循環(huán)系統(tǒng)衛(wèi)生健康學(xué)院

心力衰竭衛(wèi)生健康學(xué)院慢性心力衰竭的誘因、身體狀況、心功能分級、洋地黃毒性反應(yīng)及護理。急性心力衰竭病人的搶救措施和護理。掌握熟悉應(yīng)用學(xué)會應(yīng)用護理程序?qū)π牧λソ卟∪藢嵤┱w護理?！緦W(xué)習(xí)目標】心力衰竭病人的護理心力衰竭（heartfailure）：心衰

是由各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，指心臟舒縮功能障礙或負荷過重使心排血量不能滿足機體代謝的需要,器官、組織血液灌注不足，同時伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。

【概述】心力衰竭病人的護理

心力衰竭時通常伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的被動充血，故又稱之為充血性心力衰竭。分類：根據(jù)起病急緩：急性心力衰竭和慢性心力衰竭，慢性居多根據(jù)發(fā)生部位：左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭按生理功能分：收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭【概述】心力衰竭病人的護理左肺、右體呼吸困難減輕？慢性心力衰竭（CHF）

是所有類型心臟病、大血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因，冠心病和高血壓為心力衰竭最常見的病因，北方患病率明顯高于南方，女性患病率高于男性。【概述】慢性心力衰竭病人的護理【病因】慢性心力衰竭病人的護理心力衰竭的病因心室負荷過重心肌受損（一）病因1．原發(fā)性心肌損害

①缺血性心肌損傷：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常見的原因之一；②心肌炎和心肌?。号R床上最常見的是病毒性心肌炎和擴張型心肌??；③心肌代謝障礙性疾病：糖尿病心肌病最常見，其他為維生素B1缺乏、心肌淀粉樣變化、糖原貯積癥等?！静∫颉柯孕牧λソ卟∪说淖o理【病因】慢性心力衰竭病人的護理壓力負荷（后負荷）容量負荷（前負荷）心臟負荷過重：容量負荷（前負荷）過重

壓力負荷（后負荷）過重【病因】慢性心力衰竭病人的護理（一）病因1．心室容量負荷（前負荷）過重①主動脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全②先天性心臟病如間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉③慢性貧血、甲狀腺功能亢進癥使回心血量增加，前負荷加重?！静∫颉柯孕牧λソ卟∪说淖o理關(guān)閉不全＋間隔缺損（一）病因2．心室壓力負荷（后負荷）過重

1）左心室負荷過重，如高血壓、主動脈瓣狹窄等；2）右心室負荷過重，如肺動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺栓塞等?！静∫颉柯孕牧λソ卟∪说淖o理高血壓＋狹窄【病因】慢性心力衰竭病人的護理（二）誘

因有基礎(chǔ)心臟病的病人，其心力衰竭常由增加心臟負荷的因素所誘發(fā)，常見誘因如下。1．感染---是最主要的誘因！?。?/p>

以呼吸道感染最為常見，其次是感染性心內(nèi)膜炎、全身感染等。2．心律失常

心房顫動時，由于心率增快，心肌耗氧量增加，從而加重心臟負擔，是誘發(fā)心力衰竭的重要因素。【誘因】慢性心力衰竭病人的護理（二）誘因3．生理或心理壓力過大4．妊娠和分娩5．血容量增加（輸入大量液體）6．其他

藥物使用不當；風(fēng)濕性心臟瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動；合并甲狀腺功能亢進或貧血；飲食過度；用力排便；水電解質(zhì)紊亂；環(huán)境與氣候的突變等?！菊T因】慢性心力衰竭病人的護理（三）發(fā)病機制1.代償機制當心肌收縮力減弱時，為了保證正常的心排血量，機體通過法蘭克機制、神經(jīng)體液代償機制和心肌肥厚等代償。【誘因】慢性心力衰竭病人的護理（三）發(fā)病機制2．體液因子改變

1）心鈉肽和腦鈉肽分泌增加，增加的程度與心力衰竭的嚴重程度呈正相關(guān)。2）下丘腦分泌血管加壓素增多，具有收縮血管、抗利尿、增加血容量的作用。3）血漿內(nèi)皮素水平升高，肺血管阻力增加，導(dǎo)致細胞肥大增生，參與心臟重塑過程?！菊T因】慢性心力衰竭病人的護理（三）發(fā)病機制3．心肌損害與心室重構(gòu)

心肌細胞的減少使心肌整體收縮力下降；纖維化的增加又使心室的順應(yīng)性下降，重塑更趨明顯，心肌收縮力不能發(fā)揮其應(yīng)有的射血效應(yīng)，如此形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的心肌損害?！菊T因】慢性心力衰竭病人的護理（一）健康史1、心力衰竭的病因和誘因，如冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌炎、心肌病等病史；2、有無呼吸道感染、心律失常、勞累過度、妊娠或分娩等誘發(fā)因素?！咀o理評估】慢性心力衰竭病人的護理（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）

臨床上左心衰竭最常見，單純的右心衰竭較少見。1．左心衰竭

以肺淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn)。（1）癥狀1）呼吸困難：是左心衰竭最主要的癥狀，主要表現(xiàn)

為勞力性呼吸困難（最早）

夜間陣發(fā)性呼吸困難（最典型）

端坐呼吸（心功能不全）

急性肺水腫（最嚴重）

【護理評估】慢性心力衰竭病人的護理（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）

臨床上左心衰竭最常見，單純的右心衰竭較少見。1．左心衰竭

以肺淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn)。（1）癥狀2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽，咳痰多于勞動或夜間平臥時為重急性肺水腫則咳大量粉紅色泡沫樣痰（最嚴重）。

【護理評估】慢性心力衰竭病人的護理（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）

1．左心衰竭

以肺淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn)。3）乏力疲倦、頭暈、心悸：因心排血量不足，器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致。4）少尿及腎功能損害癥狀：嚴重左心衰竭血液進行再分配時，腎血流量明顯減少，病人出現(xiàn)少尿，長期慢性的腎血流量減少出現(xiàn)血尿素氮，肌酐升高，并有腎功能不全的相應(yīng)癥狀。

【護理評估】慢性心力衰竭病人的護理（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）

左心衰竭的癥狀

【護理評估】慢性心力衰竭病人的護理（2）體征1）心臟體征：

①出現(xiàn)心臟增大

②心尖區(qū)聞及舒張期奔馬律及肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。

③交替脈（典型）

④發(fā)紺2）肺部濕性啰音：由于肺毛細血管壓增高，液體滲出到肺泡，出現(xiàn)濕啰音。隨著病情由輕到重，局限于肺底部的濕啰音擴展至全肺。病人如取側(cè)臥位，則下垂一側(cè)濕啰音較多【護理評估】慢性心力衰竭病人的護理（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）

右心衰竭的癥狀

【護理評估】慢性心力衰竭病人的護理早期消化道癥狀：食欲不振，惡心，嘔吐、上腹飽脹等是右心衰竭最常見的癥狀。右上腹脹痛、黃疸、尿少、呼吸困難（肝大、腹水、膈?。┑?。（2）右心衰體征1）心臟體征：在三尖瓣區(qū)可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音，右心抬舉性搏動。2）頸靜脈充盈3）肝大、肝頸靜脈反流征陽性（最具特征性）【護理評估】慢性心力衰竭病人的護理（2）右心衰體征4）水腫：多出現(xiàn)在身體下垂部位，嚴重者胸水、腹水。5）發(fā)紺：為周圍型發(fā)紺，由于靜脈血氧降低所致，多見于長期右心衰竭病人【護理評估】慢性心力衰竭病人的護理（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）3．全心衰竭當左心衰繼發(fā)右心衰時因發(fā)生右心衰竭時右心排血量減少，使左心衰竭所致肺淤血的臨床表現(xiàn)減輕或不明顯，呼吸困難減輕?！咀o理評估】慢性心力衰竭病人的護理4．心功能評估

（1）心功能分級：活動耐力

（2）6分鐘步行試驗【護理評估】慢性心力衰竭病人的護理【護理評估】慢性心力衰竭病人的護理一無二輕三明顯四級不動也危險6分鐘步行試驗（6MWT）

要求患者在平直的走廊里盡可能快地行走測定6分鐘的步行距離，以此為依據(jù)將心力衰竭劃分為輕、中、重3個等級：①輕度心力衰竭：＞450m②中度心力衰竭：150～450m③重度心力衰竭：＜150m該試驗簡單、易行、安全、方便，以主觀感受與客觀結(jié)果相結(jié)合作為判斷依據(jù)。【護理評估】慢性心力衰竭病人的護理（三）心理-社會狀況

心衰是心血管疾病發(fā)展至晚期的臨床表現(xiàn)，病人恐懼，家屬忽視病人，評估家庭和社會的支持狀況?！咀o理評估】慢性心力衰竭病人的護理（四）輔助檢查

1．X線檢查

kerleyB線慢性肺淤血特征性表現(xiàn)，【護理評估】慢性心力衰竭病人的護理（四）輔助檢查

1．X線檢查

左心衰竭可見左心室增大，心尖搏動向左下移位。右心衰竭可見右房及右室增大，上腔靜脈增寬而肺野清晰。【護理評估】慢性心力衰竭病人的護理（四）輔助檢查2．超聲心動圖（確診，左心射血分數(shù)≤40%）3．有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查:

通過漂浮導(dǎo)管測定

PCWP值升高，直接反應(yīng)左心功能，。4.血液檢查：

BNP（血漿B型利鈉肽）-升高預(yù)后差【護理評估】慢性心力衰竭病人的護理（五）治療原則及主要措施

治療原則為防治基本病因及誘因、減輕心臟負荷、增強心肌收縮力。1．病因防治（1）基本病因治療：做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。（2）控制和消除誘因：及時有效地控制感染，特別是呼吸道感染；糾正心律失常，如心房顫動；控制潛在的甲狀腺功能亢進、貧血；避免輸液過多、過快等?！咀o理評估】慢性心力衰竭病人的護理（五）治療原則及主要措施（強心、利尿、擴血管）2．藥物治療（1）正性肌力藥物

主要為洋地黃類藥物（適用于心衰伴房顫）①主要作用：加強心肌收縮力(正性肌力＋減慢心率)②種類：速效：毒毛花苷K；毛花苷丙（西地蘭-稀釋后緩慢靜推0.2-0.4mg/次）、中效：地高辛（口服0.25mg，1次/日）【護理評估】慢性心力衰竭病人的護理（五）治療原則及主要措施（強心、利尿、擴血管）2．藥物治療（1）正性肌力藥物

主要為洋地黃類藥物（適用于心衰伴房顫）③適應(yīng)癥：心衰、室上性快速心律失常④禁忌癥：洋地黃中毒、心梗24h內(nèi)，嚴重房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚型心肌病、預(yù)激綜合征。（急死的肥魚不能吃）⑤洋地黃過量或中毒---護理？【護理評估】慢性心力衰竭病人的護理（五）治療原則及主要措施（強心、利尿、擴血管）2．藥物治療（2）利尿藥：原則上應(yīng)長期維持，水腫消失后，以最小劑量間歇緩慢無限期使用，但不能將利尿藥作單一治療。排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（首選）、氨苯蝶啶、阿米洛利護理？【護理評估】慢性心力衰竭病人的護理（五）治療原則及主要措施（強心、利尿、擴血管）2．藥物治療（3）擴血管藥①擴小動脈（減輕心臟后負荷）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)：

小劑量開始，長期維持，終身用藥：卡托普利、貝那普利、培哚普利等。②擴小靜脈（減輕心臟前負荷）：硝酸甘油③擴動靜脈：硝普納：現(xiàn)用現(xiàn)配、避光緩慢靜滴、連續(xù)用藥＜24h【護理評估】慢性心力衰竭病人的護理（五）治療原則及主要措施（強心、利尿、擴血管）2．藥物治療（4）腎素—血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)抑制劑血管緊張素受體拮抗劑（ARB）因ACEI的不良反應(yīng)不能耐受時使用，氯沙坦、厄貝沙坦等醛固酮拮抗劑

小劑量螺內(nèi)酯，注意監(jiān)測血鉀。β受體拮抗劑

美托洛爾、比索洛爾、普萘洛爾等。。。。護理？【護理評估】慢性心力衰竭病人的護理活動無耐力PE與心排血量下降有關(guān)

氣體交換受損與左心功能不全致肺淤血有關(guān)

體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)

潛在并發(fā)癥洋地黃會中毒【護理診斷】慢性性心力衰竭病人的護理護理目標能適應(yīng)心功能狀態(tài)下的生活呼吸困難減輕或消失血氣分析維持在正常范圍【護理目標】慢性心力衰竭病人的護理水腫或腹水減輕或消失未發(fā)生洋地黃中毒，或中毒被及時發(fā)現(xiàn)并得到及時處理專科六大措施1、一般護理2、病情觀察3、用藥護理4、對癥護理5、心理護理6、健康指導(dǎo)【護理措施】慢性心力衰竭病人的護理（一）一般護理1、休息與活動

根據(jù)心功能分級情況確定活動量，并制訂切實可行的活動計劃。Ⅰ級：不限制日?；顒?，但應(yīng)避免過重的體力勞動。勞力性呼吸困難減少活動量。Ⅱ級：適當限制體力活動，增加休息時間，但不影響體力工作和家務(wù)勞動。Ⅲ級：應(yīng)限制日?；顒?，以臥床休息為主。V級：絕對臥床休息，待病情緩解后，盡早做適量的活動。【護理措施】慢性心力衰竭病人的護理（一）一般護理2、飲食護理1）飲食原則：少食多餐、限鈉限水、限制總熱量

進食低鈉、高維生素、高纖維素、高蛋質(zhì)、不脹氣易消化的食物。熱量以5021～6270kJ／d為宜?！咀o理措施】慢性心力衰竭病人的護理（一）一般護理2、飲食護理2）鈉鹽攝入：輕度心衰病人：≤5g／d，

中度心衰病人：≤2.5g／d，

重度心衰病人：1g／d以內(nèi)；注意：水腫不是十分嚴重或利尿效果良好時，無須特別嚴格限鹽。保持大便暢，必要時使用緩瀉劑?！咀o理措施】慢性心力衰竭病人的護理（二）病情觀察1、監(jiān)測血氧飽和度、血氣分析；持續(xù)性給氧，氧流量2-4L/min2、觀察水腫的消長情況，每日測量體重，注意控制液體輸入量，觀察心率、心律、血壓、尿量等變化，觀察肢體（靜靜肺、動動腦、）?！咀o理措施】慢性心力衰竭病人的護理1、洋地黃藥物護理（1）預(yù)防洋地黃中毒：①洋地黃用量個體差異很大，高血鈣，低鉀血癥（排鉀利尿劑、氫氯噻嗪）、老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、腎功能減退等情況對洋地黃較敏感，使用時嚴密觀察用藥后反應(yīng)。②不與鈣劑、奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用可增加中毒機會，在給藥前應(yīng)詢問病人有無服用上述藥物及洋地黃用藥史。③必要時監(jiān)測血清地高辛濃度?！咀o理措施】慢性心力衰竭病人的護理（二）用藥護理1、洋地黃藥物護理（2）預(yù)防洋地黃中毒：④嚴格遵醫(yī)囑給藥，給藥前測量脈搏，脈搏＜60次／分或節(jié)律不規(guī)則者，暫停服藥，并告訴醫(yī)生；如果漏服藥物，不能補服。⑤用毛花苷丙或毒毛花苷K時，需稀釋、在10～15分鐘內(nèi)緩慢靜脈輸液完，同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化?！咀o理措施】慢性心力衰竭病人的護理1、洋地黃藥物護理【護理措施】慢性心力衰竭病人的護理（三）用藥護理（1）洋地黃中毒的表現(xiàn)①消化道癥狀：食欲下降、惡心嘔吐，（最早）。②心律失常：室性期前收縮，多呈二聯(lián)律。（最嚴重最主要）③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如頭痛、頭昏、嗜睡、精神改變、視物模糊、黃視、綠視等（最具特異性）。1、洋地黃藥物護理（3）洋地黃中毒的護理：1）遵醫(yī)囑立即停用洋地黃，停用排鉀利尿藥2）低血鉀者補充鉀鹽，3）糾正快速心律失常（苯妥英鈉、利多卡因），4）傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者用阿托品?！咀o理措施】慢性心力衰竭病人的護理停黃補鉀苯妥英鈉緩慢就用阿托品（三）用藥護理2．利尿劑注意事項（1）記錄24小時出入量，定期測量體重與腹圍（2）監(jiān)測電解質(zhì)變化：排鉀利尿劑：低鉀血癥

保鉀利尿劑：高鉀血癥【護理措施】慢性心力衰竭病人的護理（三）用藥護理2．利尿劑注意事項（1）排鉀利尿藥（氫氯噻嗪、呋塞米）：①主要不良反應(yīng)是低鉀血癥。

低血鉀臨床表現(xiàn)為乏力、腹脹、腸鳴音減弱等（肌無力）②應(yīng)多補充富含鉀的食物；③靜脈補鉀時應(yīng)注意鉀鹽濃度（500nl小于1.5gKCL）及輸液速度，禁止靜推?！咀o理措施】慢性心力衰竭病人的護理（三）用藥護理2．利尿藥用藥護理（2）保鉀利尿藥（氨苯蝶啶和螺內(nèi)酯）：①主要不良反應(yīng)是高鉀血癥（心臟驟停），故應(yīng)監(jiān)測血鉀及有無高鉀血癥的表現(xiàn)。②出現(xiàn)高血鉀時，遵醫(yī)囑停用保鉀類利尿藥，囑病人禁食富含鉀的食物，嚴密觀察心電圖變化。【護理措施】慢性心力衰竭病人的護理3．血管擴張劑用藥護理①使用時嚴密監(jiān)測心率及血壓，根據(jù)心率及血壓調(diào)節(jié)劑量和滴速。②卡托普利刺激性干咳，血壓過低③硝酸酯類藥物容易導(dǎo)致面部潮紅、頭痛、心動過速、血壓下降等，靜脈輸液時應(yīng)嚴格掌握滴速?！咀o理措施】慢性心力衰竭病人的護理（三）用藥護理（四）對癥處理【護理措施】慢性心力衰竭病人的護理（五）心理護理

避免刺激，穩(wěn)定情緒，情感支持（六）健康指導(dǎo)【護理措施】慢性心力衰竭病人的護理1．疾病知識指導(dǎo)

①指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，避免誘發(fā)因素。②育齡婦女應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下決定是否妊娠和自然分娩；③鼓勵家屬給予病人積極支持，保持情緒穩(wěn)定；④囑病人定期門診隨訪，防止病情發(fā)展。（六）健康指導(dǎo)【護理措施】慢性心力衰竭病人的護理2．飲食指導(dǎo)

飲食宜低鹽、清淡、易消化、富含營養(yǎng)，多食蔬菜、水果，防止便秘，戒煙酒。護理評價能否適應(yīng)心功能狀態(tài)下的生活呼吸困難是否減輕或消失血氣分析是否在正常范圍【護理評價】急性心力衰竭病人的護理水腫或腹水是否減輕或消失有無發(fā)生洋地黃中毒，發(fā)生中毒有無及時發(fā)現(xiàn)并及時處理急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）

是指由于各種不同病因，心臟在短期內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯減低或心室負荷明顯加重，導(dǎo)致心排血量急驟下降、組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征?！靖攀觥考毙孕牧λソ卟∪说淖o理以急性左心衰竭最常見，主要表現(xiàn)為肺水腫或心源性休克，是臨床上常見的急危重癥之一，及時合理搶救與預(yù)后密切相關(guān)?！靖攀觥考毙孕牧λソ卟∪说淖o理①急性心肌收縮力減退，如急性彌漫性心肌炎、大面積心肌梗死。②急性機械性阻塞，如嚴重的二尖瓣狹窄或主動脈瓣狹窄、左心室流出道梗阻。③急性容量負荷過重，如急性心肌梗死或感染性心內(nèi)膜炎引起的乳頭肌功能不全、腱索斷裂，輸液輸血過多過快等。④急性心室舒張受限，如急性大量心包積液或積血、快速異位心律?！静∫颉考毙孕牧λソ卟∪说淖o理因心臟解剖或功能的突發(fā)異常，心排血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高所致。心肌收縮力突然嚴重減弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫?！景l(fā)病機制】急性心力衰竭病人的護理注意！肺水腫早期因交感神經(jīng)激活，血壓升高；隨著病情持續(xù)進展，血壓將逐步下降。（一）健康史1、詢問病人有無急性心肌收縮力減退

如急性彌漫性心肌炎、大面積心肌梗死等病史；2、有無急性容量負荷過重，

如靜脈輸血或輸液過多、過快等誘發(fā)因素?！咀o理評估】急性心力衰竭病人的護理（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）1．癥狀

急性肺水腫為急性左心衰竭的典型表現(xiàn)。1）病人突然發(fā)病，極度呼吸困難，呼吸為30～40次／分，端坐呼吸。2）頻繁劇烈咳嗽、咯大量粉紅色泡沫痰，痰量多時可從口腔和鼻腔涌出?！咀o理評估】急性心力衰竭病人的護理（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）1．癥狀

急性肺水腫為急性左心衰竭的典型表現(xiàn)。3）重者大汗淋漓、面色青灰、口唇發(fā)紺、皮膚濕冷，因腦缺氧而神志模糊。4）嚴重者由于心排血量降低，導(dǎo)致心源性休克，甚至出現(xiàn)暈厥和心搏驟停，病人因有窒息感而煩躁不安、恐懼?！咀o理評估】急性心力衰竭病人的護理（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)）

2、體征①心率、脈搏增快，②血壓先增高后降低③兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，④心尖區(qū)可聽到舒張期奔馬律（左心衰典型特點）⑤P2亢進?！咀o理評估】急性心力衰竭病人的護理（五）治療原則及主要措施1．體位

坐位，兩腿下垂，四肢輪流扎，減少回心血量。2．氧療

鼻導(dǎo)管吸氧（6～8L／min），加20％～30％乙