急性胰腺炎診治指南急性胰腺炎是一種常見的急腹癥，由多種病因引起胰腺消化酶異常激活，導(dǎo)致胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，常伴隨全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功能障礙（MODS）。其臨床表現(xiàn)差異大，從輕度自限性到重癥危及生命不等，規(guī)范診治對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。以下從診斷、嚴(yán)重程度評(píng)估、治療及并發(fā)癥管理等方面系統(tǒng)闡述其診治要點(diǎn)。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程急性胰腺炎的診斷需滿足以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)：①典型的上腹痛（常為持續(xù)性劇烈疼痛，位于中上腹或左上腹，可向腰背部放射，彎腰抱膝位稍緩解）；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性≥正常值上限3倍；③影像學(xué)檢查（超聲、CT或MRI）顯示胰腺水腫、滲出或壞死等急性胰腺炎特征性改變。臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者以突發(fā)上腹痛起病，疼痛程度與病情嚴(yán)重度不完全相關(guān)。輕癥患者疼痛可耐受，重癥患者常伴腹脹、惡心嘔吐（嘔吐后腹痛無(wú)緩解）、發(fā)熱（早期低熱多為炎癥反應(yīng)，持續(xù)高熱或體溫升高需警惕感染）。體征方面，輕癥患者僅有上腹部壓痛；重癥患者可出現(xiàn)腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）、Grey-Turner征（側(cè)腹部皮膚瘀斑）或Cullen征（臍周皮膚瘀斑），提示腹腔內(nèi)出血或胰酶滲透至皮下組織；合并腸麻痹時(shí)腸鳴音減弱或消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：-胰酶檢測(cè)：血清淀粉酶在發(fā)病后2-12小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)峰值，持續(xù)3-5天；脂肪酶在發(fā)病后2-7小時(shí)升高，持續(xù)7-14天，對(duì)就診較晚患者的診斷價(jià)值更高。需注意，約10%重癥胰腺炎患者因胰腺?gòu)V泛壞死，胰酶可能不升高或僅輕度升高，不能以此排除診斷。-炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）升高反映炎癥程度，CRP＞150mg/L提示重癥可能；降鈣素原（PCT）＞0.5ng/mL需警惕感染性并發(fā)癥。-器官功能指標(biāo)：監(jiān)測(cè)血肌酐（評(píng)估腎功能）、血?dú)夥治觯ㄔu(píng)估氧合及酸堿平衡）、乳酸（反映組織灌注）、肝功能（膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶）等，早期識(shí)別MODS。-病因相關(guān)檢查：血脂（甘油三酯＞11.3mmol/L可診斷高脂血癥性胰腺炎）、血鈣（低鈣血癥＜2mmol/L提示重癥）、血糖（持續(xù)升高＞11.1mmol/L提示胰島損傷）、肝炎病毒標(biāo)記物、自身抗體（如IgG4）等。影像學(xué)檢查：-超聲：為初篩首選，可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽管擴(kuò)張，評(píng)估胰腺體積及胰周積液，但受腸脹氣影響較大。-增強(qiáng)CT：是評(píng)估胰腺及周圍組織病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，推薦發(fā)病72小時(shí)后進(jìn)行（早期可能因水腫未顯影）。增強(qiáng)CT可明確胰腺壞死范圍（無(wú)強(qiáng)化區(qū)域?yàn)閴乃溃?、胰周滲出程度及是否合并腹腔積液、膿腫等。-MRI：對(duì)軟組織分辨率高，尤其適用于碘過(guò)敏或孕婦患者，可清晰顯示胰腺實(shí)質(zhì)、胰管及膽系病變（如膽泥、小結(jié)石）。二、嚴(yán)重程度評(píng)估與分級(jí)準(zhǔn)確評(píng)估嚴(yán)重程度是制定治療策略的核心。目前常用評(píng)估體系包括臨床評(píng)分（Ranson、BISAP）、器官功能評(píng)分（APACHE-II）及影像學(xué)評(píng)分（改良CT嚴(yán)重指數(shù)，MCTSI）。1.臨床評(píng)分系統(tǒng)-Ranson評(píng)分：入院時(shí)（5項(xiàng)）：年齡＞55歲、WBC＞16×10?/L、血糖＞11.1mmol/L、LDH＞350U/L、AST＞250U/L；48小時(shí)內(nèi)（6項(xiàng)）：HCT下降＞10%、BUN升高＞1.8mmol/L、血鈣＜2mmol/L、PaO?＜60mmHg、堿缺失＞4mmol/L、液體需要量＞6L?？偡帧?分為輕癥，3-4分為中度重癥，≥5分為重癥（死亡率約50%）。-BISAP評(píng)分（急診快速評(píng)估）：BUN＞25mg/dL（1項(xiàng)）、意識(shí)障礙（1項(xiàng)）、SIRS（體溫＞38.5℃或＜36℃，HR＞90次/分，呼吸＞20次/分或PaCO?＜32mmHg，WBC＞12×10?/L或＜4×10?/L，符合≥2項(xiàng)）（1項(xiàng)）、年齡＞60歲（1項(xiàng)）、胸腔積液（1項(xiàng)）?？偡?-2分為輕癥，3-5分為重癥（24小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，預(yù)測(cè)住院死亡率）。2.器官功能評(píng)分APACHE-II評(píng)分：包含12項(xiàng)生理指標(biāo)（如體溫、血壓、血?dú)?、血肌酐等）、年齡及慢性健康狀態(tài)，總分0-71分?！?分提示重癥，評(píng)分越高死亡率越高（每增加1分，死亡率約增加2-3%）。3.影像學(xué)評(píng)分改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）：根據(jù)胰腺壞死范圍（無(wú)壞死0分，壞死＜30%2分，壞死30-50%4分，壞死＞50%6分）和胰周炎癥程度（無(wú)1分，滲出2分，胰腺外侵犯4分）綜合評(píng)分。0-2分為輕癥，4-6分為中度重癥，8-10分為重癥。結(jié)合以上評(píng)估，急性胰腺炎分為3級(jí)：-輕癥（MAP）：無(wú)器官功能障礙及局部或全身并發(fā)癥，Ranson≤2分，APACHE-II≤8分，MCTSI≤2分，死亡率＜1%。-中度重癥（MSAP）：存在短暫器官功能障礙（＜48小時(shí)）或局部并發(fā)癥（如胰周積液、假性囊腫），無(wú)持續(xù)器官功能障礙，死亡率3-5%。-重癥（SAP）：存在持續(xù)器官功能障礙（≥48小時(shí)，按Marshall評(píng)分≥2分），如呼吸（PaO?/FiO?≤200）、循環(huán)（收縮壓≤90mmHg需血管活性藥物）或腎臟（血肌酐≥176.8μmol/L）功能障礙，死亡率15-30%。三、治療原則與具體措施治療需根據(jù)嚴(yán)重程度分層管理，核心目標(biāo)是控制炎癥反應(yīng)、維持器官功能、去除病因并防治并發(fā)癥。（一）輕癥急性胰腺炎治療以支持治療為主，多數(shù)患者可在1周內(nèi)恢復(fù)。1.一般治療-禁食與胃腸減壓：急性期（發(fā)病24-48小時(shí)）禁食可減少胰液分泌，緩解腹痛；腹脹明顯或嘔吐頻繁者予胃腸減壓（鼻胃管）。癥狀緩解（腹痛減輕、腸鳴音恢復(fù)）后可逐步恢復(fù)飲食，從清流質(zhì)（米湯、藕粉）過(guò)渡到低脂半流質(zhì)（粥、軟面條），避免高脂、高蛋白飲食。-液體復(fù)蘇：早期（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)）積極補(bǔ)液是關(guān)鍵，目標(biāo)是維持有效循環(huán)血容量，防止胰腺缺血壞死。初始補(bǔ)液量為250-500mL/h（晶體液為主，如乳酸林格液），根據(jù)心率（＜100次/分）、尿量（＞0.5mL/kg/h）、乳酸（＜2mmol/L）及HCT（維持30-35%）調(diào)整。避免過(guò)度補(bǔ)液（可能誘發(fā)腹腔間隔室綜合征）。2.鎮(zhèn)痛：疼痛劇烈者予哌替啶（50-100mg肌注），避免使用嗎啡（可誘發(fā)Oddi括約肌痙攣）；非甾體抗炎藥（如雙氯芬酸鈉）可用于輕中度疼痛，但需注意胃腸道及腎功能影響。3.病因治療：明確病因后針對(duì)性處理，如膽源性胰腺炎需待病情穩(wěn)定后（出院前或4-6周內(nèi)）行膽囊切除術(shù)；高脂血癥性胰腺炎需立即予胰島素（降低甘油三酯）、低分子右旋糖酐（促進(jìn)脂代謝）或血漿置換（甘油三酯＞11.3mmol/L或＞5.65mmol/L伴乳糜血癥）；酒精性胰腺炎需嚴(yán)格戒酒。（二）中度重癥與重癥急性胰腺炎治療需多學(xué)科協(xié)作（消化科、重癥醫(yī)學(xué)科、外科、放射科），重點(diǎn)關(guān)注器官功能支持、感染防控及并發(fā)癥處理。1.器官功能支持-呼吸支持：氧療（鼻導(dǎo)管或面罩）維持SpO?≥95%；若PaO?/FiO?＜300mmHg或呼吸頻率＞30次/分，予無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）；若NIPPV失敗或PaO?/FiO?＜200mmHg，需氣管插管機(jī)械通氣（小潮氣量6-8mL/kg，平臺(tái)壓≤30cmH?O）。-循環(huán)支持：液體復(fù)蘇后仍存在低血壓（MAP＜65mmHg）或乳酸持續(xù)升高，予血管活性藥物（去甲腎上腺素為首選，目標(biāo)MAP≥65mmHg）；合并心功能不全時(shí)可加用多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）。-腎功能保護(hù)：維持尿量＞0.5mL/kg/h，避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；出現(xiàn)急性腎損傷（血肌酐＞353.6μmol/L或尿量＜0.3mL/kg/h持續(xù)24小時(shí)）時(shí)，予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）清除炎癥因子及代謝廢物。2.營(yíng)養(yǎng)支持早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）可維護(hù)腸黏膜屏障，減少細(xì)菌移位及感染風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)病48小時(shí)內(nèi)（生命體征平穩(wěn)時(shí)）即可啟動(dòng)，首選鼻空腸管（置于Treitz韌帶遠(yuǎn)端），初始速度10-20mL/h，逐步增加至目標(biāo)量（25-30kcal/kg/d）。若無(wú)法耐受EN（如嚴(yán)重腹脹、嘔吐），予腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），但需避免過(guò)度營(yíng)養(yǎng)（葡萄糖≤5mg/kg/min，脂肪乳劑占總熱量≤30%）。3.感染防控-預(yù)防感染：不推薦常規(guī)使用抗生素（除非合并膽系感染）。-治療感染：懷疑感染性并發(fā)癥（如感染性壞死、腹腔膿腫）時(shí)，需完善病原學(xué)檢查（血培養(yǎng)、腹腔穿刺液培養(yǎng)），經(jīng)驗(yàn)性選用能穿透胰腺組織的抗生素（如亞胺培南、美羅培南、莫西沙星），療程4-6周（至感染控制）。4.病因治療-膽源性胰腺炎：合并急性膽管炎（發(fā)熱、黃疸、腹痛）或膽總管結(jié)石者，需在發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)急診ERCP取石；無(wú)膽管炎者，建議在本次住院期間（病情穩(wěn)定后）行膽囊切除術(shù)，避免復(fù)發(fā)。-高脂血癥性胰腺炎：除緊急降血脂治療外，需長(zhǎng)期控制甘油三酯（目標(biāo)＜1.7mmol/L），予低脂飲食、貝特類藥物（如非諾貝特）或ω-3脂肪酸。（三）并發(fā)癥管理1.局部并發(fā)癥-急性胰周液體積聚（APFC）：發(fā)病4周內(nèi)，無(wú)明確壁層，多可自行吸收，無(wú)需干預(yù)。-胰腺假性囊腫（PPC）：發(fā)病4周后，由纖維組織包裹形成，若直徑＜6cm且無(wú)癥狀，觀察隨訪（每3個(gè)月復(fù)查CT）；若直徑＞6cm、持續(xù)存在＞6周或出現(xiàn)壓迫癥狀（腹痛、嘔吐）、感染，予內(nèi)鏡引流（經(jīng)胃/十二指腸穿刺置管）或手術(shù)引流。-包裹性壞死（WON）：發(fā)病4周后，壞死組織被纖維壁包裹，可合并感染（發(fā)熱、PCT升高）。無(wú)癥狀者可觀察；感染性WON需經(jīng)皮穿刺引流（PCD）或內(nèi)鏡/手術(shù)清創(chuàng)（首選微創(chuàng)，如內(nèi)鏡下經(jīng)胃壁壞死組織清除術(shù)）。-感染性壞死（IN）：胰腺或胰周壞死組織合并感染（穿刺液涂片見細(xì)菌或培養(yǎng)陽(yáng)性），需早期（發(fā)病4周后，壞死邊界清晰時(shí)）行微創(chuàng)清創(chuàng)（如視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)），避免早期手術(shù)（增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。2.全身并發(fā)癥-腹腔間隔室綜合征（ACS）：腹內(nèi)壓（IAP）＞20mmHg伴器官功能障礙（如少尿、通氣困難），予胃腸減壓、限制補(bǔ)液、CRRT；IAP＞25mmHg或保守治療無(wú)效時(shí)，行開腹減壓術(shù)。-胰性腦?。罕憩F(xiàn)為意識(shí)障礙、精神異常，可能與炎癥因子、毒素入腦有關(guān)，無(wú)特效治療，以控制原發(fā)病及支持治療為主。四、隨訪與預(yù)防復(fù)發(fā)急性胰腺炎緩解后需長(zhǎng)期隨訪，重點(diǎn)在于病因控制及復(fù)發(fā)預(yù)防：-膽源性胰腺炎：所有膽囊結(jié)石患者需在出院前或4-6周內(nèi)行膽囊切除術(shù)（腹腔鏡優(yōu)先），合并膽總管結(jié)石者需確認(rèn)膽管無(wú)殘留結(jié)石（復(fù)查MRCP或超聲）。-酒精性胰腺炎：嚴(yán)格戒酒（包括含酒精飲料），并進(jìn)行心理干預(yù)防止復(fù)飲。-高脂血癥性胰腺炎：定期監(jiān)測(cè)血脂（每3個(gè)月），調(diào)整飲食（低脂、低熱量）及藥物（貝