心臟術(shù)后合并心包填塞的疑難病例討論一、病例介紹患者男性，58歲，因“反復胸悶、胸痛3年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，呈發(fā)作性，每次持續(xù)約5-10分鐘，休息后可緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，發(fā)作頻繁，遂來我院就診。既往有高血壓病史10年，血壓最高達180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病家族史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖提示：竇性心律，ST-T改變。心臟超聲提示：左心房、左心室輕度增大，射血分數(shù)55%。冠狀動脈造影提示：左前降支近段狹窄90%，右冠狀動脈中段狹窄80%。綜合患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查，診斷為“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛”，經(jīng)充分術(shù)前評估及準備，于入院后第5天行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。手術(shù)過程順利，采用左乳內(nèi)動脈與左前降支吻合，大隱靜脈與右冠狀動脈吻合。術(shù)后患者安返重癥監(jiān)護室（ICU）。二、術(shù)后早期情況術(shù)后早期患者生命體征基本平穩(wěn)，心率波動在80-100次/分，血壓維持在100-120/60-70mmHg，中心靜脈壓（CVP）在8-12cmH?O。胸腔閉式引流量在術(shù)后第1小時約200ml，之后引流量逐漸減少，至術(shù)后6小時累計引流量約500ml。復查血常規(guī)提示血紅蛋白100g/L，凝血功能基本正常。三、心包填塞癥狀出現(xiàn)術(shù)后12小時，患者突然出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷。心率逐漸增快至130次/分，血壓進行性下降至80/50mmHg，CVP升高至18cmH?O。胸腔閉式引流量較前無明顯增加，約10-20ml/h。查體：頸靜脈怒張，心音遙遠，奇脈明顯。床邊心臟超聲提示：心包腔內(nèi)可見大量液性暗區(qū)，最深處約3cm，心臟各腔室受壓變形，心室壁活動受限。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及心臟超聲結(jié)果，考慮診斷為“心臟術(shù)后合并心包填塞”。四、病情分析與討論（一）心包填塞的原因分析1.手術(shù)相關(guān)因素-手術(shù)創(chuàng)面止血不徹底是導致術(shù)后心包積血的常見原因。在CABG手術(shù)中，吻合口、胸骨后創(chuàng)面、縱隔創(chuàng)面等部位都可能存在滲血。雖然手術(shù)過程中仔細止血，但仍可能有一些微小的出血點未被發(fā)現(xiàn)，隨著時間推移，積血逐漸增多，最終導致心包填塞。-術(shù)中使用抗凝藥物也是一個重要因素。為了防止血管吻合口血栓形成，術(shù)中常規(guī)使用肝素等抗凝藥物，術(shù)后也需要一定時間的抗凝治療。抗凝藥物的使用可能會增加出血的風險，導致心包內(nèi)出血不易自行停止。2.患者自身因素-患者存在高血壓病史，長期高血壓可導致血管壁彈性減退，脆性增加，術(shù)后更容易發(fā)生出血。-患者的凝血功能可能存在潛在異常。雖然術(shù)前凝血功能檢查基本正常，但手術(shù)創(chuàng)傷、應激等因素可能會影響凝血因子的合成和活性，導致凝血功能紊亂，增加出血的可能性。（二）診斷思路與鑒別診斷1.診斷思路-對于心臟術(shù)后患者，出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、血壓下降、CVP升高、頸靜脈怒張、心音遙遠等臨床表現(xiàn)，應高度懷疑心包填塞的可能。-心臟超聲是診斷心包填塞的重要手段，能夠清晰地顯示心包腔內(nèi)積液的量、部位以及心臟受壓的情況。-結(jié)合患者的手術(shù)史、術(shù)后胸腔引流量等情況進行綜合判斷。2.鑒別診斷-低血容量性休克：低血容量性休克也可表現(xiàn)為血壓下降、心率增快等癥狀，但CVP通常降低，與心包填塞時CVP升高不同。此外，低血容量性休克患者往往有明顯的失血或失液病史，如大量胸腔引流、胃腸道出血等。-心功能不全：心功能不全患者也可出現(xiàn)呼吸困難、乏力、水腫等癥狀，但一般不會出現(xiàn)頸靜脈怒張、奇脈等典型的心包填塞表現(xiàn)。心臟超聲檢查有助于鑒別，心功能不全患者主要表現(xiàn)為心臟收縮或舒張功能減退，而心包填塞患者主要表現(xiàn)為心包腔內(nèi)積液和心臟受壓。（三）治療方案的選擇與討論1.保守治療-對于病情相對較輕、心包積液量較少的患者，可以考慮保守治療。保守治療的措施包括補充血容量、應用血管活性藥物維持血壓、糾正凝血功能紊亂等。-補充血容量可以通過輸注晶體液、膠體液和紅細胞等方式進行，以維持有效循環(huán)血量。血管活性藥物如多巴胺、去甲腎上腺素等可以提高血壓，保證重要臟器的灌注。-糾正凝血功能紊亂可以根據(jù)患者的凝血指標，適當補充凝血因子、血小板等。-然而，對于該患者，心包積液量較大，心臟受壓明顯，保守治療效果可能不佳，且病情進展迅速，因此不適合單純的保守治療。2.心包穿刺引流-心包穿刺引流是一種快速緩解心包填塞癥狀的方法。通過穿刺針將心包腔內(nèi)的積液抽出，減輕心臟受壓，改善心臟功能。-但是，心包穿刺引流也存在一定的風險，如損傷心臟、冠狀動脈等重要結(jié)構(gòu)，導致嚴重的并發(fā)癥。此外，對于心包內(nèi)有凝血塊的患者，穿刺引流可能無法有效清除積血，達不到治療目的。-考慮到該患者心包內(nèi)可能存在凝血塊，且病情較為危急，心包穿刺引流可能不是首選的治療方法。3.再次開胸手術(shù)-再次開胸手術(shù)是治療心臟術(shù)后心包填塞的最有效方法。通過手術(shù)可以直接清除心包內(nèi)的積血和凝血塊，徹底止血，解除心臟受壓。-然而，再次開胸手術(shù)風險較大，手術(shù)難度增加，患者需要再次承受手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉的打擊。但對于該患者，病情危急，保守治療和心包穿刺引流效果可能不佳，再次開胸手術(shù)是挽救患者生命的唯一選擇。五、治療過程與結(jié)果經(jīng)過多學科會診討論，決定立即行再次開胸手術(shù)?；颊弑谎杆偎屯中g(shù)室，在全身麻醉下再次開胸。打開心包后，可見大量暗紅色積血及凝血塊，約800ml，仔細尋找出血點，發(fā)現(xiàn)左乳內(nèi)動脈吻合口處有一小的滲血點，給予縫合止血，同時對胸骨后、縱隔等創(chuàng)面進行全面止血。手術(shù)過程順利，術(shù)后患者安返ICU。術(shù)后繼續(xù)給予機械通氣、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等治療。經(jīng)過積極治療，患者生命體征逐漸平穩(wěn)，心率恢復至80-90次/分，血壓維持在110-120/70-80mmHg，CVP降至10-12cmH?O。復查心臟超聲提示心包腔內(nèi)積液明顯減少，心臟各腔室大小及功能基本恢復正常。術(shù)后第3天，患者拔除氣管插管，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。經(jīng)過一段時間的康復，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，最終康復出院。六、經(jīng)驗教訓與總結(jié)1.術(shù)前評估與準備-對于有高血壓等基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)前應充分評估其血管情況和凝血功能，盡可能糾正潛在的危險因素。可以在術(shù)前調(diào)整血壓至理想水平，改善血管壁的彈性。-完善凝血功能檢查，對于凝血功能異常的患者，應積極尋找原因并進行相應的治療，以降低術(shù)后出血的風險。2.手術(shù)操作要點-手術(shù)過程中應仔細止血，對于每一個創(chuàng)面和吻合口都要進行嚴格的止血處理?？梢圆捎秒娔?、縫合等多種方法確保止血徹底。-合理使用抗凝藥物，根據(jù)患者的具體情況調(diào)整抗凝藥物的劑量和使用時間，在防止血栓形成的同時，盡量減少出血的風險。3.術(shù)后監(jiān)測與處理-術(shù)后應密切監(jiān)測患者的生命體征、CVP、胸腔引流量等指標，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。對于術(shù)后早期引流量較多或引流量突然減少的患者，要高度警惕心包填塞的可能。-一旦懷疑心包填塞，應立即進行心臟超聲等檢查，明確診斷，并根據(jù)病情及時采取有效的治療措施。對于病情危急的患者，應果斷決策，采取再次開胸手術(shù)等積極的治療方法，以挽救患者生命。七、相關(guān)知識拓展（一）心包的生理功能心包是包繞心臟和大血管根部的纖維漿膜囊，分為外層的纖維心包和內(nèi)層的漿膜心包。漿膜心包又分為臟層和壁層，臟層緊貼心肌表面，壁層襯于纖維心包內(nèi)面，兩層之間形成心包腔，內(nèi)含少量起潤滑作用的液體。心包的主要生理功能包括：保護心臟，防止心臟過度擴張和移位；減少心臟與周圍組織的摩擦；維持心臟的正常位置和形態(tài)；調(diào)節(jié)心臟的血液動力學，通過心包腔內(nèi)的壓力變化影響心臟的舒張和收縮功能。（二）心包填塞的病理生理機制當心包腔內(nèi)液體迅速增加或液體量達到一定程度時，心包腔內(nèi)壓力升高，限制了心臟的舒張，使心室充盈受限。心室充盈減少導致心輸出量降低，引起血壓下降。同時，由于靜脈回流受阻，中心靜脈壓升高，出現(xiàn)頸靜脈怒張等表現(xiàn)。隨著心包腔內(nèi)壓力進一步升高，心臟各腔室受壓變形，心肌收縮功能也會受到影響，導致心臟功能進一步惡化。奇脈的產(chǎn)生是由于吸氣時胸腔內(nèi)壓力降低，肺血管容量增加，血液滯留于肺循環(huán)，而心包填塞時心臟舒張受限，右心室不能充分接受增加的回心血量，使肺靜脈回流至左心房的血量減少，左心室搏出量減少，導致動脈血壓下降；呼氣時則相反，動脈血壓升高，形成奇脈。（三）心包填塞的其他常見病因除了心臟術(shù)后，心包填塞還可見于以下情況：1.感染性因素：如結(jié)核性心包炎、化膿性心包炎等。感染導致心包炎癥滲出，積液增多，可引起心包填塞。2.腫瘤性因素：心包原發(fā)性腫瘤（如心包間皮瘤）或轉(zhuǎn)移性腫瘤（如肺癌、乳腺癌等轉(zhuǎn)移至心包）可導致心包腔內(nèi)積液或腫塊形成，壓迫心臟。3.自身免疫性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕