結(jié)膜炎診療指南結(jié)膜是覆蓋于眼瞼內(nèi)面和眼球前部鞏膜表面的一層半透明黏膜組織，富含血管、神經(jīng)和淋巴組織，具有保護(hù)眼表、分泌黏液維持淚膜穩(wěn)定等重要功能。當(dāng)結(jié)膜受到外界刺激或病原體侵襲時(shí)，其血管擴(kuò)張、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，引發(fā)結(jié)膜充血、分泌物增多、異物感等一系列癥狀，即為結(jié)膜炎。作為眼科最常見的疾病之一，結(jié)膜炎可發(fā)生于各年齡段人群，但以兒童、學(xué)生及免疫力低下者更易高發(fā)，且具有一定的季節(jié)性，春夏季因過敏原增多、病原體活躍，發(fā)病率顯著高于其他季節(jié)。一、病因與分類結(jié)膜炎的病因復(fù)雜多樣，通常分為感染性與非感染性兩大類，明確病因是制定針對(duì)性治療方案的關(guān)鍵。（一）感染性結(jié)膜炎由病原微生物感染引起，包括細(xì)菌、病毒、衣原體、真菌等，其中前三者最為常見。1.細(xì)菌性結(jié)膜炎：常見病原體為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等。兒童群體中，流感嗜血桿菌是急性細(xì)菌性結(jié)膜炎的主要致病菌，常繼發(fā)于上呼吸道感染；成人則以金黃色葡萄球菌多見，部分患者因眼瞼衛(wèi)生不佳（如瞼緣炎）或佩戴角膜接觸鏡（尤其是過夜佩戴）增加感染風(fēng)險(xiǎn)。細(xì)菌通過直接接觸（如手-眼接觸）、間接接觸（如共用毛巾、游泳池水污染）傳播，潛伏期短（通常1-3天），起病急驟。2.病毒性結(jié)膜炎：以腺病毒（占60%以上）和單純皰疹病毒為主。腺病毒可引起流行性角結(jié)膜炎（EKC）和咽結(jié)膜熱（PCF），其中EKC傳染性極強(qiáng)，可通過飛沫、接觸傳播，常在學(xué)校、家庭中暴發(fā)流行；單純皰疹病毒感染多繼發(fā)于口唇或皮膚皰疹，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的結(jié)膜炎癥，易累及角膜形成樹枝狀潰瘍。病毒性結(jié)膜炎潛伏期約5-12天，起病后癥狀逐漸加重，持續(xù)時(shí)間較細(xì)菌性更長(zhǎng)（2-3周）。3.衣原體性結(jié)膜炎：主要由沙眼衣原體（血清型A-C）引起，是發(fā)展中國(guó)家致盲的主要原因之一。沙眼通過眼-眼或眼-手-眼傳播，衛(wèi)生條件差、共用洗漱用品是主要誘因。急性期表現(xiàn)為濾泡性結(jié)膜炎，慢性期因結(jié)膜瘢痕收縮導(dǎo)致倒睫、瞼內(nèi)翻，最終損傷角膜。（二）非感染性結(jié)膜炎與外界刺激或免疫反應(yīng)相關(guān)，無病原體直接參與。1.過敏性結(jié)膜炎：最常見類型，由IgE介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)引起。過敏原包括花粉、塵螨、動(dòng)物皮屑、化妝品、藥物（如阿托品、新霉素）等。季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎（SAC）多見于春夏季，與花粉（如蒿草、豚草）相關(guān)；常年性過敏性結(jié)膜炎（PAC）則由塵螨、寵物皮屑等持續(xù)存在的過敏原誘發(fā)。患者多有特應(yīng)性體質(zhì)（如哮喘、過敏性鼻炎病史），癥狀與接觸過敏原直接相關(guān)。2.刺激性結(jié)膜炎：由物理或化學(xué)因素直接損傷結(jié)膜引起。物理因素包括紫外線（如電焊光、雪地反射）、風(fēng)沙、煙霧；化學(xué)因素包括洗發(fā)水、染發(fā)劑、消毒劑（如次氯酸鈉）、酸堿溶液等。損傷程度與接觸時(shí)間、濃度相關(guān)，輕度表現(xiàn)為充血、刺痛，重度可致結(jié)膜壞死、瘢痕形成。3.免疫性結(jié)膜炎：與自身免疫異常相關(guān)，如干燥綜合征（SS）患者因淚腺功能受損，淚液分泌減少，結(jié)膜長(zhǎng)期暴露于干燥環(huán)境，引發(fā)慢性炎癥；類天皰瘡性結(jié)膜炎則因自身抗體攻擊結(jié)膜基底膜，導(dǎo)致結(jié)膜瘢痕化、瞼球粘連。二、臨床表現(xiàn)結(jié)膜炎的癥狀與體征因病因不同而存在差異，詳細(xì)的臨床評(píng)估是鑒別診斷的基礎(chǔ)。（一）癥狀1.眼部刺激癥狀：幾乎所有患者均有眼紅（結(jié)膜充血）、異物感或灼熱感，重癥者可伴畏光、流淚。病毒性或衣原體性結(jié)膜炎因炎癥累及角膜，可出現(xiàn)視力模糊；過敏性結(jié)膜炎則以劇烈瘙癢為特征，區(qū)別于其他類型的“異物感”。2.分泌物增多：是結(jié)膜炎的典型表現(xiàn)，性質(zhì)與病因直接相關(guān)。細(xì)菌性結(jié)膜炎分泌物呈黃色或黃綠色膿性，晨起時(shí)可黏住睫毛導(dǎo)致睜眼困難；病毒性結(jié)膜炎為水樣或漿液性分泌物，量較少；過敏性結(jié)膜炎多為白色黏絲狀分泌物，常伴鼻癢、打噴嚏等過敏癥狀；刺激性結(jié)膜炎分泌物多為清水樣，伴刺痛而非瘙癢。（二）體征1.結(jié)膜充血：表現(xiàn)為瞼結(jié)膜和球結(jié)膜血管擴(kuò)張，呈彌漫性或局限性紅色。需注意與“睫狀充血”鑒別（后者為角膜周圍深層血管充血，提示角膜炎或青光眼，顏色暗紅，壓之不褪色）。2.結(jié)膜水腫：炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致血管通透性增加，球結(jié)膜可出現(xiàn)透明或半透明水腫，嚴(yán)重時(shí)呈“魚泡樣”隆起，多見于過敏性或重癥病毒性結(jié)膜炎。3.乳頭與濾泡：乳頭是結(jié)膜上皮增生、血管增生形成的小隆起，頂部可見毛細(xì)血管，多見于瞼結(jié)膜，呈“天鵝絨樣”外觀，是慢性炎癥的標(biāo)志；濾泡為淋巴細(xì)胞聚集形成的半透明結(jié)節(jié)，中央無血管，多見于病毒性或衣原體性結(jié)膜炎（如沙眼的上瞼結(jié)膜濾泡）。4.假膜/真膜：由纖維蛋白、炎癥細(xì)胞和壞死組織構(gòu)成，附著于結(jié)膜表面。假膜易剝離，剝離后無明顯出血（見于腺病毒性結(jié)膜炎）；真膜與結(jié)膜組織緊密粘連，強(qiáng)行剝離可致出血（見于白喉?xiàng)U菌感染或重癥腺病毒感染）。5.耳前淋巴結(jié)腫大：是病毒性結(jié)膜炎的重要體征（如腺病毒、單純皰疹病毒感染），淋巴結(jié)質(zhì)軟、可活動(dòng)，伴壓痛；細(xì)菌性或過敏性結(jié)膜炎一般無此表現(xiàn)。三、診斷與鑒別診斷結(jié)膜炎的診斷需結(jié)合病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，重點(diǎn)在于明確病因，排除其他嚴(yán)重眼?。ㄈ缃悄ぱ?、青光眼）。（一）病史采集詳細(xì)詢問以下信息：-起病情況：急性起病（＜3周）多為感染性或過敏性；慢性起病（＞3周）需考慮免疫性、刺激性或感染未控制（如沙眼）。-接觸史：是否接觸過結(jié)膜炎患者（尤其是家庭成員、同學(xué)）、近期游泳史（可能感染細(xì)菌性或衣原體性）、過敏原暴露史（如花粉季節(jié)、養(yǎng)寵物）。-伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咽痛（咽結(jié)膜熱）、關(guān)節(jié)痛（提示自身免疫病）、鼻炎（過敏性結(jié)膜炎）。-用藥史：是否長(zhǎng)期使用含防腐劑的眼藥水（如青光眼患者）、近期是否使用過抗生素或激素（可能影響實(shí)驗(yàn)室結(jié)果）。（二）體格檢查1.裂隙燈檢查：使用裂隙燈顯微鏡可更清晰觀察結(jié)膜細(xì)節(jié)，如乳頭、濾泡的分布（沙眼的濾泡多見于上瞼結(jié)膜中外1/3）、角膜是否受累（病毒性結(jié)膜炎可見角膜上皮點(diǎn)狀浸潤(rùn)）。2.眼壓測(cè)量：對(duì)于眼紅伴眼痛患者，需排除青光眼（眼壓升高＞21mmHg，角膜霧狀水腫）。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.結(jié)膜刮片與染色：取結(jié)膜表面分泌物或刮取少量結(jié)膜上皮細(xì)胞，行革蘭染色、吉姆薩染色或瑞氏染色。革蘭陽性球菌（如葡萄球菌）提示細(xì)菌性；淋巴細(xì)胞增多（吉姆薩染色見大量單核細(xì)胞）提示病毒性；嗜酸性粒細(xì)胞增多（瑞氏染色見橘紅色顆粒）提示過敏性。2.病原體檢測(cè)：細(xì)菌培養(yǎng)可明確致病菌及藥物敏感性（適用于重癥或反復(fù)發(fā)作的細(xì)菌性結(jié)膜炎）；病毒分離培養(yǎng)是診斷病毒性結(jié)膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但耗時(shí)較長(zhǎng)（需5-7天），臨床常用免疫熒光法或PCR檢測(cè)（如腺病毒DNA檢測(cè)）快速確診；沙眼衣原體可通過直接免疫熒光法（DFA）檢測(cè)抗原。3.淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer試驗(yàn)）：用于評(píng)估淚液分泌量，＜5mm/5分鐘提示淚液不足（如干燥綜合征）。（四）鑒別診斷1.角膜炎：除眼紅、分泌物外，角膜炎患者有明顯畏光、視力下降，裂隙燈可見角膜浸潤(rùn)灶或潰瘍，熒光素染色陽性。2.急性閉角型青光眼：表現(xiàn)為劇烈眼痛、頭痛、惡心嘔吐，眼紅為睫狀充血，角膜霧狀水腫，眼壓顯著升高（＞40mmHg）。3.鞏膜炎：眼紅為深層鞏膜血管充血（紫紅色），觸痛明顯，可伴視力下降，多見于自身免疫病患者。四、治療原則結(jié)膜炎的治療核心是去除病因、控制炎癥、緩解癥狀，避免并發(fā)癥（如角膜損傷、瞼球粘連）。（一）感染性結(jié)膜炎1.細(xì)菌性結(jié)膜炎：-局部用藥：首選廣譜抗生素滴眼液，如0.5%左氧氟沙星滴眼液（成人）、0.3%妥布霉素滴眼液（兒童），急性期每1-2小時(shí)滴眼1次，癥狀緩解后改為每日4次，療程7-10天。對(duì)于嚴(yán)重感染（如淋球菌性結(jié)膜炎），需聯(lián)合使用高濃度抗生素（如5000-10000U/ml青霉素滴眼液）每5-10分鐘滴眼1次，同時(shí)全身應(yīng)用頭孢曲松鈉（成人1g/d，兒童25-50mg/kg/d）。-注意事項(xiàng)：避免使用激素（可能加重感染）；患者需隔離，避免共用洗漱用品；佩戴角膜接觸鏡者需暫停使用，更換新鏡片。2.病毒性結(jié)膜炎：-抗病毒治療：0.15%更昔洛韋眼用凝膠或0.1%阿昔洛韋滴眼液，每日4-6次，療程2-3周。合并角膜浸潤(rùn)者可短期（＜2周）使用低濃度激素（如0.1%氟米龍滴眼液），但需密切監(jiān)測(cè)眼壓及角膜上皮修復(fù)情況。-輔助治療：冷敷緩解眼痛，人工淚液（如玻璃酸鈉滴眼液）保持眼表濕潤(rùn)。-預(yù)防傳播：患者需避免到公共場(chǎng)合，接觸眼睛后徹底洗手，毛巾、枕套等煮沸消毒。3.衣原體性結(jié)膜炎：-局部用藥：0.1%利福平滴眼液或15%磺胺醋酰鈉滴眼液，每日4-6次；夜間涂0.5%四環(huán)素眼膏。-全身用藥：成人可口服多西環(huán)素100mgbid×3周，兒童（＞8歲）或孕婦（禁用四環(huán)素）可口服阿奇霉素1g單次頓服或500mgqd×3天。-并發(fā)癥處理：出現(xiàn)倒睫、瞼內(nèi)翻時(shí)需手術(shù)矯正（如瞼內(nèi)翻矯正術(shù)），避免角膜損傷。（二）非感染性結(jié)膜炎1.過敏性結(jié)膜炎：-避免接觸過敏原：明確過敏原者（如塵螨）需保持環(huán)境清潔（使用除螨儀、防螨床罩），花粉季節(jié)減少外出，佩戴護(hù)目鏡。-局部用藥：首選抗組胺藥（如0.05%依美斯汀滴眼液，每日2次）聯(lián)合肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑（如2%色甘酸鈉滴眼液，每日4次）；中重度患者可短期（＜2周）使用激素（如0.1%氟米龍滴眼液，每日3次），或選擇雙效作用藥物（如0.2%奧洛他定滴眼液，每日2次）；眼癢劇烈時(shí)可冷敷（每次10分鐘，每日3次）。-全身用藥：伴嚴(yán)重過敏癥狀（如哮喘、蕁麻疹）者，口服第二代抗組胺藥（如氯雷他定10mgqd）。2.刺激性結(jié)膜炎：-立即脫離刺激源：化學(xué)燒傷需用大量生理鹽水（至少1000ml）沖洗結(jié)膜囊，沖洗時(shí)間＞15分鐘，直至pH值恢復(fù)7.0-7.4；物理刺激（如紫外線）可使用人工淚液緩解干燥，必要時(shí)短期使用非甾體抗炎藥（如0.1%雙氯芬酸鈉滴眼液，每日4次）。-促進(jìn)修復(fù)：使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液（每日4次）促進(jìn)結(jié)膜上皮再生。3.免疫性結(jié)膜炎：-干燥綜合征：以替代治療為主，使用不含防腐劑的人工淚液（如羧甲基纖維素鈉滴眼液）頻繁滴眼（每日6-8次），嚴(yán)重者可佩戴治療性角膜接觸鏡或行淚點(diǎn)栓塞術(shù)。-類天皰瘡性結(jié)膜炎：需全身使用免疫抑制劑（如口服潑尼松1mg/kg/d，聯(lián)合環(huán)磷酰胺），局部使用激素（如0.1%地塞米松滴眼液）控制炎癥，同時(shí)定期眼科隨訪，監(jiān)測(cè)瞼球粘連進(jìn)展。五、預(yù)防與隨訪1.個(gè)人衛(wèi)生：勤洗手（用肥皂和流動(dòng)水），避免用手揉眼；不與他人共用毛巾、眼霜等個(gè)人物品；佩戴角膜接觸鏡者需嚴(yán)格遵守清潔、消毒規(guī)范（每日更換護(hù)理液，鏡片浸泡時(shí)間≥4小時(shí)）。2.公共衛(wèi)生：游泳池、浴池需定期消毒（余氯保持0.3-0.5mg/L），禁止結(jié)膜炎患者進(jìn)入；學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)病例需及時(shí)隔離，教室、玩具用含氯消毒液擦拭。3.過敏預(yù)防：過敏體質(zhì)者可在花粉季節(jié)前2周