急性呼吸窘迫綜合征查房

重癥醫(yī)學(xué)科2病區(qū)周靜

急性呼吸窘迫綜合征定義：（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于急性肺損傷（acutelunginjury,ALI）是嚴(yán)重階段或類(lèi)型。其臨床特征呼吸頻速和窘迫，進(jìn)行性低氧血癥，X線呈現(xiàn)彌漫性肺泡浸潤(rùn)。臨床主要表現(xiàn)極度呼吸困難、青紫、心率增速，Ｘ線透視肺部呈彌漫性浸潤(rùn)陰影。在治療急救中應(yīng)采取的措施：脫水以減輕肺水腫。使用腎上腺皮質(zhì)激素，可能緩解某些致病因素對(duì)肺的損傷。應(yīng)用氧氣療法和機(jī)械呼吸器，以維持肌體生命功能，以便為治療疾病贏得寶貴的時(shí)間。輸血輸液切忌過(guò)量，呼吸道必須保持通暢，吸氧濃度不宜過(guò)高。其中主要治療方法為機(jī)械通氣，選用呼氣終末正壓通氣（PEEP）。病例闡述病員代某某，女，81歲，因“摔傷致頸部疼痛7小時(shí)”，于2017年5月28號(hào)凌晨1點(diǎn)30分入我院骨一科治療。2017年5月28日12點(diǎn)26分，病員呼吸急促，吼喘明顯，血氧飽和度下降，波動(dòng)在66%左右，痰多，肺部可聞及濕羅音，低氧血癥，轉(zhuǎn)入我科治療。遵醫(yī)囑，立即予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。查體，T36.7℃P134次/分R26次/分SP0280%,桶狀胸，肋間隙稍增寬，雙肺呼吸音粗糙，可聞及干濕啰音。輔查：胸部CT：1.慢性支氣管炎、肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓。2、右肺上葉多發(fā)感染并部分肺組織實(shí)變：右肺中葉及左肺上葉舌段肺組織膨脹不全并散在少許感染、慢性感染。頸椎CT：1、樞椎齒狀突基底部及右側(cè)橫突孔區(qū)線形骨折可能。2、頸椎退變，C3-4/C4-5/C5-6椎間盤(pán)向后突出。檢驗(yàn)結(jié)果：血?dú)夥治觯簩?shí)際碳酸氫根（27.9mmol/l);BNP:233.14pg/ml；降鈣素原：0.165ng/ml;血常規(guī)+CRP：C反應(yīng)蛋白（13.0mg/l);中性粒細(xì)胞百分比（87.6%）。病例闡述

目前診斷：1、樞椎齒狀突基底部骨折2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期I型呼吸衰竭3、肺部感染4、心律失常。診療計(jì)劃：ICU護(hù)理常規(guī)，重癥監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)測(cè)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，半流質(zhì)飲食，予呼吸機(jī)輔助通氣，患者為老年，既往有慢阻肺病史，肺部感染重，予以（凱斯）頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉注射劑2g，Q8h抗感染，氫化可的松琥珀酸鈉注射劑，100mg，靜脈注射。去乙酰毛花苷丙注射液靜脈注射降心律，多索茶堿注射液解痙，鹽酸溴己新葡萄糖注射液祛痰，異丙托溴銨沙丁胺醇聯(lián)合布地奈德霧化吸入，注射用法莫替丁護(hù)胃，及補(bǔ)充電解質(zhì)維持水電解質(zhì)平衡及注意內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，密切觀察病情變化。病情進(jìn)展2017-5-28

12：30-15:00予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，氧飽和度SP0280%-92%，于15:00予以充分吸痰，病員氧飽和度為70%，予以充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后，予以行氣管插管術(shù)及呼吸機(jī)輔助呼吸，帶機(jī)順利。呼吸機(jī)模式SIMV，呼吸頻率17次/分，VT380ml，PS15CmH2o，Peep5CmH2o，F(xiàn)IO250%。2017-5-2911:00調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，呼吸頻率15次/分，PS10CmH2o。2017-5-319:00調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，呼吸頻率12次/分，Peep7CmH2o。2017-6-49:00-16:00予以暫停呼吸機(jī)輔助呼吸，予以氧氣吸入。于17:00病員呼吸增快，心律快，予以接呼吸機(jī)輔助呼吸。呼吸機(jī)模式SIMV，呼吸頻率12次/分，VT380ml，PS12CmH2o，Peep7CmH2o，F(xiàn)IO260%。2017-6-610:00病員病情好轉(zhuǎn)，予以調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，模式為PSIMV，頻率為12次/分，PS為12CmH2o，Peep3CmH2o，F(xiàn)IO235%。病情進(jìn)展2017-6-711:00協(xié)助醫(yī)生暫停呼吸機(jī)輔助呼吸，于13:00拔出氣管插管?？偣矌C(jī)時(shí)間為：11天。藥物治療抗感染治療：1、頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2gQ8h;2、甲磺酸左氧氟沙星注射液0.75gQd;化痰解痙：多索茶堿、鹽酸溴己新葡萄糖注射液；護(hù)胃：法莫替丁護(hù)胃；霧化吸入：異丙托溴銨沙丁胺醇吸入劑+布地奈德霧化混懸液；營(yíng)養(yǎng)支持：人血白蛋白糾正低蛋白血癥；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TP-MCT）。主要護(hù)理診斷1、清理呼吸道無(wú)效2、有窒息的危險(xiǎn)3、體溫過(guò)高4、有導(dǎo)管滑脫的可能5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)7、軀體功能障礙

清理呼吸道無(wú)效與頸椎骨折，咳嗽無(wú)力，痰液排出障礙有關(guān)目標(biāo)：患者痰液有效清除措施：1、保持病室內(nèi)溫濕度適宜，防止空氣干燥

2、床邊備吸痰裝置，密切觀察生命體征，加強(qiáng)呼吸機(jī)管理，加強(qiáng)濕化，予以適時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢

3、每日4次口腔護(hù)理，保持口腔清潔，及時(shí)清理口腔分泌物

4、及時(shí)傾倒冷凝水，保持呼吸機(jī)運(yùn)行正常

5、定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出

6、遵醫(yī)囑予以霧化吸入，及時(shí)稀釋痰液，以便及時(shí)排出

7、遵醫(yī)囑予以化痰藥物，及時(shí)清除痰液評(píng)價(jià)：患者痰液被有效清除

有窒息的危險(xiǎn)與口腔分泌物過(guò)多，無(wú)法自主咳出有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間無(wú)窒息措施：1、密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸、心率、意識(shí)狀態(tài)等方面的變化

2、保持呼吸道通暢，及時(shí)清理口腔分泌物及痰液

3、予以患者鼻飼流質(zhì)飲食前，認(rèn)真檢查胃管所在位置，防止胃管滑脫

4、一旦發(fā)生窒息，立即配合醫(yī)生搶救評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生窒息

體溫過(guò)高與肺部感染，痰液排出障礙有關(guān)目標(biāo)：患者體溫恢復(fù)正常措施：1、觀察患者體溫，出現(xiàn)異常及時(shí)處理

2、采用物理降溫

3、保持床單元清潔干燥，保持皮膚干燥

4、經(jīng)胃管內(nèi)注入溫開(kāi)水

5、遵醫(yī)囑合理使用抗生素評(píng)價(jià)：患者偶有發(fā)熱現(xiàn)象。

有導(dǎo)管滑脫的可能目標(biāo)：患者住院期間各個(gè)導(dǎo)管均在位，引流通暢措施：1、加強(qiáng)巡視，保證各管路在位通暢，導(dǎo)管標(biāo)識(shí)清晰明確，導(dǎo)管到期及時(shí)更換

2、妥善固定各管路，翻身時(shí)防止?fàn)坷懋厵z查管路是否有無(wú)滑脫，是否在位，是否固定在位。檢查完畢方可離開(kāi)

3、做好交接班，每班及時(shí)評(píng)估管路外露長(zhǎng)度，防止管路滑脫

4、及時(shí)做好患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減少患者不適，做好保護(hù)性約束

5、一旦發(fā)生滑脫，及時(shí)處理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生管路滑脫

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與病員長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間破損皮膚完好措施：1、予以每小時(shí)翻身拍背，根據(jù)患者皮膚狀況更換翻身時(shí)間，間隔不少于兩小時(shí)，翻身時(shí)防止拖拉拽

2、保持床單元清潔干燥，及時(shí)更換浸濕污染衣物及床單，予平臥氣墊床

3、使用軟枕保護(hù)骨隆突處

4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力

5、對(duì)外傷傷口及時(shí)消毒，保持表面干燥

6、密切觀察頸托部位皮膚情況，防止壓瘡形成評(píng)價(jià)：患者住院期間破損皮膚已愈合

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于基體需要量目標(biāo)：病人能達(dá)到計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)的攝入量措施：1、經(jīng)胃管內(nèi)注入高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)

2、準(zhǔn)確記錄每日的出入量

3、遵醫(yī)囑予胃管內(nèi)補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，保證患者每日所需

4、必要時(shí)予靜脈內(nèi)補(bǔ)充脂肪乳、蛋白、氨基酸等評(píng)價(jià)：患者能得到相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)攝入

軀體功能障礙與患者長(zhǎng)期臥床，自理能力喪失有關(guān)目標(biāo)：滿足患者的生活需求措施：1、每日予患者口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、晨晚間護(hù)理、各管道護(hù)理，使患者感到舒適

2、床欄保護(hù)患者，防止患者墜床

3、翻身時(shí)注意保持肢體的功能體位

4、各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)時(shí)及早進(jìn)行功能鍛煉評(píng)價(jià)：患者在住院期間生活需求得到滿足

頸椎損傷患者翻身要點(diǎn)要點(diǎn)：頸椎與脊柱保持垂直軸線，必須帶好頸托。翻身方法：一般三人協(xié)助翻身，一人托頸托，協(xié)助轉(zhuǎn)頭并墊枕頭（枕頭與肩同寬），其余兩名護(hù)士分別立于病床兩側(cè)，先囑病人屈膝，一名護(hù)士托扶住病人遠(yuǎn)側(cè)肩部及臀部，將病人軀干呈軸線翻轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)至自己一側(cè)，另一名護(hù)士用墊枕抵住病人腰背部，雙膝肩放一軟枕，床頭的護(hù)士要與另外兩名護(hù)士同步行動(dòng)，保持頸椎與胸椎始終成一條直線，不可使頸部左