0.6，PaO260-80mmHg即可；-氣道并發(fā)癥：痰痂阻塞（吸痰困難、Ppeak驟升）需加強(qiáng)濕化（溫度37℃，濕度100%），每日氣道沖洗（0.9%NaCl2-5ml/次）；導(dǎo)管移位（插入過深至右主支氣管）需聽診雙肺呼吸音，胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置（距隆突2-4cm）。六、撤機(jī)與拔管管理（一）撤機(jī)前評(píng)估1.臨床指標(biāo)：原發(fā)病控制（如感染好轉(zhuǎn)、心衰糾正），循環(huán)穩(wěn)定（不需要或僅小劑量血管活性藥物），意識(shí)清楚（GCS≥13分），無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（K+≥3.5mmol/L，Mg2+≥0.7mmol/L）。2.呼吸功能：自主呼吸頻率（RR）＜30次/分，潮氣量（Vt）＞5ml/kg，分鐘通氣量（MV）＜10L/min，最大吸氣壓（MIP）＜-20cmH2O（提示呼吸肌力量足夠），PaO2/FiO2＞200mmHg（FiO2≤0.4，PEEP≤5cmH2O），PaCO2≤45mmHg且pH≥7.35。（二）自主呼吸試驗(yàn)（SBT）SBT是判斷撤機(jī)可行性的關(guān)鍵步驟，推薦采用以下兩種方式：1.T管試驗(yàn)：斷開呼吸機(jī)，連接T型管（提供氧氣+濕化），持續(xù)30-120分鐘；2.低水平壓力支持：PS=5-8cmH2O，PEEP=5cmH2O，持續(xù)30-120分鐘。SBT成功標(biāo)準(zhǔn)：RR≤35次/分，HR≤140次/分或變化＜基礎(chǔ)值20%，SpO2≥90%，無出汗、焦慮等不適表現(xiàn)。若失敗（占15-30%），需分析原因：呼吸肌疲勞（延長機(jī)械通氣+營養(yǎng)支持）、心功能不全（利尿+擴(kuò)血管）、感染未控制（調(diào)整抗生素）、貧血（輸注紅細(xì)胞）。（三）拔管操作1.拔管前準(zhǔn)備：確認(rèn)氣道通暢（吸凈口鼻及氣管內(nèi)痰液），準(zhǔn)備簡易呼吸器、面罩吸氧（FiO20.5）、腎上腺素（1mg）。2.拔管步驟：患者取半臥位，充分吸痰（先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻），氣囊放氣（緩慢抽出氣囊內(nèi)氣體，避免黏膜損傷），在患者深吸氣末快速拔管，立即面罩吸氧