演講人：日期:肝功能衰竭醫(yī)學(xué)科普CATALOGUE目錄01定義與分類(lèi)02病因與發(fā)病機(jī)制03臨床表現(xiàn)04診斷流程05治療管理06預(yù)防與預(yù)后01定義與分類(lèi)肝功能衰竭基本概念病理生理學(xué)定義肝功能衰竭是指肝臟在短期內(nèi)或長(zhǎng)期內(nèi)因各種病因?qū)е缕浜铣伞⒋x、解毒及排泄功能?chē)?yán)重受損，無(wú)法維持正常生理需求的臨床綜合征，常伴隨凝血功能障礙、黃疸及肝性腦病等表現(xiàn)。病因多樣性包括病毒性肝炎（如乙型、戊型肝炎）、藥物或毒物中毒（如對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量）、自身免疫性肝病、代謝性疾?。ㄈ鏦ilson?。┮约叭毖愿螕p傷等，需通過(guò)詳細(xì)病史和實(shí)驗(yàn)室檢查明確病因。臨床特征典型表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的乏力、食欲減退、腹脹、皮膚黏膜黃染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹水、肝性腦病、肝腎綜合征等多系統(tǒng)并發(fā)癥，需緊急干預(yù)以防止病情惡化。起病急驟（通常在26周內(nèi)無(wú)肝病史），以凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（INR≥1.5）和肝性腦病為特征，常見(jiàn)于藥物中毒或病毒性肝炎，病死率高，需考慮肝移植。急性與慢性衰竭區(qū)分急性肝功能衰竭（ALF）多由肝硬化進(jìn)展而來(lái)，病程超過(guò)6個(gè)月，表現(xiàn)為反復(fù)腹水、食管靜脈曲張出血、肝性腦病等門(mén)脈高壓癥狀，常因感染、消化道出血等誘因急性加重（慢加急性肝衰竭，ACLF）。慢性肝功能衰竭（CLF）ALF患者若及時(shí)接受病因治療或肝移植可顯著改善預(yù)后，而CLF患者5年生存率較低，需長(zhǎng)期綜合管理以延緩疾病進(jìn)展。預(yù)后差異基于病程的分型國(guó)際肝病學(xué)會(huì)（IASL）將肝衰竭分為超急性（＜7天）、急性（7-28天）和亞急性（28天-26周），不同分型與病因及預(yù)后密切相關(guān)，如超急性多見(jiàn)于對(duì)乙酰氨基酚中毒，亞急性常見(jiàn)于戊型肝炎。常見(jiàn)臨床分型標(biāo)準(zhǔn)Child-Pugh分級(jí)用于評(píng)估慢性肝衰竭嚴(yán)重程度，根據(jù)膽紅素、白蛋白、凝血時(shí)間、腹水和肝性腦病五項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分，分為A級(jí)（5-6分）、B級(jí)（7-9分）和C級(jí)（10-15分），指導(dǎo)治療決策和預(yù)后判斷。MELD評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)血清肌酐、膽紅素和INR計(jì)算終末期肝病模型評(píng)分（MELD），優(yōu)先用于肝移植分配，分值越高（如＞30）提示短期死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，需緊急移植干預(yù)。02病因與發(fā)病機(jī)制病毒性肝炎誘發(fā)因素免疫介導(dǎo)的肝損傷病毒感染后激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生針對(duì)病毒抗原的抗體和細(xì)胞毒性T細(xì)胞，在清除病毒的同時(shí)誤傷正常肝細(xì)胞，引發(fā)大面積肝細(xì)胞凋亡。合并其他感染加重病情如甲型或戊型肝炎病毒重疊感染，或在免疫抑制狀態(tài)下合并巨細(xì)胞病毒等機(jī)會(huì)性感染，可加速肝功能惡化。肝炎病毒直接損傷乙型、丙型肝炎病毒通過(guò)復(fù)制活動(dòng)直接破壞肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死及炎癥反應(yīng)，長(zhǎng)期持續(xù)感染可進(jìn)展為肝纖維化甚至肝功能衰竭。030201藥物及毒素?fù)p傷機(jī)制藥物代謝中間產(chǎn)物毒性如對(duì)乙酰氨基酚在肝臟代謝過(guò)程中產(chǎn)生N-乙酰對(duì)苯醌亞胺（NAPQI），過(guò)量時(shí)耗竭谷胱甘肽儲(chǔ)備，導(dǎo)致肝細(xì)胞氧化應(yīng)激和線粒體功能障礙。特異質(zhì)性藥物反應(yīng)部分個(gè)體因遺傳易感性對(duì)某些藥物（如抗結(jié)核藥、抗生素）產(chǎn)生超敏反應(yīng)，表現(xiàn)為不可預(yù)測(cè)的肝細(xì)胞壞死或膽汁淤積性損傷。環(huán)境毒素累積效應(yīng)長(zhǎng)期接觸黃曲霉毒素、重金屬或工業(yè)有機(jī)溶劑，可通過(guò)抑制肝細(xì)胞DNA修復(fù)機(jī)制或干擾能量代謝，誘發(fā)慢性肝損傷。代謝性疾病關(guān)聯(lián)性銅鐵代謝紊亂威爾遜病和血色病分別因銅、鐵在肝臟異常沉積，引發(fā)自由基生成增加和溶酶體膜穩(wěn)定性破壞，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞變性壞死。脂肪代謝異常非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）患者肝細(xì)胞內(nèi)甘油三酯過(guò)度蓄積，誘發(fā)胰島素抵抗和線粒體β氧化障礙，逐步發(fā)展為脂肪性肝炎及肝纖維化。先天性尿素循環(huán)障礙鳥(niǎo)氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶缺乏等遺傳缺陷導(dǎo)致氨代謝異常，高血氨狀態(tài)直接損傷肝細(xì)胞并誘發(fā)腦水腫，形成肝性腦病與肝功能衰竭的惡性循環(huán)。03臨床表現(xiàn)早期預(yù)警癥狀識(shí)別因膽紅素代謝障礙導(dǎo)致尿膽原升高，尿液呈現(xiàn)濃茶色，是膽紅素尿的典型表現(xiàn)。尿液顏色加深包括蜘蛛痣（毛細(xì)血管擴(kuò)張）、肝掌（手掌紅斑）及皮下瘀斑，反映肝臟對(duì)雌激素滅活功能降低。皮膚黏膜改變出現(xiàn)食欲減退、惡心嘔吐、腹脹腹瀉等癥狀，由于肝臟合成膽汁能力減弱，影響脂肪消化吸收。消化系統(tǒng)異常患者常表現(xiàn)為無(wú)法通過(guò)休息緩解的極度疲倦，伴隨肌肉無(wú)力，可能與肝臟代謝功能下降導(dǎo)致能量供應(yīng)不足有關(guān)。持續(xù)性疲勞與乏力黃疸與腹水特征進(jìn)行性皮膚鞏膜黃染血清總膽紅素常超過(guò)34.2μmol/L，黃疸程度與肝細(xì)胞壞死范圍呈正相關(guān)，可伴隨皮膚瘙癢。02040301自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)腹水患者突發(fā)發(fā)熱、腹痛需警惕感染，腹水多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)>250/mm3為診斷標(biāo)準(zhǔn)。腹水形成機(jī)制門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致液體滲入腹腔，低蛋白血癥降低血漿膠體滲透壓，腹水多為漏出液，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)臍疝或膈肌抬高影響呼吸。肝腎綜合征預(yù)警大量腹水未規(guī)范治療可能引發(fā)腎功能衰竭，表現(xiàn)為少尿、血肌酐升高及電解質(zhì)紊亂。80%患者動(dòng)脈血氨>47μmol/L，氨通過(guò)血腦屏障干擾星形膠質(zhì)細(xì)胞功能，誘發(fā)腦水腫。血氨代謝異常γ-氨基丁酸（GABA）受體活性增強(qiáng)，假性神經(jīng)遞質(zhì)取代正常遞質(zhì)，導(dǎo)致抑制性神經(jīng)傳導(dǎo)占優(yōu)。神經(jīng)遞質(zhì)失衡01020304從輕微性格改變（Ⅰ期）到昏迷（Ⅳ期），特征性表現(xiàn)包括撲翼樣震顫、定向力喪失及計(jì)算能力下降。意識(shí)障礙分期常見(jiàn)于高蛋白飲食、消化道出血、感染或利尿過(guò)度，需監(jiān)測(cè)血氨、電解質(zhì)及肝功能指標(biāo)。誘發(fā)因素識(shí)別肝性腦病典型表現(xiàn)04診斷流程關(guān)鍵血液檢測(cè)指標(biāo)總膽紅素和直接膽紅素水平可判斷膽汁淤積或排泄障礙，持續(xù)升高可能預(yù)示肝衰竭進(jìn)展，需警惕膽紅素腦病風(fēng)險(xiǎn)。膽紅素代謝指標(biāo)凝血功能（PT/INR）血氨濃度ALT和AST是反映肝細(xì)胞損傷的核心指標(biāo)，顯著升高提示急性肝細(xì)胞壞死，需結(jié)合其他指標(biāo)評(píng)估損傷程度及預(yù)后。凝血酶原時(shí)間（PT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）延長(zhǎng)反映肝臟合成功能?chē)?yán)重受損，是肝衰竭診斷和分級(jí)的核心依據(jù)。血氨升高與肝性腦病密切相關(guān)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可輔助評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度及治療效果。轉(zhuǎn)氨酶水平（ALT/AST）影像學(xué)檢查方法腹部超聲檢查通過(guò)超聲觀察肝臟形態(tài)、大小及血流信號(hào)，可初步識(shí)別肝硬化、腫瘤或血管病變，同時(shí)評(píng)估腹水及門(mén)靜脈高壓情況。彈性成像技術(shù)無(wú)創(chuàng)性肝纖維化掃描（如FibroScan）可量化肝臟硬度，輔助判斷慢性肝病進(jìn)展至肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)分層。CT/MRI多模態(tài)成像高分辨率CT或MRI能清晰顯示肝實(shí)質(zhì)病變范圍，如壞死區(qū)域、占位性病變或血管異常，對(duì)病因鑒別（如酒精性肝病、代謝性疾病）具有重要價(jià)值。臨床評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用MELD評(píng)分系統(tǒng)基于血清肌酐、膽紅素及INR計(jì)算，用于評(píng)估終末期肝病患者的短期死亡率，是肝移植優(yōu)先級(jí)分配的重要參考標(biāo)準(zhǔn)。Child-Pugh分級(jí)通過(guò)膽紅素、白蛋白、凝血功能、腹水及肝性腦病五項(xiàng)指標(biāo)分級(jí)，適用于肝硬化患者肝功能儲(chǔ)備的長(zhǎng)期預(yù)后評(píng)估。CLIF-COF評(píng)分針對(duì)急性慢性肝衰竭（ACLF）患者設(shè)計(jì)的評(píng)分系統(tǒng)，整合器官衰竭數(shù)目及炎癥指標(biāo)，可精準(zhǔn)預(yù)測(cè)多器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)及干預(yù)時(shí)機(jī)。05治療管理通過(guò)靜脈補(bǔ)充葡萄糖、電解質(zhì)及維生素，維持酸堿平衡，防止低血糖、低鉀血癥等并發(fā)癥，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氨水平以預(yù)防肝性腦病。糾正代謝紊亂嚴(yán)格預(yù)防性使用抗生素，降低自發(fā)性腹膜炎發(fā)生率；補(bǔ)充凝血因子、輸注血小板，必要時(shí)采用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血。控制感染與出血風(fēng)險(xiǎn)提供高熱量、低蛋白飲食，必要時(shí)通過(guò)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持；補(bǔ)充支鏈氨基酸以減輕肝臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。營(yíng)養(yǎng)支持與肝細(xì)胞修復(fù)內(nèi)科支持治療要點(diǎn)人工肝技術(shù)應(yīng)用03連續(xù)性血液凈化（CRRT）通過(guò)緩慢持續(xù)的血流濾過(guò)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，適用于合并多器官功能障礙的重癥患者，可有效調(diào)控內(nèi)環(huán)境。02分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）利用白蛋白透析技術(shù)選擇性清除蛋白結(jié)合毒素，同時(shí)保留有益物質(zhì)，對(duì)肝性腦病和肝腎綜合征有顯著療效。01血漿置換（PE）通過(guò)分離并置換患者血漿，清除毒素、膽紅素及炎癥介質(zhì)，改善凝血功能，適用于急性肝衰竭伴高膽紅素血癥患者。肝移植適應(yīng)癥終末期肝病模型（MELD）評(píng)分達(dá)標(biāo)評(píng)分≥15分且預(yù)期生存期短于3個(gè)月者優(yōu)先考慮移植，需綜合評(píng)估心、肺、腎功能及感染控制情況。01急性肝衰竭不可逆進(jìn)展如出現(xiàn)Ⅲ-Ⅳ級(jí)肝性腦病、凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)或乳酸持續(xù)升高，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)改善時(shí)需緊急移植。02代謝性肝病與先天性缺陷包括威爾遜病、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等，移植可根治病因并避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥。0306預(yù)防與預(yù)后高危人群篩查策略病毒性肝炎攜帶者重點(diǎn)管理乙型或丙型肝炎病毒攜帶者應(yīng)每3-6個(gè)月檢測(cè)病毒載量、肝臟彈性成像及腫瘤標(biāo)志物（如AFP），以評(píng)估肝纖維化程度和肝癌風(fēng)險(xiǎn)。03代謝綜合征人群綜合干預(yù)肥胖、糖尿病或高脂血癥患者需通過(guò)生活方式調(diào)整（如低脂飲食、運(yùn)動(dòng)）結(jié)合肝臟酶學(xué)檢查，預(yù)防非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）惡化。0201慢性肝病患者定期監(jiān)測(cè)針對(duì)肝硬化、脂肪肝、自身免疫性肝病等患者，需通過(guò)肝功能檢測(cè)、影像學(xué)檢查及纖維化評(píng)估工具（如FibroScan）定期追蹤病情進(jìn)展，早期發(fā)現(xiàn)肝功能異常跡象。肝炎疫苗接種重要性阻斷母嬰傳播的關(guān)鍵措施乙型肝炎疫苗的基礎(chǔ)免疫醫(yī)護(hù)人員、血液透析患者等暴露風(fēng)險(xiǎn)較高群體應(yīng)定期檢測(cè)抗體滴度，必要時(shí)補(bǔ)種疫苗以維持長(zhǎng)期免疫保護(hù)。新生兒及未接種的成人需完成三劑次疫苗接種，產(chǎn)生表面抗體（HBsAb）后可有效阻斷乙肝病毒感染，降低肝硬化及肝癌發(fā)生率。HBsAg陽(yáng)性孕婦需在分娩后24小時(shí)內(nèi)為新生兒注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）聯(lián)合疫苗，阻斷率達(dá)90%以上。123高風(fēng)險(xiǎn)