特應(yīng)性皮炎診療指南特應(yīng)性皮炎（AtopicDermatitis，AD）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，以皮膚干燥、劇烈瘙癢、濕疹樣皮疹為主要特征，常伴發(fā)其他特應(yīng)性疾?。ㄈ缦?、過(guò)敏性鼻炎）及血清IgE升高。其發(fā)病與遺傳、免疫異常、皮膚屏障功能障礙及環(huán)境因素密切相關(guān)。以下從臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、治療原則及患者管理等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、臨床表現(xiàn)AD臨床表現(xiàn)具有年齡階段性特征，不同年齡段皮疹分布及形態(tài)存在差異：嬰兒期（出生至2歲）：多在2-6月齡發(fā)病，好發(fā)于面頰、額部及頭皮，嚴(yán)重者可累及軀干、四肢。初期為紅斑基礎(chǔ)上的丘疹、丘皰疹，易滲出形成糜爛面，伴黃色痂皮；后期可干燥脫屑，常因瘙癢導(dǎo)致嬰兒煩躁、睡眠障礙。此期需注意與嬰兒脂溢性皮炎鑒別（后者多累及頭皮、耳后，皮疹為油膩性鱗屑，無(wú)劇烈瘙癢）。兒童期（2-12歲）：多由嬰兒期延續(xù)或新發(fā)，皮疹逐漸局限于肘窩、腘窩、頸部等屈側(cè)部位，部分患兒累及眼瞼、手部。表現(xiàn)為干燥性紅斑、丘疹，可伴苔蘚樣變（皮膚增厚、皮紋加深）、抓痕及色素沉著，滲出傾向較嬰兒期減輕，但瘙癢持續(xù)存在，常因反復(fù)搔抓形成“瘙癢-搔抓”惡性循環(huán)。成人期（12歲以上）：皮疹多分布于四肢伸側(cè)、頸部、眼瞼及手部，部分患者累及軀干。表現(xiàn)為慢性濕疹樣改變，以干燥、苔蘚樣變、脫屑為主，可伴裂隙、色素異常（減退或沉著）。眼瞼受累時(shí)可見(jiàn)“特應(yīng)性敬禮征”（因反復(fù)揉眼導(dǎo)致下眼瞼褶皺）；手部受累常見(jiàn)指端干燥、脫屑，冬季易皸裂。除皮膚表現(xiàn)外，AD患者常伴皮膚屏障功能異常（經(jīng)表皮水分丟失增加、皮膚pH升高）、外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多、血清總IgE或特異性IgE升高，部分患者合并過(guò)敏性結(jié)膜炎、哮喘或過(guò)敏性鼻炎（“特應(yīng)性進(jìn)程”）。約30%患者有家族特應(yīng)性疾病史。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)目前臨床廣泛采用Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)（1994年修訂版），需滿足以下主要標(biāo)準(zhǔn)+至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)：皮膚瘙癢（或家長(zhǎng)代訴嬰幼兒易搔抓/摩擦）。次要標(biāo)準(zhǔn)：①屈側(cè)皮炎（肘窩、腘窩、踝前或頸部，10歲以下兒童可累及面部）；②個(gè)人史中有其他特應(yīng)性疾病（哮喘、過(guò)敏性鼻炎）或一級(jí)親屬有特應(yīng)性疾病史；③皮膚干燥史（過(guò)去1年）；④發(fā)病年齡＜2歲（僅適用于4歲以上患者）；⑤其他可見(jiàn)的皮膚表現(xiàn)（如白色糠疹、毛周角化、魚(yú)鱗病、手部/足部皮炎）。需注意：4歲以下兒童診斷時(shí)，屈側(cè)皮炎可擴(kuò)展至面頰部；若患者有典型皮疹但無(wú)瘙癢，需排除其他瘙癢不明顯的皮膚?。ㄈ玢y屑?。Ｈ?、鑒別診斷1.接觸性皮炎：有明確接觸外源性刺激物或變應(yīng)原史（如金屬、化妝品），皮疹局限于接觸部位，邊界清楚，急性表現(xiàn)為紅斑、水皰，慢性為苔蘚樣變，脫離接觸后可緩解。2.脂溢性皮炎：好發(fā)于皮脂溢出區(qū)（頭皮、鼻唇溝、耳后），皮疹為油膩性紅斑、鱗屑，瘙癢較輕，無(wú)皮膚干燥及特應(yīng)性疾病史。3.銀屑?。旱湫捅憩F(xiàn)為境界清楚的紅色斑塊，上覆銀白色鱗屑，刮除鱗屑可見(jiàn)薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血（Auspitz征），多累及伸側(cè)（如肘膝），無(wú)劇烈瘙癢，組織病理可見(jiàn)角化不全、Munro微膿腫。4.疥瘡：由疥螨感染引起，好發(fā)于指縫、腕屈側(cè)、臍周等薄嫩部位，夜間瘙癢劇烈，可見(jiàn)隧道樣皮疹，鏡檢可找到疥螨或蟲(chóng)卵，家庭成員常共患。5.特應(yīng)性接觸性皮炎：AD患者因皮膚屏障受損，易對(duì)鎳、香料等變應(yīng)原產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)，表現(xiàn)為原有皮疹區(qū)域或接觸部位加重，斑貼試驗(yàn)有助于診斷。四、治療原則AD治療需遵循“階梯式”管理，結(jié)合患者年齡、病情嚴(yán)重度（如SCORAD評(píng)分）、受累面積、合并癥及治療反應(yīng)調(diào)整方案，核心目標(biāo)為控制癥狀、修復(fù)皮膚屏障、減少?gòu)?fù)發(fā)。（一）基礎(chǔ)治療：皮膚屏障修復(fù)保濕劑為AD治療的基石，需貫穿疾病全程。應(yīng)選擇無(wú)香精、無(wú)酒精、低致敏性的封閉性或保濕性制劑（如含神經(jīng)酰胺、膽固醇、游離脂肪酸的脂質(zhì)復(fù)合物），每日2-3次（沐浴后3分鐘內(nèi)立即使用效果最佳）。軟膏（如凡士林）封閉性最強(qiáng)，適用于干燥、皸裂部位；乳膏（如尿素乳膏）適合輕中度干燥；lotion（乳液）因含水分多，僅用于夏季或輕度干燥。沐浴管理：建議每日或隔日溫水浴（水溫32-37℃），時(shí)間5-10分鐘，避免使用堿性肥皂（pH＞7），可選擇低敏無(wú)皂基清潔劑（pH5.5-6.0）。浴后立即用毛巾輕拍吸干水分，3分鐘內(nèi)涂抹保濕劑以鎖住水分。（二）局部抗炎治療1.外用糖皮質(zhì)激素（TCS）：為輕中度AD的一線治療，需根據(jù)皮損部位、嚴(yán)重度選擇強(qiáng)度及劑型。-弱效（如1%氫化可的松乳膏）：適用于面部、眼瞼、外陰等薄嫩部位及兒童，每日1-2次，療程不超過(guò)2周。-中效（如0.1%曲安奈德乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏）：用于軀干、四肢中度炎癥皮損，每日1次，療程2-4周，癥狀控制后逐漸減量（如每周2-3次維持）。-強(qiáng)效/超強(qiáng)效（如0.05%鹵米松乳膏、0.05%丙酸氯倍他索乳膏）：僅用于肥厚性苔蘚樣變（如肘窩、腘窩），每日1次，連續(xù)使用不超過(guò)2周，避免用于面部、褶皺部位及兒童（＜12歲）。需注意：長(zhǎng)期使用TCS可能導(dǎo)致皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張（尤其面部），應(yīng)避免大面積（＞體表面積20%）或長(zhǎng)期（＞4周）使用；兒童建議選擇弱-中效，連續(xù)使用不超過(guò)2周。2.外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（TCI）：適用于TCS不耐受或需長(zhǎng)期維持治療的部位（如面部、褶皺區(qū)），無(wú)激素相關(guān)副作用。-0.03%他克莫司軟膏：適用于2歲及以上兒童，0.1%他克莫司軟膏適用于成人，每日1-2次，癥狀控制后改為每周2-3次維持。-1%吡美莫司乳膏：適用于2歲及以上兒童及成人，每日2次，適用于輕中度AD。常見(jiàn)局部刺激反應(yīng)（灼熱、瘙癢），多在用藥1周內(nèi)緩解，可冷藏后使用減輕不適。3.外用JAK抑制劑：2021年FDA批準(zhǔn)的1.5%蘆可替尼乳膏，通過(guò)抑制JAK1/JAK2信號(hào)通路抗炎，適用于12歲及以上輕中度AD，每日2次，療程8周，對(duì)TCS不耐受或需避免激素的患者可優(yōu)先選擇，常見(jiàn)副作用為局部紅斑、瘙癢。（三）系統(tǒng)治療適用于中重度AD（SCORAD＞25）、局部治療無(wú)效或合并嚴(yán)重瘙癢/感染的患者。1.抗組胺藥：第二代H1受體拮抗劑（如西替利嗪、氯雷他定）為首選，無(wú)中樞鎮(zhèn)靜作用，可緩解瘙癢，成人劑量10mg/d，兒童按體重調(diào)整（如西替利嗪0.25mg/kg/d）。第一代抗組胺藥（如撲爾敏）因嗜睡副作用，僅用于嚴(yán)重影響睡眠的急性發(fā)作期（短期使用）。2.抗生素：僅用于明確細(xì)菌感染（如膿皰、黃色痂皮、蜂窩織炎），首選針對(duì)金黃色葡萄球菌的藥物（如頭孢呋辛、阿奇霉素），療程7-10天，避免濫用導(dǎo)致耐藥。3.系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素：僅用于急性重度發(fā)作（如廣泛滲出、劇烈瘙癢影響生活），短期（7-10天）使用，成人劑量0.5-1mg/kg/d（潑尼松），兒童0.5mg/kg/d，需逐漸減量，避免突然停藥導(dǎo)致反跳。禁止長(zhǎng)期使用（＞2周），以免引發(fā)代謝紊亂、感染風(fēng)險(xiǎn)增加等副作用。4.免疫抑制劑：-環(huán)孢素：適用于中重度AD（SCORAD＞40）且其他治療無(wú)效者，劑量3-5mg/kg/d，分2次口服，8-12周起效，需監(jiān)測(cè)血藥濃度（谷濃度100-200ng/mL）及腎功能（每2周查肌酐），療程不超過(guò)1年（長(zhǎng)期使用可致腎毒性）。-甲氨蝶呤：劑量5-15mg/周（口服或皮下注射），需同時(shí)補(bǔ)充葉酸（5mg/周）以減少黏膜損傷，監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝功能（每4周1次），起效較慢（8-12周），適用于環(huán)孢素不耐受或需長(zhǎng)期維持的患者。5.生物制劑：-度普利尤單抗（Dupilumab）：靶向IL-4Rα，阻斷IL-4/IL-13信號(hào)，適用于中重度AD（≥6歲），成人及12歲以上青少年劑量為初始800mg（皮下注射），隨后每2周300mg；6-11歲兒童按體重調(diào)整（15kg≤體重＜30kg：初始400mg，隨后每2周200mg；體重≥30kg：初始600mg，隨后每2周300mg）。常見(jiàn)副作用為注射部位反應(yīng)（紅斑、瘙癢）、結(jié)膜炎（可局部使用人工淚液緩解），需監(jiān)測(cè)嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及肝酶。6.口服JAK抑制劑：阿布昔替尼（Upadacitinib）適用于12歲及以上中重度AD，劑量100mg或200mg每日1次（根據(jù)療效調(diào)整），需監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝酶及血栓風(fēng)險(xiǎn)（尤其老年患者），禁用于活動(dòng)性結(jié)核或嚴(yán)重感染。（四）物理治療窄譜中波紫外線（NB-UVB）：適用于12歲以上中重度AD，初始劑量0.1-0.3J/cm2，每周3次，每次遞增10-20%，療程8-12周（總劑量≤30J/cm2）。需保護(hù)眼睛（佩戴護(hù)目鏡）及生殖器，常見(jiàn)副作用為皮膚干燥（需加強(qiáng)保濕）、紅斑（可暫停1-2次治療）。UVA1（340-400nm）：適用于成人慢性苔蘚樣變皮損，劑量30-130J/cm2，每周3次，療程6-8周，對(duì)深層炎癥抑制效果優(yōu)于NB-UVB，但設(shè)備成本較高。五、患者教育與長(zhǎng)期管理1.避免誘發(fā)/加重因素：減少接觸塵螨（使用防螨床罩、55℃以上熱水清洗床單）、動(dòng)物皮屑、花粉；避免羊毛/化纖衣物（選擇純棉材質(zhì)）；控制環(huán)境濕度（40-60%），避免過(guò)熱（室溫20-22℃）。2.飲食管理：僅對(duì)明確IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏（如牛奶、雞蛋、花生）需嚴(yán)格回避，無(wú)明確過(guò)敏史者無(wú)需盲目忌口（過(guò)度限制可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)缺乏）。3.心理支持：AD患者因瘙癢、外觀改變易伴發(fā)焦慮、抑郁（兒童可表現(xiàn)為行為異常），需聯(lián)合心理科進(jìn)行認(rèn)知行為療法（CBT），必要時(shí)使用抗