膀胱癌診療指南膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其診療需遵循規(guī)范化流程，結(jié)合腫瘤分期、分級及患者個體情況制定個體化方案。以下從診斷、分期、治療及隨訪四方面詳細闡述核心內(nèi)容。一、診斷膀胱癌的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學及內(nèi)鏡檢查，最終通過病理確診。（一）臨床表現(xiàn)無痛性肉眼血尿是最常見癥狀（約80%-90%患者出現(xiàn)），多為間歇性，可表現(xiàn)為全程血尿或終末血尿。部分患者伴隨尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀（約10%-20%），可能提示腫瘤位于膀胱三角區(qū)或合并感染。晚期患者可出現(xiàn)腰痛（輸尿管梗阻）、下肢水腫（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫）、體重下降等全身癥狀。（二）實驗室檢查1.尿液常規(guī)：可見紅細胞增多，合并感染時白細胞升高。2.尿脫落細胞學檢查：對高級別尿路上皮癌（如原位癌、G3級腫瘤）敏感度較高（約70%-80%），但對低級別腫瘤（如Ta、G1-G2級）敏感度僅30%-50%，需連續(xù)留取3次晨尿標本提高陽性率。3.尿液腫瘤標志物檢測：-核基質(zhì)蛋白22（NMP22）：通過酶聯(lián)免疫法檢測，敏感度約60%-80%，特異性約50%-70%，可用于術(shù)后復發(fā)監(jiān)測；-熒光原位雜交（FISH）：檢測3、7、17號染色體三體及9p21缺失，對高級別腫瘤敏感度達80%-90%，特異性約70%-80%，適用于細胞學陰性但臨床高度懷疑者；-膀胱腫瘤抗原（BTA）：敏感度約50%-70%，特異性約60%-80%，受尿路感染、結(jié)石等因素影響較大。（三）影像學檢查1.超聲檢查：經(jīng)腹超聲為初篩首選，可發(fā)現(xiàn)＞0.5cm的膀胱腫瘤，評估腫瘤大小、數(shù)目及基底部是否寬（提示浸潤可能），但對＜0.5cm或原位癌（Tis）漏診率高。2.CT尿路成像（CTU）：可清晰顯示膀胱壁增厚、腫瘤突入腔內(nèi)的形態(tài)，同時評估上尿路（腎盂、輸尿管）是否合并腫瘤（約5%-10%膀胱癌患者合并上尿路上皮癌），對肌層浸潤（T2及以上）的診斷準確率約80%-90%。3.磁共振成像（MRI）：對軟組織分辨率高，動態(tài)增強MRI可更準確判斷腫瘤浸潤深度（T分期），尤其適用于CTU顯示不清或懷疑膀胱周圍組織侵犯（T3）的病例。4.骨掃描：僅用于晚期患者（如堿性磷酸酶升高、骨痛）排查骨轉(zhuǎn)移。（四）膀胱鏡檢查及活檢膀胱鏡檢查是確診膀胱癌的金標準，需在麻醉下完成（局麻或硬膜外麻醉）。-白光膀胱鏡（WLC）：可觀察腫瘤位置、數(shù)目、大小、形態(tài)（乳頭狀或?qū)嵭裕┘氨砻嫜芊植迹瑢Γ?.5cm腫瘤檢出率高，但易漏診Tis（表現(xiàn)為黏膜紅斑、顆粒樣改變）及小的低級別腫瘤。-熒光膀胱鏡（PDD）：通過靜脈注射5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）或鹽酸己酮可可堿（Hexvix），在藍光激發(fā)下，腫瘤組織發(fā)出紅色熒光，可提高Tis及微小腫瘤的檢出率（敏感度較WLC提高20%-30%），推薦用于高?；颊撸ㄈ鐝桶l(fā)性膀胱癌、疑似原位癌）。-活檢取材：對可見腫瘤需取基底部及周圍黏膜（距腫瘤1-2cm），以明確浸潤深度及是否合并原位癌；對無肉眼可見腫瘤但尿細胞學陽性者，需行隨機活檢（膀胱三角區(qū)、兩側(cè)壁、頂部各取1-2塊）。二、分期采用AJCC/UICC第8版TNM分期系統(tǒng)，關(guān)鍵是區(qū)分非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC，包括Ta、T1、Tis）和肌層浸潤性膀胱癌（MIBC，T2及以上）。-T分期：-Tis（原位癌）：黏膜上皮內(nèi)惡性細胞浸潤，無乳頭狀結(jié)構(gòu)；-Ta：非浸潤性乳頭狀癌，腫瘤限于上皮層；-T1：腫瘤侵犯黏膜固有層（未達肌層）；-T2a：腫瘤侵犯淺肌層（肌層內(nèi)1/2）；T2b：侵犯深肌層（肌層外1/2）；-T3a：顯微鏡下侵犯膀胱周圍脂肪；T3b：肉眼可見侵犯膀胱周圍脂肪；-T4a：侵犯前列腺、子宮、陰道；T4b：侵犯盆壁或腹壁。-N分期：區(qū)域淋巴結(jié)（髂內(nèi)、閉孔、髂外、骶前淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移，N1為單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（≤2cm），N2為單個淋巴結(jié)＞2cm或多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N3為淋巴結(jié)＞5cm。-M分期：M0無遠處轉(zhuǎn)移，M1有遠處轉(zhuǎn)移（肺、肝、骨等）。三、治療治療方案需根據(jù)腫瘤分期、分級、復發(fā)風險及患者全身狀況制定。（一）非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）NMIBC占初診膀胱癌的70%-80%，但約50%-70%會復發(fā)，10%-30%進展為MIBC，需根據(jù)風險分層（低危、中危、高危）制定治療策略。1.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）TURBT是NMIBC的首選治療，需達到“腫瘤完全切除+肌層組織送檢”。操作要點：-腫瘤＜3cm時，從基底部完整切除至深肌層；腫瘤＞3cm或多發(fā)時，分塊切除（先切頂部，再切基底部）；-術(shù)后2-6周行二次TURBT（尤其T1、G3、首次切除未達肌層或標本無肌層組織者），可降低漏診MIBC風險（約20%-30%首次TURBT漏診T2）；-合并Tis者需電切可疑區(qū)域并隨機活檢。2.術(shù)后輔助治療（1）膀胱灌注治療：目的是降低復發(fā)率，高?；颊咝桀A防進展。-低危NMIBC（TaG1-2，單發(fā)，＜3cm）：術(shù)后單次即刻灌注化療（如絲裂霉素40mg/50ml，術(shù)后24小時內(nèi)完成），復發(fā)率可降低30%-50%；無需維持灌注。-中危NMIBC（TaG1-2多發(fā)/＞3cm，或TaG3，或T1G1-2）：即刻灌注后，需維持灌注化療（如表柔比星50mg/50ml，每周1次×4周，之后每月1次×6-12個月）。-高危NMIBC（Tis，T1G3，多發(fā)/大/復發(fā)的Ta/T1G3）：首選卡介苗（BCG）灌注（81mg/50ml，每周1次×6周誘導，之后3、6、12、18、24、30、36個月各維持灌注3次），可降低進展率37%；若BCG不耐受（如嚴重膀胱炎、發(fā)熱）或供應不足，改用化療藥物（如吉西他濱1000mg/50ml）維持灌注。（2）復發(fā)與進展的處理：-低危復發(fā)：再次TURBT+即刻灌注；-中高危復發(fā)：二次TURBT明確分期，若仍為NMIBC，繼續(xù)BCG再誘導（6周）或換用其他灌注藥物；若進展為MIBC（T2及以上），則按MIBC治療。（二）肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）MIBC占初診膀胱癌的20%-30%，5年生存率約30%-50%（T2：50%-70%，T3：20%-40%，T4：＜10%），治療以根治性手術(shù)為主，結(jié)合化療、放療。1.根治性膀胱切除術(shù)（RC）RC是MIBC的標準治療，包括：-切除范圍：男性切除膀胱、前列腺、精囊；女性切除膀胱、子宮、宮頸、陰道前壁及雙側(cè)附件；同時行盆腔淋巴結(jié)清掃（至少清掃10-14枚淋巴結(jié)）。-尿流改道：根據(jù)患者意愿及全身狀況選擇：-回腸膀胱術(shù)（Bricker術(shù)）：取15-20cm回腸作為輸出道，開口于腹壁，操作簡單，適用于多數(shù)患者；-原位新膀胱術(shù)（如Studer術(shù)）：利用回腸或結(jié)腸制作儲尿囊與尿道吻合，保留自主排尿功能，適合尿道無腫瘤侵犯、腎功能正常、控尿能力良好者；-可控尿流改道（如Kock袋）：儲尿囊內(nèi)置抗反流瓣，通過腹壁造口定期導尿，國內(nèi)應用較少。2.新輔助化療（NAC）適用于臨床分期T2-T4aN0M0的MIBC患者（PS評分0-1，腎功能正常），推薦順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案（如吉西他濱+順鉑，GC方案：吉西他濱1000mg/m2d1、d8，順鉑70mg/m2d2，每3周1次×3周期）。NAC可使20%-30%患者達到病理完全緩解（pT0），5年生存率提高5%-7%。3.輔助化療適用于術(shù)后病理提示淋巴結(jié)陽性（pN+）、切緣陽性（R1）或pT3-4的患者，方案同NAC，需在術(shù)后4-8周內(nèi)啟動（延遲＞12周效果下降）。4.保留膀胱的綜合治療（BCS）僅適用于無法耐受RC或拒絕手術(shù)的選擇性患者（如合并嚴重心肺疾病、腫瘤局限于膀胱三角區(qū)或頂部、單發(fā)≤5cm），需滿足：-經(jīng)TURBT完全切除腫瘤（術(shù)后影像學無殘留）；-同步放化療（外照射40-50Gy，同時給予5-氟尿嘧啶+順鉑增敏）；-治療后每3個月復查膀胱鏡，若腫瘤復發(fā)則轉(zhuǎn)為RC。（三）轉(zhuǎn)移性膀胱癌（mBC）mBC預后差（5年生存率＜5%），治療以全身系統(tǒng)治療為主。1.一線化療-順鉑適用患者（肌酐清除率＞60ml/min）：首選GC方案（吉西他濱+順鉑）或MVAC方案（甲氨蝶呤+長春堿+多柔比星+順鉑），GC方案毒性更低（中性粒細胞減少、黏膜炎發(fā)生率低于MVAC），客觀緩解率（ORR）約40%-50%。-順鉑不耐受患者（肌酐清除率30-59ml/min）：采用卡鉑替代（如吉西他濱+卡鉑），ORR約30%-40%。2.免疫治療用于一線化療失敗或無法耐受化療的患者：-PD-1抑制劑（帕博利珠單抗、納武利尤單抗）：單藥治療ORR約15%-25%，PD-L1陽性（CPS≥10）患者獲益更顯著；-PD-L1抑制劑（阿替利珠單抗、度伐利尤單抗）：ORR約10%-20%，適用于PD-L1陽性或MSI-H/dMMR患者。3.靶向治療-FGFR抑制劑（厄達替尼）：用于存在FGFR3/2基因突變的mBC患者（需通過NGS檢測確認），ORR約40%；-HER2靶向治療（曲妥珠單抗）：僅用于HER2過表達（IHC3+或FISH+）的mBC，目前證據(jù)有限，需臨床試驗支持。四、隨訪隨訪目的是早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)、轉(zhuǎn)移及治療相關(guān)并發(fā)癥。（一）NMIBC患者-術(shù)后2年內(nèi)每3個月行膀胱鏡檢查+尿細胞學（或FISH）；-第3-5年每6個月檢查1次；5年后每年1次；-影像學檢查（超聲或CTU）每6-12個月1次，排查上尿路腫瘤（尤其長期血尿或合并輸尿管擴張者）。（二）MIBC術(shù)后患者-前2年每3個月復查：血尿常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物（CEA、CA19-9）、盆腔CT（或M