急診科上消化道出血臨床診療指南上消化道出血是急診科常見的急危重癥，指屈氏韌帶以上消化道（包括食管、胃、十二指腸、胰膽及胃空腸吻合術(shù)后空腸）的出血，具有起病急、進(jìn)展快、病情復(fù)雜等特點(diǎn)。及時準(zhǔn)確的評估、規(guī)范有效的治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。以下從臨床評估、初始處理、病因診斷、止血治療、并發(fā)癥管理及監(jiān)測隨訪等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、臨床評估與病情識別（一）臨床表現(xiàn)上消化道出血的典型癥狀為嘔血和（或）黑便，其特征與出血部位、速度及量相關(guān)。若出血部位在幽門以上且速度快、量大，多表現(xiàn)為嘔血，顏色鮮紅或混有凝血塊；若出血量小或速度慢，血液經(jīng)胃酸作用后可呈咖啡渣樣。幽門以下出血以黑便為主（柏油樣便），若出血量大且速度快，血液可反流入胃，同時出現(xiàn)嘔血。需注意與咯血鑒別：咯血多有呼吸道病史，血呈鮮紅色，含泡沫或痰液，pH偏堿；嘔血則有消化道病史，血呈暗紅或咖啡渣樣，常伴食物殘?jiān)?，pH偏酸。部分患者以周圍循環(huán)衰竭為首發(fā)表現(xiàn)，如頭暈、心悸、乏力、冷汗、暈厥等，尤其老年或合并心腦血管疾病者，可能因代償能力差而早期出現(xiàn)意識改變。隱性出血（如少量慢性出血）可無明顯嘔血或黑便，僅表現(xiàn)為缺鐵性貧血或糞便潛血試驗(yàn)陽性，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。（二）生命體征與出血量評估1.生命體征監(jiān)測：需動態(tài)監(jiān)測心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度及意識狀態(tài)。心率增快（>100次/分）、收縮壓下降（<90mmHg）、脈壓差縮小（<25mmHg）提示血容量不足；若出現(xiàn)意識模糊、皮膚濕冷、尿量減少（<0.5ml/kg·h），則為失血性休克的典型表現(xiàn)。2.出血量判斷：成人每日消化道出血>5-10ml時，糞便潛血試驗(yàn)陽性；50-100ml可出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)儲積血量250-300ml可引起嘔血。一次出血量≤400ml時，多無全身癥狀；400-500ml可出現(xiàn)頭暈、心悸；短時間內(nèi)出血量>1000ml（或超過循環(huán)血容量20%），則出現(xiàn)休克表現(xiàn)（如血壓下降、心率>120次/分、少尿等）。需注意，血紅蛋白（Hb）和血細(xì)胞比容（Hct）因血液稀釋需24-72小時后才達(dá)穩(wěn)定，早期不能準(zhǔn)確反映出血量。（三）病情嚴(yán)重程度分級根據(jù)Rockall評分系統(tǒng)（包括年齡、休克狀態(tài)、伴發(fā)病、內(nèi)鏡診斷及出血征象）評估再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)。高危患者（評分≥5分）需緊急干預(yù)，中危（3-4分）密切觀察，低危（≤2分）可相對保守治療。二、初始處理：快速穩(wěn)定生命體征（一）緊急復(fù)蘇1.體位與氧療：取平臥位，下肢抬高15°-20°，保持呼吸道通暢，避免嘔血誤吸。意識障礙者頭偏向一側(cè)，必要時氣管插管。缺氧或休克患者予高流量吸氧（4-6L/min），維持血氧飽和度>95%。2.建立靜脈通路：立即建立2條以上大口徑（16-18G）外周靜脈通路，必要時行中心靜脈置管（如頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈），便于快速補(bǔ)液及監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。避免使用下肢靜脈（尤其懷疑深靜脈血栓或肝硬化患者）。（二）液體復(fù)蘇1.晶體液優(yōu)先：初始快速輸注等滲晶體液（如0.9%氯化鈉、乳酸林格液），首劑500-1000ml（15-20ml/kg），15-30分鐘內(nèi)完成。若血壓未回升，可重復(fù)輸注，目標(biāo)維持收縮壓≥90mmHg、心率≤100次/分、尿量≥0.5ml/kg·h。2.膠體液補(bǔ)充：晶體液輸注3000-4000ml仍未糾正休克時，可加用膠體液（如羥乙基淀粉130/0.4，每日最大劑量33ml/kg），但需注意大量膠體可能影響凝血功能，肝硬化患者慎用（可能誘發(fā)肝性腦?。?。3.輸血指征：Hb<70g/L或Hct<25%（無基礎(chǔ)疾病者）；Hb<80g/L且存在活動性出血、休克或心腦血管基礎(chǔ)疾?。ㄈ绻谛牟　⒛X梗死）。輸血以輸注紅細(xì)胞懸液為主（目標(biāo)Hb維持70-90g/L），大量出血（>30%血容量）時需補(bǔ)充新鮮冰凍血漿（FFP）和血小板（PLT<50×10?/L且有出血傾向）。注意溫輸血制品（避免低體溫誘發(fā)凝血障礙），并監(jiān)測電解質(zhì)（如高鉀血癥、低鈣血癥）。三、病因診斷：明確出血來源（一）常見病因分析1.非靜脈曲張性上消化道出血（NVUGIB）：占70%-80%，以消化性潰瘍（十二指腸潰瘍>胃潰瘍）最常見（約50%），多有周期性上腹痛、NSAIDs用藥史或幽門螺桿菌（Hp）感染史。其次為急性胃黏膜病變（應(yīng)激性潰瘍），常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重癥感染、多器官功能衰竭等應(yīng)激狀態(tài)，或長期使用激素、抗凝藥。胃癌（約5%）多見于中老年，伴消瘦、貧血、上腹部包塊，出血多為持續(xù)性小量。2.靜脈曲張性上消化道出血（VUGIB）：占10%-20%，主要由肝硬化門脈高壓引起（食管胃底靜脈曲張破裂），患者多有肝炎、長期飲酒史，查體可見蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水。其他少見病因包括門脈高壓性胃病、布加綜合征等。（二）輔助檢查選擇1.急診胃鏡（24-48小時內(nèi)）：是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確出血部位、病因（如潰瘍、靜脈曲張、腫瘤），并判斷是否存在活動性出血（如噴射狀出血、滲血、血管顯露）。檢查前需糾正休克（收縮壓≥90mmHg），可予去甲腎上腺素冰鹽水（8mg+100ml冰鹽水）洗胃改善視野。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（動態(tài)監(jiān)測Hb、PLT）、凝血功能（PT/INR、APTT）、肝腎功能（ALT、AST、ALB、Cr、BUN）、血型+交叉配血、乙肝/丙肝標(biāo)志物（排除肝?。⒀保ǜ斡不颊撸?。BUN/Cr>30:1提示上消化道出血（血液蛋白在腸道分解）。3.影像學(xué)檢查：超聲（篩查肝硬化、脾大、腹水）、CT增強(qiáng)（懷疑腫瘤、血管畸形或內(nèi)鏡陰性時）。4.選擇性腹腔動脈造影：適用于內(nèi)鏡陰性但持續(xù)出血（>0.5ml/min）患者，可定位出血灶（如血管畸形、腫瘤出血），并同時行栓塞治療。四、止血治療：針對病因的個體化方案（一）非靜脈曲張性上消化道出血（NVUGIB）1.藥物治療：-質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：為核心用藥，通過抑制胃酸分泌（維持胃內(nèi)pH>6）促進(jìn)血小板聚集和凝血塊穩(wěn)定。推薦靜脈使用高劑量PPI：首劑奧美拉唑80mg靜推，后8mg/h持續(xù)靜滴（或等效劑量艾司奧美拉唑、泮托拉唑），療程3-5天。-止血藥物：僅作為輔助，如氨甲環(huán)酸（1g靜滴，2次/日），但不推薦常規(guī)使用維生素K、凝血酶等（證據(jù)不足）。-其他：合并Hp感染需根除治療（PPI+鉍劑+兩種抗生素，療程14天）；長期使用NSAIDs者需停用或換用選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布），并聯(lián)合PPI維持。2.內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下止血是首選，止血成功率>90%。-注射治療：1:10000腎上腺素溶液（每點(diǎn)1-2ml，總量≤20ml）注射至出血灶周圍，適用于滲血或小血管出血。-熱凝治療：高頻電凝、氬離子凝固術(shù)（APC）或熱探頭，通過熱效應(yīng)封閉血管，適用于血管顯露（ForrestⅠa/Ⅰb級）。-機(jī)械止血：止血夾（鈦夾）直接夾閉血管，適用于直徑<2mm的動脈性出血（如潰瘍基底血管）。3.介入治療：內(nèi)鏡失敗或無法耐受手術(shù)時，行選擇性腹腔動脈造影+栓塞術(shù)（TAE），栓塞材料包括明膠海綿、彈簧圈等，止血率80%-90%。4.手術(shù)治療：指征包括：①內(nèi)鏡+藥物治療后仍持續(xù)出血（24小時內(nèi)需輸紅細(xì)胞≥6U）；②反復(fù)出血（6周內(nèi)≥2次）；③懷疑惡性腫瘤；④潰瘍穿孔或梗阻。術(shù)式根據(jù)病因選擇（如胃大部切除術(shù)、潰瘍曠置術(shù)）。（二）靜脈曲張性上消化道出血（VUGIB）1.降低門脈壓力藥物：-生長抑素及其類似物：首選奧曲肽（首劑100μg靜推，后25-50μg/h持續(xù)靜滴）或生長抑素（首劑250μg靜推，后250μg/h持續(xù)靜滴），療程3-5天，可降低門脈壓力20%-30%，止血率70%-80%。-血管加壓素：因副作用（如心肌缺血、腸缺血），需聯(lián)合硝酸甘油（5-10μg/min靜滴），僅作為二線用藥（0.2-0.4U/min靜滴，最大0.8U/min）。2.內(nèi)鏡治療：-食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）：通過橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈，止血率>90%，適用于急性出血期。-胃底靜脈曲張組織膠注射：聚桂醇或氰基丙烯酸酯（TH膠）直接注射至曲張靜脈，形成血栓，止血率95%以上，是胃底靜脈曲張出血的首選。3.三腔二囊管壓迫：僅作為藥物+內(nèi)鏡治療失敗的臨時止血措施（≤24小時），需注意壓迫時間過長導(dǎo)致黏膜壞死，氣囊壓力食管囊30-40mmHg、胃囊50-70mmHg。4.介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）適用于：①藥物+內(nèi)鏡治療失?。虎贑hild-PughC級（無法手術(shù)）；③反復(fù)出血（二級預(yù)防）?？山档烷T脈壓力，止血率>90%，但肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)較高（約30%）。5.手術(shù)治療：僅用于TIPS失敗或無TIPS條件者，術(shù)式包括門奇靜脈斷流術(shù)（如賁門周圍血管離斷術(shù)）或門體分流術(shù)，需嚴(yán)格評估肝功能（Child-PughA/B級）。五、并發(fā)癥管理（一）失血性休克在快速補(bǔ)液輸血的基礎(chǔ)上，若血壓仍低（收縮壓<70mmHg），可加用血管活性藥物（如去甲腎上腺素0.05-0.2μg/kg·min靜滴），目標(biāo)平均動脈壓（MAP）≥65mmHg（避免過度升壓加重出血）。（二）再出血預(yù)防1.NVUGIB：規(guī)范使用PPI（療程4-8周），根除Hp（降低潰瘍復(fù)發(fā)率），避免NSAIDs、酒精等誘因。2.VUGIB：二級預(yù)防需長期使用非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾，目標(biāo)心率降低25%但≥55次/分），聯(lián)合EVL（每2-4周1次，直至靜脈曲張消失）或TIPS（高?；颊撸＃ㄈ└涡阅X?。ǜ斡不颊撸┫拗频鞍讛z入（<40g/日），予乳果糖（15-30ml/次，3次/日）酸化腸道，口服利福昔明（550mg/次，2次/日）抑制腸道細(xì)菌產(chǎn)氨，必要時行血液凈化（如MARS人工肝）。六、監(jiān)測與隨訪（一）住院期間監(jiān)測每15-30分鐘記錄心率、血壓、呼吸；每小時記錄尿量；每4-6小時復(fù)查Hb、Hct（穩(wěn)定后每日1次）；觀察嘔血、黑便次數(shù)及量（如黑便轉(zhuǎn)黃、隱血轉(zhuǎn)陰提示出血停止）。（二）出院指導(dǎo)1.飲食：出血停止后24-48小時可進(jìn)溫涼流質(zhì)（如米湯），逐步過渡至半流質(zhì)、軟食，避免粗糙、辛辣、過熱食物（NVUGIB）；VUGIB患者需長期軟食，避免堅(jiān)果、油炸食品。2.用藥：遵醫(yī)囑繼續(xù)服用PPI（N