腦出血的診療指南腦出血（IntracerebralHemorrhage,ICH）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的10%-30%，具有高致殘率、高死亡率特點(diǎn)。規(guī)范診療需圍繞急性期救治、并發(fā)癥管理及長期康復(fù)展開，以下從臨床表現(xiàn)、診斷評(píng)估、急性期治療、并發(fā)癥處理及恢復(fù)期管理五方面詳細(xì)闡述。一、臨床表現(xiàn)與識(shí)別要點(diǎn)典型癥狀多為急性起病，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，核心表現(xiàn)為突發(fā)頭痛（約70%患者）、嘔吐（與顱內(nèi)壓升高相關(guān)）、意識(shí)障礙（程度與出血量及部位相關(guān)）及局灶性神經(jīng)功能缺損。神經(jīng)功能缺損癥狀因出血部位而異：-基底節(jié)區(qū)出血（最常見，約占50%-60%）：典型“三偏征”（對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、同向性偏盲），優(yōu)勢(shì)半球出血可伴失語；-丘腦出血：對(duì)側(cè)偏身感覺障礙（深感覺為主）、特征性垂直凝視麻痹（上視不能），出血量較大時(shí)易破入腦室，引發(fā)意識(shí)障礙；-腦葉出血（占10%-15%）：與血管畸形、淀粉樣血管病相關(guān)，癥狀多樣，額葉出血可見精神異常、摸索動(dòng)作；顳葉出血伴語言障礙；頂葉出血出現(xiàn)失用、失認(rèn)；枕葉出血表現(xiàn)為視野缺損；-腦干出血（以腦橋最常見）：突發(fā)交叉性癱瘓（同側(cè)周圍性面癱、對(duì)側(cè)肢體中樞性癱）、針尖樣瞳孔（支配瞳孔收縮的交感神經(jīng)纖維受損）、中樞性高熱（下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受累），出血量＞5ml時(shí)死亡率＞90%；-小腦出血（占10%）：眩暈、頻繁嘔吐、平衡障礙（小腦共濟(jì)失調(diào)），無肢體癱瘓（早期），易因血腫壓迫第四腦室引發(fā)急性梗阻性腦積水，導(dǎo)致意識(shí)迅速惡化。特殊人群表現(xiàn)需警惕：老年患者（尤其合并腦萎縮者）癥狀可能不典型，僅表現(xiàn)為輕微頭痛或精神萎靡；長期服用抗凝藥物者（如華法林、新型口服抗凝藥）出血進(jìn)展快，易在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生血腫擴(kuò)大。二、診斷評(píng)估流程（一）緊急評(píng)估與病史采集接診后需在10分鐘內(nèi)完成生命體征（血壓、呼吸、血氧飽和度）監(jiān)測(cè)及格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）。病史采集重點(diǎn)：起病時(shí)間（是否在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病）、既往史（高血壓、糖尿病、腦血管病、血液系統(tǒng)疾病史）、用藥史（抗凝/抗血小板藥物使用情況，如阿司匹林、氯吡格雷、達(dá)比加群、利伐沙班）、飲酒及吸煙史（酗酒可增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。（二）影像學(xué)檢查1.頭顱CT（首選）：發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)敏感性＞99%，可明確出血部位、體積（采用多田公式計(jì)算：體積=長×寬×層數(shù)×0.5）、是否破入腦室及周圍水腫情況。需注意超急性期（＜1小時(shí)）可能因血液未完全凝固出現(xiàn)“模糊效應(yīng)”，必要時(shí)2-4小時(shí)后復(fù)查。2.頭顱MRI：對(duì)腦干、小腦等后顱窩出血（CT易受偽影干擾）及隱匿性血管畸形（如海綿狀血管瘤）敏感性更高，梯度回波（GRE）或磁敏感加權(quán)成像（SWI）可顯示微出血灶（提示腦淀粉樣血管病可能）。3.CT血管成像（CTA）/數(shù)字減影血管造影（DSA）：懷疑血管畸形（如動(dòng)靜脈畸形）、動(dòng)脈瘤或腫瘤卒中時(shí)需完善，CTA“點(diǎn)征”（對(duì)比劑外滲）提示血腫擴(kuò)大高風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)生率約30%-50%）。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞升高提示應(yīng)激或感染；血小板＜50×10?/L需緊急輸注血小板。2.凝血功能：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5提示抗凝相關(guān)出血；D-二聚體升高需排除靜脈血栓，但需結(jié)合臨床判斷。3.血糖：應(yīng)激性高血糖（＞10mmol/L）與預(yù)后不良相關(guān)，需控制在7.8-10mmol/L。4.肝腎功能：指導(dǎo)脫水藥物（如甘露醇）劑量調(diào)整及抗凝藥物逆轉(zhuǎn)治療。三、急性期關(guān)鍵治療措施（一）一般支持治療1.氣道與呼吸管理：GCS≤8分或存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)（如嘔吐頻繁）時(shí)需氣管插管，維持血氧飽和度＞95%。避免過度通氣（目標(biāo)PCO?35-40mmHg），以防腦血流減少。2.血壓管理：目標(biāo)收縮壓（SBP）140-160mmHg（A級(jí)證據(jù)），需在發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)。降壓藥物選擇：-靜脈制劑優(yōu)先（起效快、可滴定），如拉貝洛爾（初始劑量10mg靜推，10-20分鐘重復(fù)，最大劑量300mg）、尼卡地平（起始劑量5mg/h，每5-15分鐘增加2.5mg/h，最大15mg/h）；-合并急性冠脈綜合征或主動(dòng)脈夾層時(shí)，SBP需降至120mmHg以下；-避免血壓驟降（24小時(shí)內(nèi)降幅≤原血壓的25%），以防低灌注導(dǎo)致缺血性損傷。3.血糖控制：持續(xù)靜脈輸注胰島素，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖（＜3.9mmol/L）。4.體溫管理：發(fā)熱（＞38.5℃）需積極降溫（物理降溫為主，藥物可選對(duì)乙酰氨基酚），目標(biāo)體溫36-37℃；亞低溫（32-35℃）僅推薦用于嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高或難治性癲癇患者，需密切監(jiān)測(cè)凝血功能及感染風(fēng)險(xiǎn)。（二）止血與凝血功能逆轉(zhuǎn)1.非抗凝相關(guān)ICH：不推薦常規(guī)使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸），但存在凝血功能障礙（如血小板減少、DIC）時(shí)需針對(duì)性糾正。2.華法林相關(guān)ICH：立即停用華法林，靜脈注射維生素K（5-10mg），同時(shí)輸注新鮮冰凍血漿（FFP）或凝血酶原復(fù)合物（PCC，推薦4因子PCC，劑量25-50U/kg），目標(biāo)INR≤1.4。3.新型口服抗凝藥（NOAC）相關(guān)ICH：-達(dá)比加群（直接凝血酶抑制劑）：使用依達(dá)賽珠單抗（5g靜注，2次間隔15分鐘）；-利伐沙班/阿哌沙班（Xa因子抑制劑）：使用andexanetalfa（首劑800mg靜注，隨后400mg/h持續(xù)輸注2小時(shí)），無特異性拮抗劑時(shí)可考慮PCC（50U/kg）聯(lián)合FFP；-所有NOAC相關(guān)出血需在用藥后2-4小時(shí)內(nèi)檢測(cè)藥物濃度（如達(dá)比加群血藥濃度＞200ng/ml提示高風(fēng)險(xiǎn)）。（三）降低顱內(nèi)壓目標(biāo)腦灌注壓（CPP）≥60mmHg（CPP=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓）。1.滲透性脫水：20%甘露醇（0.25-0.5g/kg，每4-6小時(shí)1次），需監(jiān)測(cè)腎功能（血肌酐＞200μmol/L時(shí)慎用）及電解質(zhì)（避免高鈉血癥）；高滲鹽水（3%NaCl，100-300ml/天）適用于低鈉血癥合并顱內(nèi)壓增高者。2.利尿劑：呋塞米（20-40mg靜注，每6-8小時(shí)1次），與甘露醇聯(lián)用可增強(qiáng)脫水效果。3.手術(shù)干預(yù)：藥物無法控制的顱內(nèi)壓增高（持續(xù)＞20mmHg）需行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（ICP），嚴(yán)重者需去骨瓣減壓術(shù)。（四）手術(shù)治療指征與方式1.幕上出血：血腫體積＞30ml，且GCS評(píng)分6-12分，中線移位＞5mm或伴腦室受壓者，推薦開顱血腫清除術(shù)（A級(jí)證據(jù)）；2.小腦出血：血腫直徑＞3cm或伴腦干受壓、第四腦室梗阻（腦積水），無論意識(shí)狀態(tài)均需手術(shù)（優(yōu)先微創(chuàng)穿刺引流或開顱清除）；3.腦葉出血：懷疑血管畸形或腫瘤卒中時(shí)，需手術(shù)切除病灶；4.微創(chuàng)穿刺引流：適用于深部出血（如丘腦）或無法耐受開顱手術(shù)的患者（GCS＜8分），需在CT引導(dǎo)下精準(zhǔn)定位，術(shù)后可注入尿激酶（2-5萬U/次，q12h）促進(jìn)血腫溶解，引流時(shí)間一般3-5天；5.去骨瓣減壓術(shù)：主要用于惡性大腦中動(dòng)脈區(qū)出血（半球腫脹明顯，中線移位＞10mm）或腦疝形成患者，可降低死亡率但可能遺留嚴(yán)重殘疾。四、并發(fā)癥管理1.癲癇：早發(fā)性癲癇（發(fā)病后7天內(nèi)）發(fā)生率約6%-15%，表現(xiàn)為局灶性發(fā)作或全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作，需立即靜注地西泮（10-20mg）或左乙拉西坦（1000-2000mg）；預(yù)防性使用抗癲癇藥物（如苯妥英鈉）僅推薦用于腦葉出血或血腫破入腦室者（C級(jí)證據(jù)）。2.深靜脈血栓（DVT）：昏迷或肢體癱瘓患者需機(jī)械預(yù)防（彈力襪、間歇性氣壓泵），病情穩(wěn)定后（無繼續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)）加用低分子肝素（4000-5000Uqd），出血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)延長機(jī)械預(yù)防至康復(fù)期。3.肺部感染：定期翻身拍背，氣道分泌物多者行氣管切開；痰培養(yǎng)陽性時(shí)根據(jù)藥敏選擇抗生素（避免廣譜抗生素濫用）。4.上消化道出血：重癥患者（GCS≤8分）需預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mgqd），出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)予內(nèi)鏡檢查，必要時(shí)局部止血治療。五、恢復(fù)期管理與二級(jí)預(yù)防1.早期康復(fù)：生命體征平穩(wěn)后（通常發(fā)病后24-48小時(shí)）即可開始，包括：-運(yùn)動(dòng)康復(fù)：良肢位擺放（預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮）、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（每天2-3次）、逐步過渡到主動(dòng)訓(xùn)練（如坐位平衡、站立）；-語言康復(fù)：針對(duì)失語類型（如Broca失語）進(jìn)行口語表達(dá)訓(xùn)練，配合文字卡片；-認(rèn)知康復(fù)：記憶、注意力訓(xùn)練（如數(shù)字廣度測(cè)試、拼圖游戲）；-吞咽障礙：經(jīng)口進(jìn)食前需行吞咽功能評(píng)估（如洼田飲水試驗(yàn)），誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者予鼻飼，逐步過渡到糊狀食物。2.二級(jí)預(yù)防：-血壓控制：目標(biāo)SBP＜130mmHg（A級(jí)證據(jù)），優(yōu)選長效鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）或ACEI（如依那普利）；-抗血小板/抗凝管理：非抗凝相關(guān)ICH患者，3個(gè)月后若出血風(fēng)險(xiǎn)低（如血腫完全吸收、無再出血跡象）可謹(jǐn)慎重啟抗血小板治療（首選阿司匹林單藥）；心源性卒中（如房顫）患者需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分≥3分時(shí)權(quán)衡利弊），優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥（如達(dá)比加群，劑量減半）；-生活方式干預(yù)：戒煙限酒（酒精攝入≤15g/天）、低鹽飲食（＜5g/天）、規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周≥150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)）；-