白癜風(fēng)診療指南白癜風(fēng)是一種常見的獲得性色素脫失性皮膚病，由黑素細(xì)胞破壞或功能障礙導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜出現(xiàn)境界清楚的白色斑片。其診療需遵循個(gè)體化原則，結(jié)合分型、分期、部位及患者特征制定方案，以下從診斷、評(píng)估、治療及管理等核心環(huán)節(jié)展開詳述。一、診斷要點(diǎn)白癜風(fēng)的診斷主要基于典型臨床表現(xiàn)及輔助檢查。典型皮損為乳白色或瓷白色斑片，邊界清晰，進(jìn)展期邊緣可模糊，穩(wěn)定期邊緣可見色素沉著環(huán)；白斑區(qū)毛發(fā)可變白，部分患者皮損中央可見色素島。伍德燈檢查是重要輔助手段，皮損在伍德燈下呈亮白色熒光，與周圍正常皮膚對(duì)比鮮明，可幫助鑒別其他色素減退性疾?。ㄈ绨咨氛畛庶S白色或灰白色熒光，貧血痣無熒光增強(qiáng)）。皮膚鏡下可見白斑區(qū)毛囊周圍殘留色素，或毛細(xì)血管擴(kuò)張（進(jìn)展期）、色素沉著（穩(wěn)定期）。必要時(shí)行組織病理檢查，可見表皮黑素細(xì)胞減少或缺失，基底層多巴染色陰性。需注意與以下疾病鑒別：白色糠疹（多見于兒童面部，表面有細(xì)小鱗屑，伍德燈無亮白色熒光）、花斑糠疹（好發(fā)于胸背部，鱗屑真菌鏡檢陽性）、貧血痣（摩擦后白斑周圍皮膚充血而白斑本身不紅）、無色素痣（出生或幼年發(fā)病，呈鋸齒狀分布，無進(jìn)展）、特發(fā)性點(diǎn)狀白斑（多見于老年人，綠豆大小，邊緣稍凹陷）。此外，約20%-30%白癜風(fēng)患者伴發(fā)自身免疫性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)/減退、1型糖尿病、斑禿等），需常規(guī)篩查甲狀腺功能、抗甲狀腺抗體（TPOAb、TgAb）、空腹血糖等。二、分型與分期（一）分型標(biāo)準(zhǔn)（參考中國(guó)白癜風(fēng)診療共識(shí)）1.非節(jié)段型（尋常型）：皮損呈對(duì)稱性分布，可分為5個(gè)亞型：-散發(fā)型：白斑面積＜50%體表面積（BSA），多部位分布但不融合；-泛發(fā)型：白斑面積≥50%BSA，多由散發(fā)型進(jìn)展而來；-面頸型：白斑主要累及面部、頸部及上胸；-肢端型：白斑主要累及手足指（趾）末端、顏面等暴露部位；-黏膜型：僅累及口腔、外陰等黏膜部位。2.節(jié)段型：皮損沿某一皮神經(jīng)節(jié)段分布（多為單側(cè)），進(jìn)展期較短，穩(wěn)定后較少擴(kuò)散。3.混合型：同時(shí)存在節(jié)段型與非節(jié)段型皮損。4.未定類型：初發(fā)且無法明確分型的單發(fā)性白斑。（二）分期判斷1.進(jìn)展期：滿足以下任意1項(xiàng)：①近6周內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原有皮損擴(kuò)大；②伍德燈下白斑邊界模糊；③同形反應(yīng)陽性（正常皮膚受外傷后出現(xiàn)白斑）；④VASI評(píng)分（白癜風(fēng)面積評(píng)分指數(shù)）較前增加。2.穩(wěn)定期：近6個(gè)月無新皮損出現(xiàn)，原有皮損無擴(kuò)大，伍德燈下邊界清晰，同形反應(yīng)陰性。三、病情評(píng)估（一）嚴(yán)重程度評(píng)估采用VASI評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)白斑面積（頭頸部、軀干、上肢、下肢分別占體表面積的10%、30%、20%、40%）及色素脫失程度（0=無脫失，1=輕度，2=中度，3=重度）計(jì)算總分，用于療效評(píng)價(jià)及治療方案調(diào)整。例如，頭頸部20%面積重度脫失，VASI=10%×20%×3=0.6。（二）生活質(zhì)量評(píng)估使用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）或兒童皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（CDLQI），評(píng)估疾病對(duì)患者心理、社交、日常生活的影響。評(píng)分≥11提示中重度影響，需加強(qiáng)心理干預(yù)。（三）伴發(fā)疾病篩查所有患者初診時(shí)需檢測(cè)甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）；有糖尿病家族史或多飲多尿癥狀者檢測(cè)空腹血糖及糖化血紅蛋白；合并脫發(fā)者檢查毛發(fā)鏡及抗核抗體（ANA）。四、治療原則與方案治療目標(biāo)：進(jìn)展期控制皮損擴(kuò)散，穩(wěn)定期促進(jìn)色素再生；兒童、妊娠及老年患者需兼顧安全性與療效。（一）進(jìn)展期治療核心是抑制免疫反應(yīng)，控制病情活動(dòng)。1.系統(tǒng)治療：-激素：適用于快速進(jìn)展（如3個(gè)月內(nèi)白斑擴(kuò)大≥50%BSA）或泛發(fā)型患者。成人可口服潑尼松0.3-0.5mg/kg/d（最大20-30mg/d），連續(xù)4-6周，若有效則每2-4周減5mg，至5mg/d維持1-3個(gè)月后停藥；兒童劑量0.2-0.3mg/kg/d（最大15mg/d），療程不超過6周，避免長(zhǎng)期使用導(dǎo)致生長(zhǎng)抑制。-免疫調(diào)節(jié)劑：不適用于激素或激素效果不佳者，可選用復(fù)方甘草酸苷（成人50mgtid，兒童25mgtid）、白芍總苷（0.6gbid），療程3-6個(gè)月。2.光療：窄譜中波紫外線（NB-UVB，波長(zhǎng)311-313nm）為首選，初始劑量0.2-0.3J/cm2，每次遞增10%-20%，每周2-3次，連續(xù)治療3-6個(gè)月。治療前需清潔皮膚，遮擋眼睛（佩戴護(hù)目鏡）及生殖器，避免累積劑量過大（年總劑量＜1000J/cm2）。3.局部治療：-激素軟膏：強(qiáng)效激素（如鹵米松乳膏）用于軀干四肢，連續(xù)使用不超過3個(gè)月；中效激素（如糠酸莫米松乳膏）用于面部、頸部，療程≤2個(gè)月；弱效激素（如氫化可的松乳膏）用于黏膜部位，避免萎縮等副作用。-鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：他克莫司軟膏（0.1%用于成人，0.03%用于兒童）或吡美莫司乳膏，適用于薄嫩部位（如面部、眼瞼、生殖器），每日2次，療程3-6個(gè)月，可長(zhǎng)期維持以防復(fù)發(fā)。-維生素D3衍生物：卡泊三醇軟膏或他卡西醇軟膏，聯(lián)合NB-UVB可增強(qiáng)療效，每日1次，避免用于面部（可能刺激）。（二）穩(wěn)定期治療重點(diǎn)是促進(jìn)黑素再生或移植。1.光療：繼續(xù)NB-UVB治療，或換用308nm準(zhǔn)分子激光（能量密度200-400mJ/cm2，每周2-3次），對(duì)局限型（面積＜10%BSA）療效更優(yōu)，尤其適用于顏面、頸部。2.移植治療：適用于穩(wěn)定6個(gè)月以上、藥物及光療無效的局限型或節(jié)段型患者。-自體表皮移植：取正常皮膚（如腹部）制成表皮片，移植至白斑區(qū)，術(shù)后加壓包扎7天，有效率約70%-80%，需注意供受區(qū)匹配（避免色差）。-自體黑素細(xì)胞移植：分離培養(yǎng)患者表皮黑素細(xì)胞，接種至白斑區(qū)（需磨削預(yù)處理），適用于大面積白斑，復(fù)色更均勻。3.局部治療：補(bǔ)骨脂酊（含8-甲氧補(bǔ)骨脂素）外用后配合日曬（每次5-10分鐘），需注意光敏反應(yīng)；氮芥酒精（鹽酸氮芥50mg+95%酒精100ml）每日1次，僅用于穩(wěn)定期，避免進(jìn)展期誘發(fā)同形反應(yīng)。（三）特殊部位與人群處理1.顏面頸部：復(fù)色率高（約80%），優(yōu)先選擇308nm準(zhǔn)分子激光+他克莫司軟膏，避免激素導(dǎo)致的毛細(xì)血管擴(kuò)張。2.肢端（手足）：復(fù)色困難，需延長(zhǎng)光療療程（≥6個(gè)月），聯(lián)合微針治療（刺激毛囊黑素細(xì)胞遷移）或移植（如自體表皮移植）。3.黏膜（口腔、外陰）：禁用激素及光敏劑，僅用他克莫司軟膏，每日2次，療程≥6個(gè)月。4.兒童：首選外用藥（他克莫司、弱效激素）及NB-UVB（起始劑量0.1-0.2J/cm2），避免系統(tǒng)激素（除非泛發(fā)型）；＜2歲兒童慎用光療。5.妊娠哺乳期：禁用系統(tǒng)免疫抑制劑及光療，僅用他克莫司軟膏（B類藥物，相對(duì)安全），避免口服補(bǔ)骨脂素。6.老年患者：合并高血壓、糖尿病者慎用激素，優(yōu)先選擇光療及鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，注意皮膚屏障保護(hù)（配合保濕霜）。五、療效評(píng)價(jià)與隨訪（一）療效判斷標(biāo)準(zhǔn)（治療3-6個(gè)月后評(píng)估）-痊愈：白斑完全復(fù)色；-顯效：復(fù)色面積＞50%；-有效：復(fù)色面積10%-50%；-無效：復(fù)色面積＜10%或加重。（二）隨訪計(jì)劃進(jìn)展期患者每4周隨訪1次，監(jiān)測(cè)皮損變化及藥物副作用（如激素引起的血糖升高、血壓波動(dòng)）；穩(wěn)定期每3個(gè)月隨訪1次，評(píng)估復(fù)色情況并調(diào)整治療；光療患者每2個(gè)月檢查皮膚（有無紅斑、干燥）及晶狀體（預(yù)防白內(nèi)障）。六、患者教育與心理支持1.規(guī)范治療：強(qiáng)調(diào)療程（至少3個(gè)月起效），避免自行停藥或更換方案。2.日常防護(hù)：避免暴曬（紫外線過度照射可能誘發(fā)進(jìn)展），外出使用SPF30+防曬霜；減少摩擦（如緊身衣、抓撓），預(yù)防同形反應(yīng)。3.心理干預(yù)：約40%