急性闌尾炎診療指南急性闌尾炎是外科最常見(jiàn)的急腹癥之一，約占外科急診手術(shù)的1/4，好發(fā)于20-30歲青年人群，男性略多于女性。其發(fā)病機(jī)制與闌尾管腔阻塞及繼發(fā)細(xì)菌感染密切相關(guān)，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷與規(guī)范治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。以下從病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、治療原則及術(shù)后管理等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、病理生理機(jī)制闌尾為一細(xì)長(zhǎng)盲管，管腔直徑約0.5-0.7cm，近端與盲腸相通。管腔阻塞是急性闌尾炎的啟動(dòng)因素，約60%由淋巴濾泡增生引起（多見(jiàn)于青少年），35%因糞石嵌頓（常見(jiàn)于成人），其余為異物、腫瘤或寄生蟲(chóng)（如蛔蟲(chóng)）等。管腔阻塞后，闌尾黏膜持續(xù)分泌黏液，腔內(nèi)壓力逐漸升高，導(dǎo)致靜脈回流受阻、壁內(nèi)缺血，黏膜屏障破壞，細(xì)菌（主要為大腸埃希菌、脆弱擬桿菌等）侵入壁層引發(fā)感染。若未及時(shí)干預(yù)，炎癥可進(jìn)一步發(fā)展為化膿、壞疽甚至穿孔，穿孔多發(fā)生在發(fā)病后24-48小時(shí)，兒童、老年人及免疫力低下者穿孔風(fēng)險(xiǎn)更高。根據(jù)病理演變過(guò)程，急性闌尾炎可分為四型：①單純性闌尾炎：病變局限于黏膜及黏膜下層，闌尾輕度腫脹，漿膜充血，表面少量纖維素滲出；②化膿性闌尾炎（蜂窩織炎性闌尾炎）：炎癥波及全層，闌尾明顯腫脹，漿膜高度充血，表面覆蓋膿性滲出物，腔內(nèi)積膿；③壞疽性闌尾炎：闌尾管壁缺血壞死，呈暗紫色或黑色，常合并穿孔；④穿孔性闌尾炎：闌尾壁局部或全層壞死，內(nèi)容物進(jìn)入腹腔引發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎。二、臨床表現(xiàn)特征（一）典型癥狀1.腹痛：90%以上患者以腹痛為首發(fā)癥狀，典型表現(xiàn)為“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”。初始疼痛多位于上腹部或臍周，呈陣發(fā)性隱痛（內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛），數(shù)小時(shí)（6-8小時(shí)，偶可達(dá)12-24小時(shí)）后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹（體神經(jīng)支配區(qū)域痛）。部分患者可直接表現(xiàn)為右下腹痛，尤其當(dāng)闌尾位置異常（如盆位、肝下或腹膜后位）時(shí)。2.胃腸道癥狀：早期多有惡心、嘔吐（約70%），嘔吐物為胃內(nèi)容物，程度較輕；部分患者出現(xiàn)食欲減退、腹瀉（盆位闌尾刺激直腸）或便秘（炎癥刺激鄰近腸管導(dǎo)致腸功能紊亂）。3.全身反應(yīng)：早期體溫多正常或輕度升高（37.5-38℃），化膿性闌尾炎時(shí)體溫升至38-39℃，壞疽穿孔后可出現(xiàn)高熱（>39℃），伴寒戰(zhàn)、乏力等中毒癥狀。（二）典型體征1.壓痛：右下腹固定壓痛是最具診斷意義的體征，壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)（臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處），部分患者因闌尾位置變異（如盆位、盲腸后位）壓痛點(diǎn)可相應(yīng)改變（如恥骨上區(qū)、腰部）。2.腹膜刺激征：當(dāng)炎癥波及壁層腹膜時(shí)，出現(xiàn)反跳痛（Blumberg征）及肌緊張（腹肌抵抗感），提示闌尾炎已發(fā)展至化膿、壞疽或穿孔階段。3.特殊檢查陽(yáng)性：①結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）：左手按壓左下腹降結(jié)腸，右手向近端推擠，若引發(fā)右下腹疼痛為陽(yáng)性；②腰大肌試驗(yàn)（Psoas征）：患者左側(cè)臥位，右下肢后伸，若右下腹疼痛加重，提示闌尾位于盲腸后位或腹膜后位；③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（Obturator征）：患者仰臥，右髖及右膝屈曲90°，被動(dòng)內(nèi)旋右大腿，若引發(fā)右下腹疼痛，提示闌尾位于盆腔并鄰近閉孔內(nèi)肌。（三）不典型表現(xiàn)特殊人群的臨床表現(xiàn)常不典型，需高度警惕：-兒童：闌尾壁薄、血運(yùn)豐富，炎癥進(jìn)展快，易早期穿孔；腹痛定位差，常伴高熱（>39℃）、嘔吐頻繁，可出現(xiàn)腹瀉或里急后重（盆位闌尾刺激直腸）；腹膜刺激征可不明顯（腹肌薄弱）。-孕婦：隨著子宮增大，闌尾位置上移（妊娠6個(gè)月時(shí)達(dá)髂嵴水平，8個(gè)月時(shí)達(dá)膽囊區(qū)），壓痛部位相應(yīng)上移；子宮增大掩蓋腹膜刺激征，炎癥易擴(kuò)散至腹腔（大網(wǎng)膜被子宮推擠，無(wú)法包裹局限）；惡心、嘔吐等癥狀易被妊娠反應(yīng)混淆。-老年人：痛覺(jué)減退、反應(yīng)遲鈍，腹痛輕微且不典型，體溫及白細(xì)胞升高不明顯；闌尾動(dòng)脈硬化，易缺血壞死，穿孔率高達(dá)30%；常合并糖尿病、心血管疾病，增加治療難度。三、輔助檢查方法（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）多升高（10-20×10?/L），中性粒細(xì)胞比例（N%）>75%；部分單純性闌尾炎或老年人WBC可正常，但C反應(yīng)蛋白（CRP）常升高（>10mg/L），對(duì)早期診斷有提示意義。2.尿常規(guī)：一般無(wú)異常，若闌尾鄰近輸尿管或膀胱（如盆位闌尾），尿中可見(jiàn)少量紅細(xì)胞或白細(xì)胞（需與泌尿系感染鑒別）。3.血生化：重癥患者可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈉），合并穿孔時(shí)乳酸脫氫酶（LDH）、降鈣素原（PCT）升高。（二）影像學(xué)檢查1.超聲檢查：首選無(wú)創(chuàng)檢查，可顯示闌尾腫大（直徑>6mm）、管壁增厚（>2mm）、腔內(nèi)積液或糞石，周圍可見(jiàn)低回聲滲出區(qū)；對(duì)兒童及孕婦（避免輻射）更適用，但受腸氣干擾（肥胖、腹脹患者）時(shí)分辨率降低。2.CT檢查：診斷準(zhǔn)確率>90%，可清晰顯示闌尾增粗（直徑>7mm）、周圍脂肪間隙模糊（炎癥滲出）、糞石（高密度影）、腹腔積液或膿腫；適用于不典型病例（如老年人、肥胖者）及超聲無(wú)法明確者。3.MRI檢查：對(duì)孕婦（尤其妊娠中晚期）或超聲/CT無(wú)法確診者可選擇，無(wú)輻射，能清晰顯示闌尾及周圍組織。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合病史、癥狀、體征及輔助檢查可明確診斷。典型病例依據(jù)“轉(zhuǎn)移性右下腹痛+右下腹固定壓痛”即可初步診斷，結(jié)合WBC、CRP升高及影像學(xué)（超聲/CT顯示腫大闌尾）可確診。不典型病例需動(dòng)態(tài)觀察（每2-4小時(shí)評(píng)估一次），避免漏診。（二）鑒別診斷要點(diǎn)需與以下疾病鑒別：1.胃十二指腸潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)劇烈刀割樣上腹疼痛，迅速波及全腹；體征為“板狀腹”，肝濁音界縮小或消失；立位腹平片可見(jiàn)膈下游離氣體。2.右側(cè)輸尿管結(jié)石：突發(fā)右下腹或腰部絞痛，向會(huì)陰部放射；伴血尿（鏡下或肉眼）；超聲或CT可見(jiàn)輸尿管走行區(qū)高密度結(jié)石影，無(wú)腹膜刺激征。3.急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見(jiàn)于兒童，常先有上呼吸道感染史；腹痛范圍廣，壓痛不固定，無(wú)反跳痛；超聲可見(jiàn)腸系膜多發(fā)腫大淋巴結(jié)（短徑>5mm）。4.異位妊娠破裂：育齡期女性，有停經(jīng)史（多6-8周）；突發(fā)右下腹痛，伴陰道少量出血；血β-HCG升高，超聲提示宮腔內(nèi)無(wú)孕囊，附件區(qū)包塊或盆腔積液（后穹窿穿刺可抽不凝血）。5.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：女性患者，突發(fā)右下腹劇痛，伴惡心、嘔吐；婦科檢查可觸及右側(cè)附件區(qū)壓痛性包塊；超聲顯示卵巢囊腫（直徑>5cm），血流信號(hào)減少。五、治療原則與方案選擇（一）手術(shù)治療（首選）1.手術(shù)指征：①急性單純性闌尾炎（早期）；②化膿性、壞疽性或穿孔性闌尾炎；③闌尾周圍膿腫經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效（膿腫擴(kuò)大、高熱不退）；④合并腹膜炎、感染性休克等并發(fā)癥。2.術(shù)式選擇：-腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）：微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)顯著，適用于絕大多數(shù)病例（尤其肥胖、診斷不明確需探查者）。術(shù)中視野清晰，可同時(shí)處理腹腔其他病變（如卵巢囊腫）；術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快（術(shù)后6小時(shí)可下床，2-3天出院），切口感染率（<2%）低于開(kāi)腹手術(shù)（約7-10%）。-開(kāi)腹闌尾切除術(shù)（OA）：適用于腹腔鏡禁忌（如嚴(yán)重心肺功能不全）、闌尾周圍膿腫粘連嚴(yán)重需引流、診斷明確但設(shè)備不足的基層醫(yī)院。取麥?zhǔn)锨锌冢ㄓ蚁赂剐鼻锌冢┗蚪?jīng)腹直肌切口，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低。3.術(shù)中注意事項(xiàng)：-尋找闌尾：沿盲腸結(jié)腸帶向遠(yuǎn)端追蹤（三條結(jié)腸帶匯合處為闌尾根部）；若闌尾位置異常（如腹膜后位），需剪開(kāi)側(cè)腹膜游離。-處理闌尾系膜：鉗夾、切斷、結(jié)扎（或使用超聲刀），確保止血徹底；壞疽性闌尾炎系膜脆弱，避免暴力牽拉導(dǎo)致出血。-闌尾殘端處理：距盲腸0.5cm切斷闌尾，殘端消毒（碘伏）后荷包縫合包埋（盲腸壁水腫嚴(yán)重時(shí)可不包埋，僅結(jié)扎殘端）。-腹腔沖洗：僅用于穿孔伴大量膿性滲出者（溫生理鹽水沖洗），避免過(guò)度沖洗（可能擴(kuò)散感染）；原則上不放置腹腔引流（除非存在局限性膿腫或止血不確切）。（二）非手術(shù)治療1.適應(yīng)癥：①急性單純性闌尾炎早期（發(fā)病<72小時(shí)，癥狀輕，無(wú)腹膜炎體征）；②患者拒絕手術(shù)或存在手術(shù)禁忌（如嚴(yán)重心肺疾病、凝血功能障礙）；③闌尾周圍膿腫（發(fā)病>72小時(shí)，局部包塊形成，無(wú)全身中毒癥狀）。2.治療方案：-抗生素治療：選擇覆蓋革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌）及厭氧菌（如脆弱擬桿菌）的藥物，推薦方案：頭孢曲松（2g/日，靜脈滴注）+甲硝唑（0.5g/次，每8小時(shí)1次）；或莫西沙星（0.4g/日，靜脈滴注）單藥治療（適用于青霉素過(guò)敏者）。療程通常7-10天，需根據(jù)癥狀、體征及炎癥指標(biāo)（WBC、CRP）調(diào)整。-支持治療：禁食（或流質(zhì)飲食）、靜脈補(bǔ)液（維持水、電解質(zhì)平衡）、退熱（對(duì)乙酰氨基酚）等；密切觀察病情變化（每4-6小時(shí)評(píng)估腹痛、壓痛及體溫），若48小時(shí)內(nèi)無(wú)緩解或加重，需及時(shí)手術(shù)。六、術(shù)后管理與并發(fā)癥防治（一）術(shù)后常規(guī)管理1.監(jiān)測(cè)與活動(dòng)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、體溫）；鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)（術(shù)后6-12小時(shí)），預(yù)防腸粘連及深靜脈血栓形成。2.飲食恢復(fù)：肛門排氣后可進(jìn)流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），逐步過(guò)渡至半流質(zhì)（粥、面條）、普食（術(shù)后3-5天）；避免早期攝入牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物。（二）并發(fā)癥防治1.切口感染：最常見(jiàn)（發(fā)生率2-10%），多發(fā)生于術(shù)后3-5天，表現(xiàn)為切口紅腫、疼痛、滲液，體溫再次升高；處理：拆除部分縫線，撐開(kāi)切口引流，定期換藥，必要時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏調(diào)整抗生素。2.腹腔膿腫：多見(jiàn)于穿孔性闌尾炎術(shù)后，表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)發(fā)熱、腹痛、腹脹，或出現(xiàn)里急后重（盆腔膿腫）、咳嗽胸痛（膈下膿腫）；超聲或CT可確診；小膿腫（直徑<3cm）可抗生素保守治療，大膿腫需超聲引導(dǎo)下穿刺引流。3.腸粘連/腸梗阻：與手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔感染有關(guān)，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便；早期（術(shù)后1周內(nèi)）多為炎性粘連，可保守治療（禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液）；保守?zé)o效或懷疑絞窄性腸梗阻需手術(shù)松解。4.闌尾殘株炎：闌尾殘端保留過(guò)長(zhǎng)（>1cm），術(shù)后再次發(fā)生炎癥，表現(xiàn)類似闌尾炎；診斷依賴鋇劑灌腸（顯示殘端增粗）或CT；需再次手術(shù)切除殘端。5.糞瘺：罕見(jiàn)（<1%），多因殘端包埋不全、盲腸壁損傷或膿腫腐蝕引起，表現(xiàn)為切口滲液（含糞便樣物）、腹腔感染；多數(shù)經(jīng)保守治療（引流、抗生素）可自愈，經(jīng)久不愈者需手術(shù)修補(bǔ)。七、特殊人群的處理要點(diǎn)1.兒童：因闌尾壁薄、穿孔率高（約30-50%），一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)；麻醉選擇全身麻醉（避免哭鬧影響操作）；術(shù)后注意補(bǔ)液（兒童體表面積大，易脫水）及退熱（避免高熱驚厥）。2.孕婦：妊娠早期（<12周）：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與非孕期相似，首選LA（減少對(duì)子宮刺激）；妊娠中晚期（≥12周）：增大的子宮推擠闌尾，需采用右側(cè)抬高30°體位，切口選擇麥?zhǔn)宵c(diǎn)上移；避免X線檢查（可用超聲或MRI）；圍手術(shù)期使用對(duì)胎兒安全的抗生素（如頭孢類、青霉素類），禁用喹諾酮類、四環(huán)素類。3.老年人：常合并冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，術(shù)前需全面評(píng)估心、肺、腎功能；控制血糖（空