輸尿管結石診療指南一、臨床診斷與評估（一）臨床表現(xiàn)識別輸尿管結石典型癥狀為突發(fā)性腎絞痛，多起始于患側腰背部或上腹部，沿輸尿管走行向同側下腹部、會陰部或大腿內側放射，疼痛呈陣發(fā)性加劇，可伴惡心、嘔吐、大汗等自主神經(jīng)興奮表現(xiàn)。約90%患者出現(xiàn)鏡下或肉眼血尿，合并感染時可見尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱，嚴重梗阻者可出現(xiàn)少尿或無尿（雙側或孤立腎梗阻）。部分患者可無典型癥狀，僅表現(xiàn)為腰部脹痛或體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。（二）輔助檢查選擇與解讀1.影像學檢查-超聲檢查：為首選初篩手段，可顯示腎盂、輸尿管擴張程度及結石高回聲影（伴聲影），但受腸道氣體干擾，對輸尿管中下段結石檢出率約60%-70%。適用于孕婦、兒童及需反復復查者。-CT平掃（NCCT）：結石檢出率＞95%，可清晰顯示結石大小（長徑、橫徑）、位置（上段：腎盂輸尿管連接部至骶髂關節(jié)上緣；中段：骶髂關節(jié)上下緣之間；下段：骶髂關節(jié)下緣至膀胱壁內段）、密度（CT值，單位HU，＞1000HU提示硬結石，影響體外沖擊波碎石效果）及周圍組織水腫、腎周滲出等梗阻繼發(fā)改變。輻射劑量約5-10mSv，孕婦慎用。-靜脈尿路造影（IVU）：通過造影劑排泄評估分腎功能及輸尿管解剖結構，可顯示結石位置、輸尿管狹窄或擴張，但需腎功能基本正常（血肌酐＜265μmol/L），對陰性結石（尿酸結石）顯影為充盈缺損。-輸尿管鏡檢查：為有創(chuàng)確診手段，適用于影像學無法明確的可疑結石或需同期治療者。2.實驗室檢查-尿常規(guī)：鏡檢可見紅細胞（＞3個/HP），合并感染時白細胞增多（＞5個/HP）或出現(xiàn)膿細胞。-血常規(guī)：感染時白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高。-腎功能：血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）升高提示梗阻性腎??；胱抑素C可早期反映腎小球濾過率下降。-代謝評估：復發(fā)或多發(fā)結石患者需檢測24小時尿鈣（＞7.5mmol/d）、尿草酸（＞0.5mmol/d）、尿尿酸（＞4.5mmol/d）、尿枸櫞酸（＜320mg/d）及血甲狀旁腺激素（PTH）、尿酸（SUA）等，明確代謝異常類型。（三）綜合評估要點需結合結石特征（大小、位置、密度、數(shù)量）、梗阻程度（腎盂前后徑：輕度＜2cm，中度2-4cm，重度＞4cm）、腎功能狀態(tài)（分腎GFR，可用ECT測定）及患者全身情況（年齡、合并癥如糖尿病/心血管疾病、凝血功能、感染控制情況）制定個體化方案。二、治療策略（一）保守治療適應癥：結石長徑＜6mm，表面光滑（CT或IVU顯示邊緣規(guī)則），無明顯腎盂擴張（腎盂前后徑＜2cm），無感染、發(fā)熱及腎功能損害，患者疼痛可耐受。措施：-水化治療：每日飲水量2-3L（保持尿量＞2000ml/d），避免飲用濃茶、咖啡及高糖飲料。-適度運動：結石位于輸尿管下段者可多做跳躍、爬樓梯等活動，促進結石下移；上段結石建議避免劇烈運動，防止結石上移至腎盂。-飲食調整：根據(jù)結石成分指導：草酸鈣結石限制菠菜、甜菜、巧克力（草酸含量＞100mg/100g），適量攝入鈣（500-1000mg/d，避免低鈣飲食增加腸道草酸吸收）；尿酸結石低嘌呤飲食（限制動物內臟、海鮮，每日嘌呤攝入＜300mg）；感染性結石（磷酸鎂銨）減少高磷食物（如動物腦、蛋黃）。-觀察期管理：每2周復查超聲或CT，觀察結石位置變化及腎盂擴張進展，總觀察期不超過4-6周；若期間出現(xiàn)疼痛加重、發(fā)熱、尿量減少或Scr升高，需及時轉為積極治療。（二）藥物治療1.排石藥物-α1受體阻滯劑（一線推薦）：通過松弛輸尿管下段平滑?。é?A受體為主），降低輸尿管腔內壓力，提高排石率。常用坦索羅辛（0.2mgqn）、賽洛多辛（4mgbid），療程2-4周，適用于下段結石（排石率提高20%-30%）；上段結石效果有限。注意低血壓、頭暈等副作用，老年患者起始劑量減半。-鈣離子拮抗劑：硝苯地平（10mgtid）通過抑制鈣內流松弛輸尿管平滑肌，可與α受體阻滯劑聯(lián)用，增強排石效果。-中成藥：如腎石通顆粒（5gtid）、尿石通丸（5gtid），含金錢草、海金沙等成分，具利尿、抗炎作用，可作為輔助治療。2.鎮(zhèn)痛治療-非甾體抗炎藥（NSAIDs）：為首選，通過抑制前列腺素合成減輕輸尿管水腫及痙攣。雙氯芬酸鈉（50-100mg肛塞或口服）或吲哚美辛（25mgtid），注意消化道潰瘍及腎功能不全者慎用。-阿片類藥物：用于NSAIDs無效或中重度疼痛，如哌替啶（50-100mg肌注）、曲馬多（50-100mg口服/靜注），需聯(lián)用解痙藥（如山莨菪堿10mg肌注），避免單獨使用導致輸尿管痙攣加重。3.感染控制尿培養(yǎng)陽性或合并發(fā)熱、白細胞升高者，經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如左氧氟沙星0.5gqd、頭孢呋辛1.5gbid），待藥敏結果調整；嚴重感染（腎盂積膿）需先引流（輸尿管支架或經(jīng)皮腎造瘺），再控制感染后碎石。4.代謝糾正-高鈣尿癥：氫氯噻嗪（25mgbid）減少尿鈣排泄，需監(jiān)測血鉀（防止低血鉀）；-高尿酸尿癥：別嘌醇（100mgqd起，根據(jù)尿酸調整）或非布司他（20mgqd）降低血尿酸及尿尿酸；-低枸櫞酸尿癥：枸櫞酸鉀（10-20mEqbid-tid）堿化尿液（維持尿pH6.5-7.2），注意腎功能不全者慎用（避免高血鉀）。（三）手術治療適應癥：結石長徑＞6mm；保守治療4-6周未排出；反復發(fā)作腎絞痛（＞2次/月）；合并感染（發(fā)熱、尿培養(yǎng)陽性）；腎盂擴張＞4cm或分腎GFR下降＞10%；雙側輸尿管結石或孤立腎結石梗阻。1.體外沖擊波碎石（ESWL）-適應癥：上段或中下段結石長徑≤20mm，密度＜1000HU（CT值），無輸尿管狹窄或扭曲。-操作要點：定位采用X線或超聲（陰性結石需超聲定位），能量從8kV起始，逐步遞增至12-14kV，單次沖擊次數(shù)≤2500次，間隔≥7天，總次數(shù)≤3次（避免腎損傷）。-并發(fā)癥：腎周血腫（發(fā)生率＜1%）、石街形成（碎石堆積致梗阻，需及時輸尿管鏡處理）、感染性休克（術前需控制感染）。2.輸尿管鏡碎石取石術（URL）-硬鏡（R-URS）：適用于中下段結石（距膀胱＜10cm），或ESWL失敗的上段結石。經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡至結石部位，鈥激光（20-30W，頻率10-20Hz）或氣壓彈道碎石，碎片＜2mm可自行排出，較大碎片用取石籃取出。術后常規(guī)留置雙J管（4.7-6F，長度24-28cm），留置時間2-4周。-軟鏡（F-URS）：適用于上段結石（距膀胱＞10cm）或合并腎內結石（＜20mm），需先留置雙J管擴張輸尿管（5-7天），經(jīng)軟鏡通道進入腎盂，鈥激光碎石（功率15-25W）。術后留置雙J管1-2周。-并發(fā)癥：輸尿管黏膜撕脫（0.1%-0.3%，需開放手術修復）、輸尿管狹窄（1%-2%，與反復操作相關）、感染（術后發(fā)熱率5%-10%，需加強抗感染）。3.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術（PCNL）-適應癥：輸尿管上段結石長徑＞20mm，或合并腎結石（＞20mm）、鹿角形結石，ESWL及URL失敗。-操作要點：在超聲或X線引導下經(jīng)皮穿刺腎盞（通常中盞），建立16-24F通道，氣壓彈道或超聲聯(lián)合碎石，較大結石用取石鉗取出。術后留置腎造瘺管（48-72小時）及雙J管（4-6周）。-并發(fā)癥：出血（需輸血率1%-5%，嚴重者需動脈栓塞）、集合系統(tǒng)損傷（尿外滲，延長造瘺管留置時間）、感染（膿毒癥發(fā)生率0.5%-1%）。4.腹腔鏡/開放手術僅用于其他術式失敗、輸尿管嚴重狹窄或合并解剖異常（如腔靜脈后輸尿管），取石同時修復輸尿管結構。三、術后管理與隨訪（一）術后常規(guī)處理術后24小時監(jiān)測生命體征，觀察尿液顏色（淡紅色屬正常，持續(xù)鮮紅色提示出血，需止血藥或介入治療）及尿量（每小時＞30ml）。留置雙J管者避免劇烈活動（如彎腰、提重物），防止移位；出現(xiàn)尿頻、血尿（活動后加重）為正常反應，嚴重者可口服坦索羅辛緩解膀胱刺激征。（二）并發(fā)癥處理-感染：術后發(fā)熱（＞38.5℃）伴腰痛，需行尿培養(yǎng)+血培養(yǎng)，加強抗生素（升級為碳青霉烯類），必要時超聲引導下腎穿刺造瘺引流。-出血：肉眼血尿持續(xù)＞48小時或血紅蛋白下降＞20g/L，予氨甲環(huán)酸（1g靜滴bid），無效者行CTA明確出血血管，介入栓塞。-雙J管相關問題：移位（上移至腎盂或下移至膀胱）需膀胱鏡或輸尿管鏡調整；結石包裹（留置＞3個月）需輸尿管鏡碎石后拔管。（三）隨訪方案-近期隨訪（術后1個月）：復查超聲或CT，評估結石清除率（無殘留結石或＜4mm為治愈）；拔除雙J管前需確認無梗阻（超聲顯示腎盂無擴張）。