腦梗死診療指南一、急性期識別與評估腦梗死急性期（發(fā)病6小時內(nèi)）的快速識別與準確評估是決定治療方案的關(guān)鍵。臨床識別需遵循FAST原則：F（Face，面部不對稱）、A（Arm，單側(cè)肢體無力）、S（Speech，言語含糊）、T（Time，立即送醫(yī)）。若出現(xiàn)突發(fā)意識障礙、雙眼向一側(cè)凝視、單眼盲或視野缺損等癥狀，也需高度警惕。評估內(nèi)容：1.病史采集：重點記錄發(fā)病時間（精確到分鐘）、起病形式（安靜或活動中起?。⒓韧∈罚ǜ哐獕?、糖尿病、房顫、卒中/TIA史）、用藥史（抗凝/抗血小板藥物使用情況）及家族史。2.神經(jīng)功能評分：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）量化神經(jīng)功能缺損程度，評分越高提示病情越重（0-42分，≥16分為重度卒中）。3.影像學(xué)檢查：-首診行頭顱CT平掃（發(fā)病24小時內(nèi)可無明顯低密度灶，但可排除腦出血）；-發(fā)病4.5小時內(nèi)擬溶栓者，需完善多模式MRI（DWI顯示急性梗死灶，PWI顯示灌注缺損區(qū)，評估是否存在可挽救的缺血半暗帶）；-大血管閉塞（LVO）疑似患者需行CT血管成像（CTA）或MR血管成像（MRA），明確責(zé)任血管（如頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段、基底動脈等）；-病情穩(wěn)定后可行頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）評估顱內(nèi)外動脈狹窄程度。二、急性期急救處理院前轉(zhuǎn)運：-發(fā)病后立即撥打急救電話，轉(zhuǎn)運途中保持患者平臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸），避免搖晃頭部；-記錄發(fā)病時間、癥狀演變及用藥情況，提前通知接診醫(yī)院開啟卒中綠色通道。院內(nèi)處理：-到達急診后10分鐘內(nèi)完成NIHSS評分、血糖檢測（排除低血糖性腦病）及頭顱CT；-30分鐘內(nèi)完成血常規(guī)、凝血功能（PT/INR、APTT、纖維蛋白原）、肝腎功能、心肌酶譜等檢驗；-建立靜脈通道（避免在癱瘓側(cè)肢體穿刺），吸氧（維持SpO?≥94%），監(jiān)測生命體征（每15分鐘1次至病情穩(wěn)定）。三、再灌注治療（一）靜脈溶栓治療適應(yīng)癥：-發(fā)病4.5小時內(nèi)（rt-PA）或6小時內(nèi)（尿激酶）；-年齡18-80歲（80歲以上需嚴格評估獲益風(fēng)險）；-NIHSS評分4-25分（輕度卒中需結(jié)合患者意愿）；-患者或家屬簽署知情同意書。禁忌癥：-近3個月內(nèi)有腦出血、腦梗死或重大頭顱外傷史；-近21天內(nèi)有消化道、泌尿系等活動性出血；-血壓未控制（收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg）；-血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L；-血小板＜100×10?/L，INR＞1.7（服用華法林者需INR≤1.7）；-既往有顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形或動脈瘤病史。用藥方案：-重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：0.9mg/kg（最大90mg），10%劑量（最大9mg）靜脈推注（1分鐘內(nèi)），剩余90%劑量持續(xù)靜滴（60分鐘內(nèi)）；-尿激酶：100-150萬IU溶于0.9%氯化鈉100-200ml，30分鐘內(nèi)靜滴（僅在rt-PA不可及時使用）。溶栓后監(jiān)測：-密切觀察意識、瞳孔、血壓（每15分鐘1次，持續(xù)2小時；后每30分鐘1次，持續(xù)6小時；之后每小時1次至24小時）；-24小時內(nèi)避免插胃管、導(dǎo)尿等有創(chuàng)操作；-溶栓后24小時復(fù)查頭顱CT（排除出血），若無出血可啟動抗血小板治療（阿司匹林100mg/日）；-出血并發(fā)癥處理：若出現(xiàn)頭痛加重、意識惡化，立即停用溶栓藥物，急查CT；確診顱內(nèi)出血時，予血小板輸注（rt-PA相關(guān)出血）或魚精蛋白（尿激酶相關(guān)出血），必要時神經(jīng)外科干預(yù)。（二）血管內(nèi)治療（機械取栓）適應(yīng)癥：-前循環(huán)大血管閉塞（頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦中動脈M1/M2段），發(fā)病6小時內(nèi)；-后循環(huán)大血管閉塞（基底動脈），發(fā)病24小時內(nèi)（基于DWI-PWI不匹配或核心梗死體積＜30ml）；-NIHSS評分≥6分（前循環(huán)）或≥8分（后循環(huán)）；-頭顱CT/CTA顯示ASPECTS評分≥6分（前循環(huán)）；-靜脈溶栓無效或未接受溶栓（符合時間窗）。操作流程：-全麻或局麻（根據(jù)患者配合度選擇）；-經(jīng)股動脈穿刺，行全腦血管造影明確責(zé)任血管；-使用支架取栓器（如Solitaire、Trevo）或球囊導(dǎo)管進行血栓取出，目標mTICI分級≥2b；-合并嚴重動脈狹窄（＞70%）者，可同期行支架置入術(shù)。術(shù)后管理：-24小時內(nèi)血壓控制在140-160/80-90mmHg（避免低灌注或出血）；-術(shù)后2小時復(fù)查頭顱CT，若無出血，4-6小時后啟動抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷雙抗，持續(xù)21-90天）；-密切監(jiān)測神經(jīng)功能變化，警惕再灌注損傷（表現(xiàn)為意識障礙加重、癇性發(fā)作），予甘露醇（0.25-0.5g/kg）減輕腦水腫。四、抗血小板與抗凝治療（一）抗血小板治療-未溶栓患者：發(fā)病24小時內(nèi)啟動單藥抗血小板（阿司匹林100mg/日或氯吡格雷75mg/日）；-小卒中（NIHSS≤3分）合并高風(fēng)險（ABCD2評分≥4分）：發(fā)病24小時內(nèi)予雙抗治療（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg），持續(xù)21天（降低90天復(fù)發(fā)風(fēng)險）；-溶栓后患者：24小時后啟動單藥抗血小板（避免出血風(fēng)險）；-氯吡格雷抵抗（血小板聚集率＞50%）：換用替格瑞洛（90mgbid）或增加阿司匹林劑量（200mg/日）。（二）抗凝治療-心源性栓塞（如非瓣膜性房顫）：急性期抗凝需謹慎，溶栓后24小時或未溶栓患者發(fā)病48小時后啟動；-藥物選擇：新型口服抗凝藥（NOACs，如達比加群110mgbid、利伐沙班15mgqd）優(yōu)先于華法林（目標INR2.0-3.0）；-急性心梗合并卒中：抗凝聯(lián)合抗血小板（華法林+阿司匹林75mg/日），需監(jiān)測INR（目標2.0-2.5）；-禁忌證：大面積梗死（梗死體積＞1/3大腦半球）、未控制的高血壓、活動性出血。五、血壓與血糖管理（一）血壓管理-溶栓前：血壓＞185/110mmHg時，予拉貝洛爾（10-20mg靜推，可重復(fù)）或尼卡地平（0.5-2.0μg/kg/min靜滴），目標≤185/110mmHg；-溶栓后24小時：血壓＞180/105mmHg時，予靜脈降壓藥物（避免舌下含服硝苯地平），目標≤180/105mmHg；-未溶栓患者：發(fā)病24小時內(nèi)血壓＜220/120mmHg時暫不干預(yù)（避免低灌注）；＞220/120mmHg或合并心功能不全、主動脈夾層時，予溫和降壓（目標降低15%-20%）；-病情穩(wěn)定后（發(fā)病24小時后），逐步降至＜140/90mmHg（糖尿病或腎病患者＜130/80mmHg）。（二）血糖管理-高血糖（＞10mmol/L）：予胰島素靜脈輸注（0.1U/kg/h），目標控制在8-10mmol/L（避免低血糖）；-低血糖（＜3.3mmol/L）：立即靜推50%葡萄糖40-60ml，后予10%葡萄糖維持；-避免使用含糖液體（如5%葡萄糖）擴容，防止加重腦損傷。六、并發(fā)癥防治（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高-發(fā)病24-72小時為水腫高峰期，表現(xiàn)為意識障礙加重、瞳孔不等大；-治療：20%甘露醇（0.25-0.5g/kg，q6-8h）聯(lián)合甘油果糖（250mlq12h），避免長期使用（腎損傷風(fēng)險）；-腦疝形成（中線移位＞5mm、基底池消失）：緊急去骨瓣減壓術(shù)（年齡＜60歲、梗死體積＞80ml者獲益顯著）。（二）癲癇-僅2%-3%患者出現(xiàn)早發(fā)性癲癇（發(fā)病7天內(nèi)），表現(xiàn)為局灶性發(fā)作或全面強直陣攣；-治療：地西泮（10-20mg靜推）或左乙拉西坦（1000mg靜滴），不推薦常規(guī)預(yù)防性用藥；-遲發(fā)性癲癇（發(fā)病7天后）需長期抗癲癇治療（至少2年）。（三）肺部感染-早期評估吞咽功能（洼田飲水試驗），吞咽障礙者予鼻飼飲食；-每2小時翻身拍背，鼓勵深呼吸訓(xùn)練；-發(fā)熱、咳膿痰時，留取痰培養(yǎng)+藥敏，予廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦3gq8h），療程7-10天。（四）深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）-高風(fēng)險患者（臥床＞3天、NIHSS≥4分）：機械預(yù)防（間歇充氣加壓裝置）聯(lián)合藥物預(yù)防（低分子肝素4000IUqd）；-DVT確診后：抗凝治療（達比加群150mgbid或華法林INR2.0-3.0），療程3-6個月；-PE（突發(fā)胸痛、呼吸困難）：予rt-PA50mg靜滴（2小時內(nèi)），血流動力學(xué)不穩(wěn)定者行導(dǎo)管溶栓。七、二級預(yù)防與康復(fù)治療（一）二級預(yù)防-大動脈粥樣硬化型：強化降脂（LDL-C＜1.8mmol/L或降幅＞50%，首選阿托伐他汀40mg/日），抗血小板（單藥或雙抗），控制血壓（＜140/90mmHg）；頸動脈狹窄＞70%且預(yù)期壽命＞5年者，推薦頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）或支架置入術(shù)（CAS）。-心源性栓塞型：CHA2DS2-VASc評分≥2分者長期抗凝（NOACs優(yōu)先），控制房顫心室率（目標＜110次/分）；卵圓孔未閉（PFO）合并隱源性卒中者，推薦介入封堵。-小血管病型：嚴格控制血壓（目標＜130/80mmHg），管理血糖（HbA1c＜7.0%），抗血小板（單藥），避免過度降壓（防止低灌注）。（二）康復(fù)治療-早期康復(fù)（病情穩(wěn)定后24-48小時）：良肢位擺放（預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮）、被動關(guān)節(jié)活動（每2小時1次）；-恢復(fù)期（發(fā)病1-3個月）：運動功能訓(xùn)練（減重步態(tài)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練）、語言訓(xùn)練（命名、復(fù)述練習(xí)）、認知康復(fù)（記憶、計算力訓(xùn)練）；-后遺癥期（發(fā)病6個月后）：重點改善日常生活能力（ADL），可輔以針灸、經(jīng)顱磁刺激（rTMS）促進功能恢復(fù)；-多學(xué)科團隊（康復(fù)醫(yī)師、治療師、護士、心理醫(yī)師）協(xié)作，制定個體化方案，定期評估調(diào)整（每2周1次）。八、特殊人群管理-