肝硬化疾病診療指南一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估（一）臨床診斷依據(jù)肝硬化的診斷需綜合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)及組織學(xué)證據(jù)。1.病史采集重點(diǎn)關(guān)注肝炎病毒感染史（乙肝、丙肝）、長(zhǎng)期飲酒史（男性＞40g/d，女性＞20g/d，持續(xù)5年以上）、藥物/毒物接觸史（如甲氨蝶呤、異煙肼、有機(jī)溶劑）、代謝性疾病史（糖尿病、高脂血癥）、自身免疫性疾病史（如自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎）及遺傳代謝性疾病史（肝豆?fàn)詈俗冃?、血色?。?.臨床表現(xiàn)-代償期：可無(wú)明顯癥狀或僅有非特異性表現(xiàn)（乏力、食欲減退、腹脹、肝區(qū)隱痛），體征多不典型，部分患者可見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣。-失代償期：出現(xiàn)門脈高壓相關(guān)并發(fā)癥（腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾功能亢進(jìn)）及肝功能減退表現(xiàn)（黃疸、白蛋白降低、凝血功能障礙、肝性腦?。?.實(shí)驗(yàn)室檢查-肝功能評(píng)估：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）可輕度升高或正常；總膽紅素（TBil）升高提示肝細(xì)胞損傷或膽汁淤積；白蛋白（ALB）降低（＜35g/L）反映肝臟合成功能下降；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）延長(zhǎng)（＞1.3）提示凝血功能障礙。-病因?qū)W檢查：乙肝病毒DNA（HBV-DNA）、丙肝病毒RNA（HCV-RNA）檢測(cè)明確病毒性肝炎活動(dòng)；自身抗體（抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體M2型）輔助診斷自身免疫性肝病；血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（血色病）、血清銅藍(lán)蛋白（肝豆?fàn)詈俗冃裕┯糜谶z傳代謝性疾病篩查。-血常規(guī)：血小板減少（＜100×10?/L）常為門脈高壓脾功能亢進(jìn)的早期表現(xiàn)，白細(xì)胞及血紅蛋白降低提示病情進(jìn)展。4.影像學(xué)檢查-超聲：肝臟表面欠光滑、回聲增粗增強(qiáng)、肝葉比例失調(diào)（左葉增大、右葉萎縮）、門靜脈增寬（＞13mm）、脾大（脾長(zhǎng)徑＞12cm）及腹水（少量即可檢出）為典型表現(xiàn)。-肝臟彈性成像（FibroScan）：肝臟硬度值（LSM）＞12.5kPa提示肝硬化（需排除急性肝炎、膽汁淤積等干擾因素），可聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)（如FIB-4指數(shù)）提高診斷準(zhǔn)確性。-CT/MRI：能更清晰顯示肝臟形態(tài)改變（結(jié)節(jié)狀輪廓、再生結(jié)節(jié)）、門脈高壓（側(cè)支循環(huán)開(kāi)放、脾大）及并發(fā)癥（腹水、肝癌），增強(qiáng)掃描可鑒別再生結(jié)節(jié)與肝癌。5.組織學(xué)診斷肝穿刺活檢見(jiàn)假小葉形成是肝硬化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于病因不明、影像學(xué)無(wú)法明確或需排除肝癌的患者。（二）病情嚴(yán)重程度評(píng)估1.Child-Pugh分級(jí)：基于白蛋白、膽紅素、INR、腹水及肝性腦病5項(xiàng)指標(biāo)，分為A（5-6分）、B（7-9分）、C（10-15分）三級(jí)，評(píng)分越高預(yù)后越差（1年生存率：A級(jí)85%、B級(jí)60%、C級(jí)35%）。2.MELD評(píng)分（終末期肝病模型）：公式為3.8×ln(TBilmg/dL)+11.2×ln(INR)+9.6×ln(Scrmg/dL)+6.4（病因非膽汁性或酒精性），用于預(yù)測(cè)3個(gè)月內(nèi)死亡率，是肝移植候選者排序的主要依據(jù)（MELD≥15分提示需優(yōu)先評(píng)估移植）。二、病因治療病因治療是延緩肝硬化進(jìn)展、改善預(yù)后的關(guān)鍵。（一）病毒性肝炎-乙型肝炎：所有HBV-DNA陽(yáng)性的肝硬化患者（無(wú)論ALT水平）均需抗病毒治療，首選恩替卡韋（0.5mgqd）或替諾福韋酯（300mgqd），需長(zhǎng)期甚至終身用藥，每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)HBV-DNA、肝功能及腎功能。-丙型肝炎：所有HCV-RNA陽(yáng)性的肝硬化患者應(yīng)接受直接抗病毒藥物（DAA）治療，方案根據(jù)基因型選擇（如基因1型：索磷布韋+維帕他韋，療程12周；基因3型：格卡瑞韋+哌侖他韋，療程12周），治療結(jié)束后12周HCV-RNA陰性（SVR12）提示病毒學(xué)治愈，需定期監(jiān)測(cè)肝功能及肝癌。（二）酒精性肝病嚴(yán)格戒酒（終身）是治療核心，同時(shí)補(bǔ)充維生素B族、維生素C及鋅劑。合并嚴(yán)重酒精性肝炎（Maddrey判別函數(shù)＞32或出現(xiàn)肝性腦?。r(shí)，可短期（4周）使用潑尼松（40mgqd），需排除感染等禁忌證。（三）非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）目標(biāo)為體重下降5%-10%（通過(guò)飲食控制、有氧運(yùn)動(dòng)），合并糖尿病者需嚴(yán)格控制血糖（HbA1c＜7%），血脂異常者使用他汀類藥物（需監(jiān)測(cè)肝功能）。（四）自身免疫性肝病-自身免疫性肝炎（AIH）：首選潑尼松（初始30-40mgqd，4周后漸減）聯(lián)合硫唑嘌呤（50-100mgqd），維持治療至肝酶正常、自身抗體轉(zhuǎn)陰，療程至少2年。-原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）：熊去氧膽酸（UDCA，13-15mg/kg/d）為一線藥物，治療1年無(wú)應(yīng)答（ALP下降＜40%或未達(dá)正常）可加用奧貝膽酸（5-10mgqd）。（五）藥物性肝損傷立即停用可疑藥物，必要時(shí)使用解毒劑（如對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量用N-乙酰半胱氨酸），避免再次接觸同類藥物。（六）遺傳代謝性疾病-血色?。憾ㄆ陟o脈放血（每次400-500mL，每周1-2次）至鐵蛋白＜50μg/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜50%。-肝豆?fàn)詈俗冃裕呵嗝拱罚?50-500mgbid）驅(qū)銅治療，需同時(shí)補(bǔ)充鋅劑（醋酸鋅50mgtid），監(jiān)測(cè)尿銅及肝功能。三、并發(fā)癥管理（一）腹水1.基礎(chǔ)治療：限鈉（每日攝入鈉88mmol，約2g鹽），無(wú)需嚴(yán)格限水（血鈉＞125mmol/L時(shí)）。2.利尿劑：首選螺內(nèi)酯（40-100mgqd）聯(lián)合呋塞米（20-40mgqd），比例5:2（如螺內(nèi)酯100mg+呋塞米40mg），根據(jù)尿量調(diào)整劑量（最大螺內(nèi)酯400mg/d、呋塞米160mg/d），目標(biāo)每日體重下降0.3-0.5kg（無(wú)周圍水腫）或0.8-1.0kg（有周圍水腫）。3.大量腹水：?jiǎn)未畏鸥顾ǎ?L）聯(lián)合靜脈輸注白蛋白（每放1L補(bǔ)8-10g），避免誘發(fā)肝腎綜合征（HRS）。4.頑固性腹水：經(jīng)限鈉、利尿劑治療無(wú)效者，可考慮經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）或肝移植。（二）食管胃底靜脈曲張破裂出血（EVB）1.一級(jí)預(yù)防：-輕度靜脈曲張：每2年復(fù)查胃鏡；-中重度靜脈曲張（無(wú)紅色征且Child-PughA級(jí)）：首選非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾，起始10mgbid，漸增至靜息心率55-60次/分或降低25%）；-中重度靜脈曲張（Child-PughB/C級(jí)或有紅色征）：內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）聯(lián)合β受體阻滯劑。2.急性出血處理：-復(fù)蘇：快速補(bǔ)液（晶體液為主），維持血紅蛋白≥70g/L（避免過(guò)度輸血加重門脈壓力）；-藥物：生長(zhǎng)抑素（250μg/h持續(xù)靜滴）或奧曲肽（50μg/h），療程3-5天；頭孢曲松（1gqd）預(yù)防感染（療程7天）；-內(nèi)鏡治療：EVL或硬化劑注射（出血后12小時(shí)內(nèi)完成）；-失敗或再出血：TIPS（72小時(shí)內(nèi)）或球囊壓迫（三腔二囊管，≤24小時(shí)）。3.二級(jí)預(yù)防：出血后1周內(nèi)啟動(dòng)，首選β受體阻滯劑聯(lián)合EVL（每2-4周1次至靜脈曲張消失），或TIPS（Child-PughA/B級(jí)患者）。（三）肝性腦?。℉E）1.誘因控制：積極治療消化道出血、感染（如SBP），糾正電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉），避免使用鎮(zhèn)靜劑、利尿劑過(guò)量及便秘（乳果糖15-30mLbid調(diào)整至每日2-3次軟便）。2.降氨治療：乳果糖（維持每日2-3次軟便）聯(lián)合利福昔明（550mgbid），嚴(yán)重者可短期（3-5天）使用門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸（20g/d靜滴）。3.營(yíng)養(yǎng)支持：限制蛋白質(zhì)（0.5-1.0g/kg/d）但不超過(guò)3天，之后逐步增加至1.2-1.5g/kg/d（以植物蛋白為主）。（四）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）1.診斷：腹水多形核白細(xì)胞（PMN）≥250/μL，或PMN＜250/μL但有感染癥狀（發(fā)熱、腹痛）。2.治療：經(jīng)驗(yàn)性使用三代頭孢（頭孢噻肟2gq8h），48小時(shí)后復(fù)查腹水PMN（下降＞25%提示有效），療程5-10天。3.預(yù)防：-高?；颊撸ǜ顾椎鞍祝?.5g/dL或既往SBP史）：長(zhǎng)期口服諾氟沙星（400mgqd）或甲氧芐啶-磺胺甲噁唑（480mgqd）。（五）肝腎綜合征（HRS）1.診斷：肝硬化腹水患者血肌酐＞1.5mg/dL，排除腎前性（補(bǔ)液后無(wú)改善）、腎性（蛋白尿＞500mg/d、尿沉渣異常）及梗阻性因素。2.治療：-擴(kuò)容：白蛋白（1g/kg/d，最大100g/d）；-血管活性藥物：特利加壓素（起始0.5mgq6h，漸增至2mgq6h）聯(lián)合白蛋白，療程7-14天；-無(wú)效者：肝移植或腎臟替代治療（血液濾過(guò)）。四、隨訪與監(jiān)測(cè)-代償期肝硬化：每3-6個(gè)月復(fù)查肝功能、HBV-DNA/HCV-RNA（病毒性肝炎）、AFP（20-400ng/mL）及腹部超聲（篩查肝癌），每年1