2025醫(yī)師定期考核試題參考答案詳解一、單項選擇題（每題1分，共60分）1.患者，男，55歲，突發(fā)胸痛2小時，伴大汗、惡心。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV，最可能的診斷是A.急性前壁心肌梗死B.急性下壁心肌梗死C.急性心包炎D.主動脈夾層E.肺動脈栓塞答案：B詳解：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)右冠狀動脈或左回旋支供血區(qū)域，ST段抬高提示急性下壁心肌梗死。前壁對應(yīng)V1–V4，心包炎呈廣泛ST段弓背向下抬高，夾層常伴雙上肢血壓差異，肺栓塞以SⅠQⅢTⅢ為特征。2.新生兒生后24h出現(xiàn)黃疸，血清總膽紅素260μmol/L，直接膽紅素28μmol/L，母親血型O型，患兒B型，直接抗人球蛋白試驗陽性。首要處理是A.立即換血B.光療C.輸注白蛋白D.靜脈注射免疫球蛋白E.停止母乳喂養(yǎng)答案：B詳解：符合ABO溶血病，膽紅素>205μmol/L已達光療指征；直接抗人球蛋白陽性提示紅細(xì)胞被抗體致敏，光療可降低未結(jié)合膽紅素，防止核黃疸。換血指征為>340μmol/L或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。3.關(guān)于高血壓合并糖尿病患者的降壓目標(biāo)，正確的是A.<150/90mmHgB.<140/90mmHgC.<130/80mmHgD.<125/75mmHgE.以癥狀改善為主答案：C詳解：大量循證證據(jù)顯示，收縮壓<130mmHg可顯著降低糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥風(fēng)險；若尿白蛋白/肌酐>300mg/g，可進一步降至<125/75mmHg，但需避免舒張壓<60mmHg導(dǎo)致冠脈灌注不足。4.患者，女，32歲，停經(jīng)8周，突發(fā)下腹痛伴暈厥。超聲示宮腔空虛，右附件區(qū)混合性包塊3.5cm，盆腔游離液2.3cm。最有助于確診的實驗室指標(biāo)是A.CA125B.AFPC.β-hCGD.PRLE.LH答案：C詳解：停經(jīng)后宮腔空虛伴附件包塊，首先考慮異位妊娠；β-hCG動態(tài)監(jiān)測可判斷胚胎活性，48h上升<50%提示不良妊娠。CA125在子宮內(nèi)膜異位或炎癥時升高，無特異性。5.下列哪項不是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）柏林標(biāo)準(zhǔn)中的必備條件A.急性起病≤1周B.雙肺浸潤影不能完全用心源性肺水腫解釋C.氧合指數(shù)≤300mmHgD.需有創(chuàng)機械通氣E.呼吸衰竭不能完全由液體過負(fù)荷解釋答案：D詳解：柏林標(biāo)準(zhǔn)并不要求必須插管，無創(chuàng)通氣下氧合指數(shù)≤300mmHg亦可診斷。其余四項均為必備。（以下略去第6–60題題干，直接給出答案與核心解析，保持篇幅控制）6.答案：C。解析：肝硬化并自發(fā)性腹膜炎最常見病原菌為革蘭陰性桿菌，經(jīng)驗治療首選三代頭孢+白蛋白。7.答案：E。解析：急性腎損傷RIFLE分級中“Failure”指Scr升高3倍或尿量<0.3ml/kg·h×24h。8.答案：A。解析：帕金森病“關(guān)期”肌張力障礙可給予皮下注射阿撲嗎啡快速起效。9.答案：B。解析：兒童哮喘長期控制首選低劑量ICS，LABA僅用于≥5歲且ICS控制不佳者。10.答案：D。解析：甲亢危象高熱首選物理降溫+對乙酰氨基酚，避免水楊酸增加游離T4?！?0.答案：C。解析：成人社區(qū)獲得性肺炎CURB-65=2分建議短期住院，首選β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯覆蓋非典型病原。二、共用題干單選題（每題1分，共20分）【題干】患者，男，68歲，咳嗽、痰中帶血3月，吸煙40包年。胸部CT示右肺上葉后段不規(guī)則結(jié)節(jié)2.8cm，邊緣毛刺，伴縱隔淋巴結(jié)腫大。61.為明確病理，首選檢查是A.痰脫落細(xì)胞B.經(jīng)皮肺穿刺C.支氣管鏡活檢D.縱隔鏡E.PET-CT答案：C詳解：中央型病灶首選支氣管鏡，可直視下活檢并分期；經(jīng)皮穿刺適用于外周結(jié)節(jié)>1cm，但氣胸風(fēng)險高；PET-CT用于分期而非確診。62.若病理示腺癌，基因檢測發(fā)現(xiàn)EGFR19號外顯子缺失，首選一線治療藥物為A.吉非替尼B.厄洛替尼+貝伐珠單抗C.奧希替尼D.阿法替尼+西妥昔單抗E.化療答案：C詳解：FLAURA研究證實奧希替尼較一代TKI顯著延長PFS及OS，且中樞滲透率高，已成為EGFR敏感突變首選。63.用藥后出現(xiàn)皮疹、甲溝炎，下列處理正確的是A.立即停藥B.口服米諾環(huán)素+外用糖皮質(zhì)激素C.換用化療D.加用伊曲康唑E.減少劑量至隔日一次答案：B詳解：EGFR-TKI相關(guān)皮疹為毛囊角化異常，米諾環(huán)素可抑制炎癥反應(yīng)，外用弱效激素減輕紅斑；僅3級及以上需停藥。三、共用題干多選題（每題2分，共20分，多選少選均不得分）【題干】患者，女，26歲，孕2產(chǎn)0，孕32周，頭痛、視物模糊2天，血壓165/105mmHg，尿蛋白+++，血小板85×10?/L，ALT120U/L，LDH升高。64.符合重度子癇前期的表現(xiàn)包括A.血壓≥160/110mmHgB.血小板<100×10?/LC.ALT升高D.尿蛋白>5g/24hE.肺水腫答案：ABC詳解：重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)含血壓≥160/110mmHg、血小板減少、肝酶升高、腎功受損、肺水腫、視覺障礙等，尿蛋白>2g/24h即可，無需>5g。65.若胎兒監(jiān)測示基線變異消失、頻發(fā)晚期減速，處理原則包括A.立即剖宮產(chǎn)B.靜脈硫酸鎂解痙C.靜脈拉貝洛爾降壓D.促胎肺成熟后終止妊娠E.繼續(xù)期待治療答案：ABC詳解：胎兒窘迫為終止妊娠指征，若孕周<34周可術(shù)前給予地塞米松促肺，但不應(yīng)延誤搶救。期待治療僅適用于病情穩(wěn)定且胎兒狀況良好者。四、案例分析題（每題10分，共40分）【案例一】患者，男，45歲，因“乏力、腹脹1月”入院。既往乙肝“小三陽”10年，未規(guī)律隨訪。查體：蜘蛛痣、肝掌、腹水征陽性。實驗室：ALT68U/L，AST85U/L，TBil45μmol/L，Alb28g/L，HBVDNA5.6×10?IU/ml，AFP420ng/ml。超聲：肝表面結(jié)節(jié)狀，脾厚5.2cm，門靜脈1.4cm，右葉低回聲結(jié)節(jié)2.0cm，動脈期強化，靜脈期退出。66.列出主要診斷及依據(jù)。答案：1.乙肝肝硬化失代償期：蜘蛛痣、腹水、低白蛋白、脾大、門脈增寬。2.原發(fā)性肝癌：AFP>400ng/ml，超聲典型“快進快出”強化。3.慢性乙型肝炎活動：HBVDNA高載量，ALT升高。67.寫出抗病毒方案并說明理由。答案：首選丙酚替諾福韋（TAF）25mgqd或恩替卡韋0.5mgqd。TAF腎毒性更低，長期可逆轉(zhuǎn)纖維化；HBVDNA>2×10?IU/ml即需抗病毒，可降低肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險。68.若肝功能Child-PughB級，擬行肝動脈化療栓塞（TACE），術(shù)前需做哪些評估？答案：1.評估肝儲備：ICG15min滯留率、Child評分。2.腎功：eGFR<60ml/min慎用碘對比劑。3.門靜脈通暢：CTV或MRI排除癌栓。4.剩余肝體積：若切除后FLR<40%，需聯(lián)合PVE。5.心肺：ECG、血氣、超聲心動圖排除肺動脈高壓。69.術(shù)后第3天出現(xiàn)意識模糊、撲翼樣震顫，血氨120μmol/L，寫出處理流程。答案：1.立即停用鎮(zhèn)靜藥物，頭高位30°。2.乳果糖30ml口服q2h至排便2–3次/d，或乳果糖灌腸。3.利福昔明550mgbid口服，減少腸道產(chǎn)氨。4.糾正誘因：止血、控制感染、維持電解質(zhì)。5.支鏈氨基酸250ml靜滴qd，改善氮平衡。6.若顱壓升高，甘露醇0.5g/kg靜推。7.評估肝移植指征：MELD>15或反復(fù)肝性腦病?！景咐炕颊撸?，38歲，因“多飲、多尿、體重下降2月”就診。隨機血糖18.6mmol/L，HbA1c12.2%，尿酮++。血氣：pH7.25，HCO??14mmol/L，BE–10mmol/L。70.寫出最可能的診斷及分型。答案：1型糖尿病伴酮癥酸中毒。青年起病、酮癥、HbA1c高、無肥胖，提示胰島β細(xì)胞自身免疫破壞。71.列出補液方案第1小時及第2–4小時。答案：第1小時：0.9%氯化鈉20ml/kg，約1000ml，30min內(nèi)輸完，糾正低灌注。第2–4小時：0.45%氯化鈉10ml/kg·h，血糖降至13.9mmol/L時改為5%葡萄糖+0.9%氯化鈉，按葡萄糖:胰島素=4:1靜滴，維持血糖8–12mmol/L。72.胰島素靜脈使用原則及監(jiān)測要點。答案：先靜推0.1U/kg，后0.1U/kg·h持續(xù)泵入；每小時測血糖、血酮、K?；若血糖下降<3mmol/L·h，胰島素增量25%；血鉀<3.3mmol/L暫停胰島素，優(yōu)先補鉀至≥3.5mmol/L。73.患者出院后擬用基礎(chǔ)+餐時方案，寫出具體劑量及教育要點。答案：起始總量0.5U/kg·d，基礎(chǔ)（甘精）占50%，餐時（門冬）分三餐。教育：1.注射部位輪換，避免硬結(jié)。2.掌握碳水化合物計數(shù)，每12g碳水配1U胰島素。3.識別低血糖，隨身攜帶葡萄糖片。4.sickdayrules：發(fā)熱時測血酮，>1.5mmol/L增加基礎(chǔ)10–20%。5.每3月復(fù)查HbA1c，每年篩查眼底、尿微量白蛋白?！景咐炕颊?，男，28歲，因“反復(fù)黏液膿血便1年”入院。腸鏡：直腸至脾曲連續(xù)糜爛、假息肉，活檢隱窩膿腫。血WBC11.2×10?/L，Hb92g/L，CRP45mg/L。74.寫出診斷及嚴(yán)重程度分級。答案：潰瘍性結(jié)腸炎，慢性復(fù)發(fā)型，左半結(jié)腸型，活動期中度。依據(jù)：Truelove-Witts標(biāo)準(zhǔn)，排便<6次/日、Hb<105g/L、CRP>30mg/L，無中毒性巨結(jié)腸。75.首選誘導(dǎo)緩解藥物及劑量。答案：口服美沙拉嗪4g/d分次，聯(lián)合局部5-ASA灌腸4gnightly，療程8周。中度活動口服激素潑尼松40mg/d，癥狀緩解后每周減5mg。76.若激素?zé)o效，寫出二線方案。答案：1.靜脈甲強龍60mg/d×7d，無效則轉(zhuǎn)換生物制劑：英夫利西單抗5mg/kg0、2、6周誘導(dǎo)。2.或口服托法替布10mgbid，小分子JAK抑制劑，快速起效。3.評估結(jié)腸切除指征：大出血、穿孔、癌變、難治性病變。77.維持緩解策略及監(jiān)測。答案：美沙拉嗪2g/d長期維持；生物制劑誘導(dǎo)緩解后按每8周英夫利西單抗5mg/kg；每6月復(fù)查腸鏡評估黏膜愈合；監(jiān)測抗藥抗體及藥物濃度，若英夫利西谷濃度<3μg/ml且抗體陽性，換用阿達木或烏司奴單抗?！景咐摹炕颊?，女，52歲，因“口干、眼干5年，關(guān)節(jié)痛2年”入院。ANA1:1280，抗SSA/Ro陽性，唇腺灶性評分4分；Schirmer試驗左3mm、右2mm/5min。78.寫出診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)。答案：原發(fā)性干燥綜合征。依據(jù)2016ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)：唇腺灶性評分≥1、抗SSA陽性、Schirmer≤5mm，總分≥4即可確診。79.出現(xiàn)腎小管酸中毒，血K?2.8mmol/L，寫出補鉀及糾正酸中毒方案。答案：1.口服氯化鉀緩釋片2gtid，必要時靜脈補鉀20mmol+0.9%氯化鈉500ml，速度<10mmol/h，心電監(jiān)護。2.碳酸氫鈉片1gtid，目標(biāo)血HCO??>22mmol/L。3.監(jiān)測尿pH>6.0提示堿化足夠，同時排查腎毒性藥物。80.若出現(xiàn)冷球蛋白血癥、下肢紫癜，寫出治療原則。答案：1.輕癥：潑尼松0.5mg/kg+羥氯喹200mgbid。2.重癥（血管炎、神經(jīng)病變）：甲強龍500mg×3d后口服潑尼松+環(huán)磷酰胺0.6g/m2每月×6月。3.血漿置換：快速進展性腎炎或高黏滯綜合征。4.監(jiān)測冷球蛋白滴度、補體C4水平，維持治療可用利妥昔單抗1g×2周隔。81.長期隨訪需警惕哪些并發(fā)癥？答案：1.淋巴瘤風(fēng)險增加16–44倍，出現(xiàn)持續(xù)腮腺腫大、LDH升高需活檢。2.肺受累：淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎，HRCT隨訪。3.胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯：抗SSA陽性孕婦需胎兒超聲心動圖16–24周每2周一次。4.骨質(zhì)疏松：長期激素者DXA篩查，補充鈣+維生素D。五、配伍題（每題1分，共20分）A.奧司他韋B.金剛乙胺C.扎那米韋D.帕拉米韋E.阿比多爾82.吸入粉霧劑，禁用于哮喘急性發(fā)作答案：C解析：扎那米韋為吸入神經(jīng)氨酸酶抑制劑，可誘發(fā)支氣管痙攣。83.靜脈單次給藥，適用于重癥流感無法口服答案：D解析：帕拉米韋半衰期長，單次300–600mg靜滴即可。84.對乙型流感無效答案：B解析：金剛乙胺僅作用于M2離子通道，乙型缺乏該通道。（以下略去85–100題，保持原創(chuàng)性，均給出藥物機制及臨床場景）六、判斷題（每題1分，共10分，正確寫“√”，錯誤寫“×”）101.口服達比加群無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能。答案：√解析：直接口服抗凝藥（DOAC）治療窗寬，無需常規(guī)INR監(jiān)測，但腎功能不全需評估肌酐清除率。102.高滲鹽水糾正低鈉血癥時，24h血鈉上升速度不應(yīng)超過10mmol/L。答案：×解析：應(yīng)≤8mmol/L·24h，防止?jié)B透性脫髓鞘綜合征。103.妊娠期急性闌尾炎首選腹腔鏡手術(shù)。答案：√解析：孕中期后腹腔鏡技術(shù)成熟，切口小、早產(chǎn)率低。104.阿奇霉素可延長QT間期，與莫西沙星聯(lián)用風(fēng)險疊加。答案：√解析：兩藥均阻斷hERG通道，可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速。105.新生兒破傷風(fēng)主動免疫需出生后立即接種TT。答案：×解析：新生兒接種破傷風(fēng)類毒素?zé)o意義，應(yīng)給母親孕期TT，新生兒給予TIG+傷口處理。（106–110略）七、簡答題（每題5分，共20分）111.簡述急性ST段抬高型心肌梗死再灌注策略選擇。答案：1.發(fā)病<12h且持續(xù)ST段抬高：首選直接PCI，門球時間<90min。2.若預(yù)計首次醫(yī)療接觸至PCI>120min，立即溶栓（阿替普酶0.9mg/kg），3–24h內(nèi)行冠脈造影。3.發(fā)病12–48h伴持續(xù)缺血或血流動力學(xué)不穩(wěn)，仍可PCI。4.合并心源性休克，年齡<75歲，立即PCI不受時間窗限制。5.術(shù)后雙抗：阿司匹林+替格瑞洛至少12月，高危出血可選氯吡格雷。112.簡述膿毒癥1hBundle更新要點。答案：1.測血乳酸。2.血培養(yǎng)前使用廣譜抗生素。3.快速輸注晶體液30ml/kg。4.若乳酸≥4mmol/L或休克，立即予去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg。5.完成時間由3h縮短至1h，每延遲1h死亡率增加7.6%。113.簡述成人社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗性抗生素選擇。答案：門診：阿莫西林1gtid+多西環(huán)素0.1gbid，或呼吸喹諾酮單藥。住院非ICU：β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑+大環(huán)內(nèi)酯。ICU：β-內(nèi)酰胺+大環(huán)內(nèi)酯+抗假單胞菌藥物（哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素+左氧氟沙星）。MRSA危險因素：萬古霉素或利奈唑胺。療程：普通細(xì)菌5–7d，非典型病原10–14d，根據(jù)PCT指導(dǎo)停藥。114.簡述高鉀血癥的心電圖演變及處理。答案：演變：尖峰T波→PR延長→QRS增寬→正弦波→室顫。處理：1.10%葡萄糖酸鈣10ml靜推2min，穩(wěn)定心肌。2.10%葡萄糖+胰島素10U靜滴，10min起效。3.β?受體激動劑沙丁胺醇10mg霧化，促進細(xì)胞攝取。4.呋塞米40mg靜推，促尿鉀排泄。5.嚴(yán)重腎衰者立即血液透析，清除率最高。115.簡述院內(nèi)心臟驟停后目標(biāo)溫度管理（TTM）實施細(xì)節(jié)。答案：1.適應(yīng)證：可電擊心律或不可電擊心律恢復(fù)自主循環(huán)仍昏迷。2.目標(biāo)核心溫度32–36℃，維持24h。3.降溫速度1–2℃/h，冰毯+冰鹽水聯(lián)合。4.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：咪達唑侖+芬太尼，RASS–3至–4。5.預(yù)防寒戰(zhàn)：哌替啶25mg靜推或右美托咪定。6.復(fù)溫：0.25℃/h，防止反跳性高鉀。7.并發(fā)癥：血小板減少、胰腺炎、感染，每日評估。八、操作描述題（每題10分，共20分）116.描述中心靜脈穿刺（頸內(nèi)靜脈中路）完整步驟及并發(fā)癥處理。答案：體位：Trendelenburg15°，頭左轉(zhuǎn)45°，肩下墊薄枕。消毒：氯己定醇三遍，鋪無菌巾全屏障。定位：胸鎖乳突肌三角頂點，頸動脈外0.5cm。局麻：1%利多卡因逐層浸潤。穿刺：5ml注射器帶生理鹽水，30°角向同側(cè)乳頭進針，回抽靜脈血。導(dǎo)絲：J頭朝同側(cè)乳頭置入15cm，遇阻力不可暴力。擴皮：小尖刀縱切2mm，擴管器旋轉(zhuǎn)推進。置管：14G三腔管置入13cm，回抽通暢，縫線固定。拍片：確認(rèn)尖端位于上腔靜脈與右房交界。并發(fā)癥：1.誤穿動脈：立即拔針，局部壓迫10min，超聲確認(rèn)無血腫。2.氣胸：床旁超聲肺滑動征消失，胸片示肺壓縮>20%行閉式引流。3.導(dǎo)管相關(guān)感染：每日氯己定敷料，T>38℃拔管送培養(yǎng)，經(jīng)驗萬古霉素+哌拉西林他唑巴坦