急性乳腺炎病歷書寫模板一、一般資料患者姓名：[具體姓名]性別：女年齡：[具體年齡]婚姻狀況：[具體狀況，如已婚、未婚等]職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴產(chǎn)后[X]天，右乳腫痛伴發(fā)熱[X]天。三、現(xiàn)病史患者于產(chǎn)后[X]天，無明顯誘因下出現(xiàn)右乳脹痛，初起時疼痛較輕，未予重視。近[X]天來，疼痛逐漸加劇，呈持續(xù)性脹痛，伴有皮溫升高，局部皮膚發(fā)紅。同時，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)[具體體溫]℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰等不適。自服“退燒藥”（具體藥物及劑量不詳）后，體溫可暫時下降，但仍反復(fù)升高。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“急性乳腺炎”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、睡眠欠佳，食欲減退，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史隨社會進(jìn)行。五、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，末次月經(jīng)日期[具體日期]，經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史?；橛罚篬結(jié)婚年齡]結(jié)婚，配偶體健。[生育次數(shù)]孕[生育次數(shù)]產(chǎn)，末次生產(chǎn)時間為產(chǎn)后[X]天，順產(chǎn)，新生兒體健。六、家族史父母健在，否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。七、體格檢查1.生命體征-體溫：[具體體溫]℃-脈搏：[具體脈搏]次/分-呼吸：[具體呼吸]次/分-血壓：[具體血壓]mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體直徑]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。3.胸部檢查胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[具體距離]cm處，無震顫，心界不大，心率[具體心率]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。4.乳房檢查雙側(cè)乳房不對稱，右乳明顯腫脹，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，以乳房外上象限為著，可觸及一約[具體大小]cm×[具體大小]cm的腫塊，質(zhì)地硬，邊界不清，活動度差，壓痛明顯，無波動感。左乳外觀正常，未觸及腫塊，無壓痛。雙側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。5.腹部檢查腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[具體次數(shù)]次/分。6.脊柱四肢脊柱無畸形，活動自如，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動正常，雙下肢無水腫。7.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查1.實驗室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體百分比]%，淋巴細(xì)胞百分比[具體百分比]%，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。-C反應(yīng)蛋白：[具體數(shù)值]mg/L。-降鈣素原：[具體數(shù)值]ng/mL。-乳汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗：待結(jié)果回報。2.影像學(xué)檢查-乳腺超聲：右乳外上象限可見一低回聲區(qū)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，后方回聲衰減，考慮急性乳腺炎可能。九、初步診斷右乳急性乳腺炎十、診斷依據(jù)1.患者為產(chǎn)后女性，產(chǎn)后[X]天出現(xiàn)右乳腫痛伴發(fā)熱。2.體格檢查發(fā)現(xiàn)右乳明顯腫脹，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，可觸及腫塊，壓痛明顯。3.血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，C反應(yīng)蛋白及降鈣素原升高。4.乳腺超聲提示右乳外上象限低回聲區(qū)，考慮急性乳腺炎可能。十一、鑒別診斷1.乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥多發(fā)生于非哺乳期，常有乳頭溢液，溢液可為淡黃色、膿性或血性。乳腺超聲表現(xiàn)為導(dǎo)管擴(kuò)張，可與急性乳腺炎相鑒別。該患者為產(chǎn)后哺乳期女性，無乳頭溢液表現(xiàn)，故可基本排除。2.乳腺纖維瘤一般無明顯疼痛，腫塊質(zhì)地較硬，邊界清楚，活動度好，與周圍組織無粘連。乳腺超聲表現(xiàn)為邊界清晰的低回聲結(jié)節(jié)，后方回聲無衰減。該患者右乳腫塊邊界不清，有明顯疼痛，故可排除。3.乳腺癌早期乳腺癌多無明顯癥狀，可表現(xiàn)為無痛性腫塊，質(zhì)地硬，邊界不清，活動度差。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)乳頭凹陷、皮膚橘皮樣改變等。乳腺超聲及鉬靶等檢查有助于鑒別診斷。該患者為產(chǎn)后急性起病，有發(fā)熱、疼痛等炎癥表現(xiàn)，故暫不考慮乳腺癌，但需密切觀察病情變化。十二、診療計劃1.一般治療-患側(cè)乳房暫停哺乳，用吸奶器將乳汁吸出，保持乳汁通暢。-局部熱敷，每次[具體時間]分鐘，每日[具體次數(shù)]次，以促進(jìn)炎癥消散。2.藥物治療-抗生素治療：根據(jù)經(jīng)驗選用青霉素類或頭孢類抗生素，如阿莫西林克拉維酸鉀針[具體劑量]g加入0.9%氯化鈉注射液[具體體積]mL中靜脈滴注，每日[具體次數(shù)]次。待乳汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果回報后，調(diào)整抗生素使用。-退熱治療：體溫超過[具體體溫]℃時，可給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。必要時可給予藥物退熱，如對乙酰氨基酚片[具體劑量]g口服。3.病情觀察-密切觀察患者體溫、乳房疼痛及腫塊變化情況。-觀察乳汁顏色、質(zhì)地及量的變化。-定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原等指標(biāo)。4.手術(shù)治療若經(jīng)保守治療后，炎癥未能控制，局部形成膿腫，應(yīng)及時行膿腫切開引流術(shù)。手術(shù)時應(yīng)注意切口方向，避免損傷乳腺導(dǎo)管。十三、病程記錄首次病程記錄[具體日期][具體時間]患者[姓名]，女，[年齡]歲，因“產(chǎn)后[X]天，右乳腫痛伴發(fā)熱[X]天”入院?；颊弋a(chǎn)后[X]天出現(xiàn)右乳脹痛，逐漸加重，伴有皮溫升高、皮膚發(fā)紅，同時出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)[具體體溫]℃。既往體健，無手術(shù)、外傷史，無藥物、食物過敏史。體格檢查：體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[具體血壓]mmHg。右乳明顯腫脹，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，以乳房外上象限為著，可觸及一約[具體大小]cm×[具體大小]cm的腫塊，質(zhì)地硬，邊界不清，活動度差，壓痛明顯，無波動感。左乳外觀正常，未觸及腫塊，無壓痛。雙側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體百分比]%，C反應(yīng)蛋白[具體數(shù)值]mg/L，降鈣素原[具體數(shù)值]ng/mL。乳腺超聲提示右乳外上象限低回聲區(qū)，考慮急性乳腺炎可能。初步診斷：右乳急性乳腺炎。診斷依據(jù)：患者產(chǎn)后出現(xiàn)右乳腫痛伴發(fā)熱，體格檢查及輔助檢查支持急性乳腺炎診斷。鑒別診斷：與乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、乳腺纖維瘤、乳腺癌等疾病相鑒別，目前暫不考慮其他疾病，但需密切觀察病情變化。診療計劃：1.一般治療：患側(cè)乳房暫停哺乳，用吸奶器將乳汁吸出，保持乳汁通暢；局部熱敷。2.藥物治療：給予阿莫西林克拉維酸鉀針[具體劑量]g加入0.9%氯化鈉注射液[具體體積]mL中靜脈滴注，每日[具體次數(shù)]次；體溫超過[具體體溫]℃時，給予物理降溫或藥物退熱。3.病情觀察：密切觀察患者體溫、乳房疼痛及腫塊變化情況，定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原等指標(biāo)。4.若形成膿腫，及時行膿腫切開引流術(shù)。日常病程記錄[具體日期][具體時間]今日查房，患者訴右乳疼痛較前減輕，體溫較前下降，目前體溫[具體體溫]℃。查體：右乳腫脹稍有減輕，皮膚發(fā)紅范圍較前縮小，腫塊大小同前，壓痛仍明顯。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，密切觀察病情變化。[具體日期][具體時間]患者一般情況可，體溫正常，右乳疼痛進(jìn)一步減輕。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體百分比]%，較前下降。C反應(yīng)蛋白[具體數(shù)值]mg/L，降鈣素原[具體數(shù)值]ng/mL，均較前降低。繼續(xù)給予抗生素治療，加強(qiáng)局部熱敷，促進(jìn)炎癥吸收。[具體日期][具體時間]患者乳汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報：金黃色葡萄球菌生長，藥敏試驗提示對苯唑西林敏感。調(diào)整抗生素為苯唑西林針[具體劑量]g加入0.9%氯化鈉注射液[具體體積]mL中靜脈滴注，每日[具體次數(shù)]次。繼續(xù)觀察乳房情況。[具體日期][具體時間]患者右乳疼痛基本消失，腫脹明顯消退，腫塊較前縮小，約[具體大小]cm×[具體大小]cm，質(zhì)地變軟，壓痛不明顯。復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原均恢復(fù)正常?？紤]患者病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)當(dāng)前治療，待療程結(jié)束后評估是否停藥。[具體日期][具體時間]患者完成抗生素治療療程，右乳無疼痛，外觀基本恢復(fù)正常，未觸及腫塊。復(fù)查血常規(guī)等指標(biāo)均正常?；颊咭蟪鲈?，告知出院后注意事項，如保持乳房清潔，避免乳汁淤積，不適隨診。十四、出院記錄患者[姓名]，女，[年齡]歲，因“產(chǎn)后[X]天，右乳腫痛伴發(fā)熱[X]天”于[入院日期]入院，診斷為右乳急性乳腺炎。入院后給予患側(cè)乳房暫停哺乳、吸奶器吸乳、局部熱敷等一般治療，同時給予抗生素抗感染及退