心衰疑難病例討論發(fā)言尊敬的各位專家、同仁：大家下午好！今天我們?cè)谶@里進(jìn)行一場(chǎng)關(guān)于心衰疑難病例的討論，希望通過(guò)此次交流，能讓我們對(duì)這類復(fù)雜疾病有更深入的認(rèn)識(shí)和理解。下面我將詳細(xì)介紹這個(gè)病例。病例介紹患者，男性，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣促伴雙下肢水腫5年，加重1周”入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，伴有雙下肢水腫，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“心力衰竭”，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療后癥狀有所緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。1周前，患者因受涼后上述癥狀加重，休息時(shí)也感胸悶、氣促，夜間不能平臥，雙下肢水腫加重至膝關(guān)節(jié)以上，遂來(lái)我院就診。既往史患者有高血壓病史20年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時(shí)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制在130-140/80-90mmHg左右。有2型糖尿病病史10年，口服二甲雙胍和格列齊特控制血糖，血糖控制情況一般，糖化血紅蛋白波動(dòng)在7%-8%。有吸煙史30年，20支/天，已戒煙5年。體格檢查體溫36.5℃，脈搏108次/分，呼吸26次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率108次/分，律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)韌，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢重度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75%，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。生化檢查：肝腎功能基本正常，白蛋白30g/L，總膽紅素25μmol/L，直接膽紅素10μmol/L。血糖8.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%。血脂：總膽固醇6.0mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.1ng/ml（參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶25U/L（參考值0-25U/L）。腦鈉肽（BNP）：2000pg/ml（參考值＜100pg/ml）。凝血功能：正常。甲狀腺功能：正常。心電圖竇性心律，頻發(fā)室性早搏，ST-T改變。心臟超聲左心房、左心室增大，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）30%。二尖瓣中度關(guān)閉不全，三尖瓣輕度關(guān)閉不全。室壁運(yùn)動(dòng)減弱，以左心室前壁和側(cè)壁明顯。初步診斷1.慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ級(jí)）2.高血壓病3級(jí)（極高危）3.2型糖尿病4.頻發(fā)室性早搏治療經(jīng)過(guò)患者入院后立即給予吸氧、端坐位、強(qiáng)心（西地蘭）、利尿（呋塞米）、擴(kuò)血管（硝酸甘油）等治療，同時(shí)控制血壓、血糖。經(jīng)過(guò)3天的治療，患者癥狀有所緩解，氣促減輕，雙下肢水腫有所消退，但仍感胸悶，夜間仍需半臥位休息。復(fù)查BNP降至1500pg/ml，LVEF仍為30%。討論問(wèn)題1.該患者目前診斷是否明確，有無(wú)其他可能的病因未被發(fā)現(xiàn)？2.患者經(jīng)過(guò)初步治療后癥狀有改善，但心功能改善不明顯，下一步治療方案應(yīng)如何調(diào)整？3.對(duì)于該患者頻發(fā)室性早搏，是否需要特殊處理，如何處理？4.患者存在高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，在治療心衰的同時(shí)，如何更好地控制這些基礎(chǔ)疾病？討論內(nèi)容關(guān)于診斷醫(yī)生A：從目前的資料來(lái)看，慢性心力衰竭急性加重的診斷是比較明確的?；颊哂械湫偷男貝?、氣促、雙下肢水腫等心衰癥狀，BNP明顯升高，心臟超聲提示左心增大、LVEF降低，這些都支持心衰的診斷。但是，我們需要進(jìn)一步排查是否存在其他可能導(dǎo)致心衰加重的病因。比如，患者有長(zhǎng)期的高血壓和糖尿病病史，可能存在冠心病的可能，雖然目前心肌損傷標(biāo)志物僅輕度升高，但不能排除隱匿性心肌梗死的可能。建議進(jìn)一步完善冠狀動(dòng)脈造影檢查，以明確冠狀動(dòng)脈的情況。醫(yī)生B：我同意A醫(yī)生的觀點(diǎn)。除了冠心病，我們還需要考慮是否存在心肌病的可能?；颊呤冶谶\(yùn)動(dòng)減弱以左心室前壁和側(cè)壁明顯，雖然沒(méi)有典型的心肌病表現(xiàn)，但也不能完全排除?？梢赃M(jìn)一步檢查心肌磁共振成像（MRI），有助于發(fā)現(xiàn)心肌的結(jié)構(gòu)和功能異常，對(duì)于心肌病的診斷有重要價(jià)值。另外，患者有長(zhǎng)期吸煙史，雖然已戒煙5年，但也不能排除慢性阻塞性肺疾?。–OPD）對(duì)心功能的影響。可以完善肺功能檢查和胸部CT，評(píng)估肺部情況。醫(yī)生C：我覺(jué)得還需要關(guān)注患者的內(nèi)分泌系統(tǒng)。雖然甲狀腺功能正常，但其他內(nèi)分泌疾病如腎上腺皮質(zhì)功能減退等也可能導(dǎo)致心功能不全。可以進(jìn)一步檢查血皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素等指標(biāo)，排除內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的心衰。關(guān)于治療方案調(diào)整醫(yī)生D：患者經(jīng)過(guò)初步治療后癥狀有改善，但心功能改善不明顯，可能是由于目前的治療方案不夠全面。在強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管的基礎(chǔ)上，可以考慮加用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑。比如，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），這類藥物可以抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），減輕心臟重構(gòu)，改善心功能。但患者目前血壓150/90mmHg，使用ACEI或ARB時(shí)需要密切監(jiān)測(cè)血壓，避免血壓過(guò)低。另外，β-受體阻滯劑也可以考慮使用，它可以抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活，降低心率，改善心肌重構(gòu)。但患者目前心率較快，使用β-受體阻滯劑時(shí)需要從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，同時(shí)密切觀察心率和血壓的變化。醫(yī)生E：我同意D醫(yī)生的觀點(diǎn)。除了藥物治療，還可以考慮非藥物治療。比如，心臟再同步化治療（CRT）。患者心臟超聲提示左心增大、LVEF降低，存在心臟不同步的可能。CRT可以通過(guò)雙心室起搏，使左右心室同步收縮，改善心臟功能。但CRT有一定的適應(yīng)證和禁忌證，需要進(jìn)一步評(píng)估患者的心臟電生理情況和心臟結(jié)構(gòu)功能，才能決定是否適合CRT治療。另外，對(duì)于有嚴(yán)重水腫的患者，還可以考慮超濾治療，通過(guò)超濾清除體內(nèi)多余的水分和鈉鹽，減輕心臟前負(fù)荷，改善癥狀。醫(yī)生F：在調(diào)整治療方案的同時(shí)，我們還需要關(guān)注患者的營(yíng)養(yǎng)狀況?；颊甙椎鞍灼停赡芘c長(zhǎng)期心衰導(dǎo)致的胃腸道淤血、消化吸收功能障礙有關(guān)?？梢赃m當(dāng)補(bǔ)充白蛋白，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，有助于提高患者的抵抗力和心功能。關(guān)于頻發(fā)室性早搏的處理醫(yī)生G：患者頻發(fā)室性早搏，可能與心衰導(dǎo)致的心肌重構(gòu)、心肌缺血等因素有關(guān)。目前患者沒(méi)有明顯的心悸、頭暈等癥狀，室性早搏沒(méi)有導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙，可以暫時(shí)不進(jìn)行特殊處理。但需要密切觀察室性早搏的變化情況，定期復(fù)查心電圖。如果室性早搏頻繁發(fā)作，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心悸、頭暈等癥狀，或者出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速等惡性心律失常，就需要及時(shí)處理?？梢允褂每剐穆墒СＫ幬?，如胺碘酮等，但使用抗心律失常藥物時(shí)需要注意藥物的不良反應(yīng)，特別是對(duì)心功能的影響。醫(yī)生H：我覺(jué)得可以進(jìn)一步評(píng)估室性早搏的起源部位和機(jī)制。可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，記錄24小時(shí)內(nèi)室性早搏的發(fā)作情況，分析室性早搏的形態(tài)和聯(lián)律間期，有助于判斷室性早搏的起源部位。如果室性早搏起源于特定的部位，如右心室流出道等，可以考慮進(jìn)行射頻消融治療。但射頻消融治療也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，需要綜合評(píng)估患者的病情和身體狀況后決定是否進(jìn)行。關(guān)于基礎(chǔ)疾病的控制醫(yī)生I：患者有高血壓和糖尿病等基礎(chǔ)疾病，在治療心衰的同時(shí)，需要更好地控制這些基礎(chǔ)疾病。對(duì)于高血壓的控制，目前患者使用硝苯地平緩釋片血壓控制尚可，但在使用ACEI或ARB等藥物后，可能需要調(diào)整降壓藥物的劑量。同時(shí)，要注意避免使用對(duì)心功能有不良影響的降壓藥物，如短效的硝苯地平片等。對(duì)于糖尿病的控制，患者目前口服二甲雙胍和格列齊特血糖控制一般，糖化血紅蛋白7.5%，可以考慮調(diào)整降糖藥物的方案。比如，加用胰島素增敏劑如吡格列酮等，或者使用胰島素治療。但在使用胰島素治療時(shí)，要注意避免低血糖的發(fā)生，特別是在使用利尿劑和強(qiáng)心劑時(shí)，低血糖的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。醫(yī)生J：除了藥物治療，還需要加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育。告知患者飲食控制的重要性，限制鈉鹽和水分的攝入，控制體重。同時(shí)，鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，但要避免過(guò)度勞累。對(duì)于糖尿病患者，要指導(dǎo)患者合理飲食，定時(shí)定量進(jìn)餐，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，定期監(jiān)測(cè)血糖，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥或注射胰島素?？偨Y(jié)經(jīng)過(guò)大家的討論，我們對(duì)該患者的診斷和治療有了更深入的認(rèn)識(shí)。在診斷方面，需要進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，排查是否存在冠心病、心肌病、COPD等其他病因。在治療方面，需要調(diào)整治療方案，加用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，考慮非藥