類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南一、臨床表現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以慢性、對稱性、侵蝕性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，可累及全身多系統(tǒng)。典型臨床表現(xiàn)分為關(guān)節(jié)癥狀與關(guān)節(jié)外表現(xiàn)兩部分。（一）關(guān)節(jié)癥狀1.晨僵：為RA最常見的早期癥狀，表現(xiàn)為晨起或長時間靜止后關(guān)節(jié)膠粘、活動受限，持續(xù)時間≥1小時對診斷具有提示意義，活動后可逐漸緩解。2.關(guān)節(jié)腫痛：多呈對稱性、持續(xù)性，好發(fā)于近端指間關(guān)節(jié)（PIP）、掌指關(guān)節(jié)（MCP）、腕關(guān)節(jié)，其次為肘、膝、踝、跖趾關(guān)節(jié)等。典型體征包括關(guān)節(jié)腫脹（因滑膜增生或關(guān)節(jié)腔積液）、壓痛（按壓關(guān)節(jié)周圍軟組織時出現(xiàn)疼痛）、關(guān)節(jié)畸形（病程晚期可見，如掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜、天鵝頸畸形、紐扣花畸形、腕關(guān)節(jié)強直等）。3.關(guān)節(jié)功能障礙：隨炎癥進展，關(guān)節(jié)軟骨及骨破壞加重，可導(dǎo)致握力下降、行走困難、日?；顒樱ㄈ绱┮?、進食）受限。（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)約30%-40%患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)外受累，提示病情活動或預(yù)后不良：1.皮膚：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（20%-30%患者），多見于肘關(guān)節(jié)伸面、跟腱等易受摩擦部位，質(zhì)硬、無壓痛，為RA特異性表現(xiàn)；血管炎（嚴重者出現(xiàn)指端潰瘍、壞疽）。2.呼吸系統(tǒng)：肺間質(zhì)病變（最常見，高分辨率CT檢出率可達50%）、胸膜炎、肺結(jié)節(jié)（與類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類似）。3.心血管系統(tǒng)：心包炎（超聲心動圖檢出率約30%）、冠狀動脈粥樣硬化（RA患者心血管事件風(fēng)險較普通人群高1.5-2倍）。4.血液系統(tǒng)：慢性病性貧血（輕至中度，與炎癥活動相關(guān)）、血小板增多（反映疾病活動度）。5.神經(jīng)系統(tǒng)：腕管綜合征（正中神經(jīng)受壓）、頸椎半脫位（寰樞關(guān)節(jié)受累導(dǎo)致脊髓壓迫）。6.其他：干燥綜合征（約10%患者合并，表現(xiàn)為口干、眼干）、Felty綜合征（RA+脾大+中性粒細胞減少，罕見但預(yù)后差）。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）與歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）聯(lián)合制定的RA分類標(biāo)準(zhǔn)（總分0-10分，≥6分可確診）：|評估項目|評分標(biāo)準(zhǔn)||-|-||關(guān)節(jié)受累情況（0-5分）|1個大關(guān)節(jié)（肩、肘、髖、膝、踝）：0分；2-10個大關(guān)節(jié)：1分；1-3個小關(guān)節(jié)（PIP、MCP、第2-5跖趾關(guān)節(jié)、拇指指間關(guān)節(jié)、腕）：2分；4-10個小關(guān)節(jié)：3分；＞10個關(guān)節(jié)（至少1個小關(guān)節(jié)）：5分||血清學(xué)（0-3分）|RF和抗CCP抗體均陰性：0分；其中1項低滴度陽性（超過正常上限但≤3倍）：2分；其中1項高滴度陽性（＞3倍正常上限）或兩項均陽性：3分||急性期反應(yīng)物（0-1分）|ESR和CRP均正常：0分；至少1項升高：1分||癥狀持續(xù)時間（0-1分）|＜6周：0分；≥6周：1分|三、鑒別診斷需與以下疾病區(qū)分：（一）骨關(guān)節(jié)炎（OA）多見于50歲以上，以膝、髖、遠端指間關(guān)節(jié)（DIP）受累為主，無對稱性，晨僵＜30分鐘，RF、抗CCP抗體陰性，X線可見骨贅、關(guān)節(jié)間隙狹窄（非對稱性）。（二）銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）有銀屑病皮疹或指甲病變（頂針樣凹陷、甲分離），關(guān)節(jié)受累以DIP、骶髂關(guān)節(jié)為主，多為非對稱性寡關(guān)節(jié)炎，RF陰性，部分患者HLA-B27陽性。（三）強直性脊柱炎（AS）青年男性多見，以下腰痛、骶髂關(guān)節(jié)及脊柱受累為主，活動后緩解，晨僵＞30分鐘，HLA-B27陽性，RF陰性，X線顯示骶髂關(guān)節(jié)破壞、脊柱“竹節(jié)樣”改變。（四）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）多系統(tǒng)受累（腎、血液、皮膚、黏膜），關(guān)節(jié)痛明顯但侵蝕性病變少見，抗核抗體（ANA）、抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體陽性，補體降低。四、治療原則遵循“早期、達標(biāo)、個體化”原則，目標(biāo)為臨床緩解（DAS28≤2.6且無關(guān)節(jié)腫痛）或低疾病活動度（LDA，DAS282.6-3.2），同時預(yù)防關(guān)節(jié)破壞、降低致殘率、改善生活質(zhì)量。五、具體治療方案（一）藥物治療1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）用于緩解關(guān)節(jié)腫痛及晨僵，需與改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）聯(lián)用。選擇COX-2選擇性抑制劑（如塞來昔布）可減少胃腸道風(fēng)險；避免兩種NSAIDs聯(lián)用。注意監(jiān)測胃腸道（潰瘍、出血）及心血管（高血壓、心梗）不良反應(yīng)。2.傳統(tǒng)合成DMARDs（csDMARDs）-甲氨蝶呤（MTX）：為RA治療的錨定藥物，推薦起始劑量7.5-15mg/周（口服或皮下注射），每2-4周遞增至15-25mg/周。需監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能（每4-8周），補充葉酸（5mg/周，服藥后24小時）以減少黏膜損傷。-來氟米特（LEF）：適用于MTX不耐受或療效不佳者，負荷劑量50mg/日×3天，維持劑量10-20mg/日。監(jiān)測肝功能（同MTX），備孕女性需提前2年洗脫（或用考來烯胺加速排泄）。-羥氯喹（HCQ）：多與MTX聯(lián)用，劑量200-400mg/日，需定期（每6-12個月）行眼底檢查（預(yù)防視網(wǎng)膜病變）。-柳氮磺吡啶（SSZ）：起始劑量0.5g/日，漸增至2-3g/日（分2-3次），注意過敏反應(yīng)（皮疹、粒細胞減少）。3.生物DMARDs（bDMARDs）適用于csDMARDs治療3-6個月未達標(biāo)或高疾病活動度（如存在預(yù)后不良因素：抗CCP抗體高滴度、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、早期骨侵蝕）的患者。-TNF-α抑制劑（如阿達木單抗、依那西普）：皮下注射，每2周1次。需篩查結(jié)核（T-SPOT.TB或PPD試驗）、乙肝（HBsAg、HBV-DNA）及嚴重感染，用藥期間監(jiān)測感染（尤其是機會性感染）。-IL-6受體拮抗劑（如托珠單抗）：靜脈輸注（8mg/kg，每4周1次）或皮下注射（162mg/周），可快速降低炎癥指標(biāo)，注意血脂升高、中性粒細胞減少。-其他：如阿巴西普（T細胞共刺激調(diào)節(jié)劑）、利妥昔單抗（抗CD20單抗），用于難治性RA。4.靶向合成DMARDs（tsDMARDs）如JAK抑制劑（托法替布、巴瑞替尼），口服給藥（托法替布5mgbid），適用于csDMARDs或bDMARDs療效不佳者。需監(jiān)測血常規(guī)（淋巴細胞、中性粒細胞、血紅蛋白）、血脂及VTE風(fēng)險（尤其是≥65歲或有血栓史者）。（二）非藥物治療1.患者教育：普及RA慢性病程特點，強調(diào)規(guī)范用藥（避免自行停藥）、定期隨訪的重要性；指導(dǎo)關(guān)節(jié)保護（如避免長時間握持重物、使用輔助工具）。2.康復(fù)治療：急性期以休息為主，可短期（≤2周）使用支具制動；緩解期行關(guān)節(jié)功能鍛煉（如握力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練），結(jié)合物理治療（熱敷、超短波、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激）改善局部循環(huán)。3.營養(yǎng)管理：均衡飲食（優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素D、鈣），控制體重（BMI≤24）以減輕關(guān)節(jié)負荷；避免吸煙（吸煙與RA發(fā)病及病情活動相關(guān)）。（三）手術(shù)治療適用于經(jīng)規(guī)范藥物治療≥6個月仍存在持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、影像學(xué)進展或嚴重關(guān)節(jié)畸形（影響功能）的患者：-滑膜切除術(shù)：早期（病程＜2年）膝關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)持續(xù)滑膜炎，可減少關(guān)節(jié)破壞。-關(guān)節(jié)置換術(shù)：晚期髖、膝關(guān)節(jié)嚴重破壞（如股骨頭塌陷、膝關(guān)節(jié)內(nèi)/外翻畸形），可顯著改善功能。-關(guān)節(jié)融合術(shù)：適用于小關(guān)節(jié)（如指間關(guān)節(jié)）嚴重破壞且無法置換者，以穩(wěn)定關(guān)節(jié)。六、隨訪與監(jiān)測1.疾病活動度評估：每1-3個月評估DAS28（基于腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、ESR/CRP、患者總體評價）或SDAI（簡化疾病活動指數(shù)），達標(biāo)后每3-6個月復(fù)查。2.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測：MTX每4-8周查血常規(guī)、肝酶；生物制劑每3-6個月篩查感染（結(jié)核、乙肝）；JAK抑制劑每3個月查血脂、淋巴細胞計數(shù)。3.影像學(xué)評