消化科臨床診療指南胃食管反流?。℅ERD）是胃內(nèi)容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的不適癥狀和（或）并發(fā)癥的疾病，可分為非糜爛性反流?。∟ERD）、糜爛性食管炎（EE）和Barrett食管（BE）三種類型。典型癥狀為燒心和反流，非典型癥狀包括胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等，食管外癥狀可表現(xiàn)為咳嗽、咽喉癥狀（如咽部異物感、聲音嘶?。?、哮喘及牙蝕癥等。診斷需結(jié)合癥狀評估、內(nèi)鏡檢查及輔助檢查。對于典型癥狀患者，可先進行經(jīng)驗性質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗（如奧美拉唑20mgbid，療程1-2周），若癥狀顯著緩解則支持GERD診斷。內(nèi)鏡檢查是診斷EE和BE的金標準，需記錄食管黏膜破損的部位、長度、融合情況（洛杉磯分級）及是否存在柱狀上皮化生。24小時食管pH-阻抗監(jiān)測可客觀記錄反流事件與癥狀的相關(guān)性，適用于癥狀不典型、PPI治療效果不佳或需與功能性燒心鑒別的患者。食管測壓主要用于評估食管動力，為抗反流手術(shù)提供參考。治療目標為緩解癥狀、愈合食管黏膜損傷、預(yù)防并發(fā)癥及提高生活質(zhì)量。生活方式調(diào)整是基礎(chǔ)，包括避免餐后2小時內(nèi)平臥、抬高床頭15-20cm，減少高脂肪、巧克力、咖啡、酒精及酸性食物攝入，控制體重，戒煙。藥物治療首選PPI（如奧美拉唑、蘭索拉唑、艾司奧美拉唑），標準劑量每日1次，早餐前30分鐘服用，療程4-8周；對于中重度EE（洛杉磯分級C/D級）或癥狀頻繁者，需延長療程至8-12周，部分患者需長期維持治療。H2受體拮抗劑（H2RA）如雷尼替丁、法莫替丁適用于輕中度癥狀或間歇發(fā)作患者，但療效弱于PPI且易出現(xiàn)快速耐藥。黏膜保護劑（如鋁碳酸鎂、硫糖鋁）可中和胃酸、吸附膽汁，緩解癥狀但無黏膜愈合作用，常作為輔助治療。對于PPI治療無效的NERD患者，需評估是否存在功能性燒心，可加用促動力藥（如莫沙必利、伊托必利）或低劑量三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林）調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性。手術(shù)治療（腹腔鏡下胃底折疊術(shù)）適用于需長期大劑量PPI維持、藥物治療無效或不愿長期服藥的患者，術(shù)前需明確存在病理性反流且食管體部蠕動功能正常。對于BE患者，需定期內(nèi)鏡監(jiān)測（無異型增生者每3-5年1次，低級別異型增生每6-12個月1次，高級別異型增生或早期癌可行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)/內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)）。消化性潰瘍（PU）指胃或十二指腸黏膜被自身消化而形成的潰瘍，主要病因為幽門螺桿菌（Hp）感染、非甾體抗炎藥（NSAIDs）/阿司匹林使用，其他因素包括胃酸分泌異常、吸煙、飲酒及應(yīng)激等。典型癥狀為慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛（十二指腸潰瘍多為空腹/夜間痛，進食后緩解；胃潰瘍多為餐后痛），可伴反酸、噯氣、上腹飽脹，并發(fā)癥包括出血、穿孔、幽門梗阻和癌變（胃潰瘍癌變率約1%-3%）。診斷首選胃鏡檢查，可明確潰瘍部位、大小、形態(tài)，取組織活檢鑒別良惡性（胃潰瘍需在潰瘍邊緣多點活檢）。Hp檢測推薦非侵入性方法（13C/14C尿素呼氣試驗、糞便抗原檢測）或侵入性方法（快速尿素酶試驗、組織學(xué)檢查），根除治療后復(fù)查首選13C/14C尿素呼氣試驗（需停用PPI至少2周、抗生素至少4周）。X線鋇餐造影適用于無法耐受胃鏡者，可見龕影及周圍黏膜糾集。治療原則為消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。Hp陽性患者需根除治療，推薦鉍劑四聯(lián)方案（PPI+鉍劑+2種抗生素），療程14天?？股剡x擇需結(jié)合當?shù)啬退幝?，常用組合為阿莫西林（1000mgbid）+克拉霉素（500mgbid）、阿莫西林+左氧氟沙星（500mgqd）或阿莫西林+甲硝唑（400mgbid）（克拉霉素、甲硝唑耐藥率高的地區(qū)避免單用）。PPI劑量需加倍（如奧美拉唑40mgbid），鉍劑（如枸櫞酸鉍鉀220mgbid）需餐前服用。NSAIDs相關(guān)性潰瘍需停用或換用選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布），并予PPI（標準劑量qd）或H2RA（如雷尼替丁300mgqn）治療4-8周（胃潰瘍需8-12周），高?；颊撸ㄓ袧兪贰⒏啐g、聯(lián)合使用抗凝藥）需長期PPI維持。潰瘍愈合后需根據(jù)病因決定維持治療：Hp未根除或再次感染、長期使用NSAIDs/抗凝藥、有并發(fā)癥史者需長期PPI（標準劑量或半量）維持。并發(fā)癥處理：上消化道出血需緊急胃鏡止血（內(nèi)鏡下注射、熱凝或金屬夾），藥物治療予PPI（如艾司奧美拉唑80mg靜推+8mg/h靜滴維持72小時）、生長抑素（如奧曲肽0.1mg靜推+0.6mg/24h靜滴）；急性穿孔需外科手術(shù)或內(nèi)鏡下閉合；幽門梗阻需胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂，水腫性梗阻經(jīng)PPI治療可緩解，瘢痕性梗阻需手術(shù)。炎癥性腸病（IBD）包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D），是慢性非特異性腸道炎癥性疾病，病因涉及遺傳、環(huán)境、免疫及腸道微生態(tài)等多因素。UC病變局限于結(jié)直腸，呈連續(xù)性、彌漫性黏膜炎癥，典型癥狀為腹瀉（黏液膿血便）、腹痛（左下腹，便后緩解）、里急后重，嚴重者伴發(fā)熱、貧血、體重下降。CD可累及全消化道（以回盲部最常見），呈節(jié)段性、穿壁性炎癥，表現(xiàn)為腹痛（右下腹/臍周）、腹瀉（無或少量黏液膿血）、腹部包塊、瘺管形成（腸-腸、腸-皮膚瘺）及腸外表現(xiàn)（關(guān)節(jié)炎、葡萄膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑）。診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)及病理。UC內(nèi)鏡下可見黏膜充血水腫、糜爛潰瘍、顆粒狀改變及假息肉形成，病理顯示隱窩膿腫、杯狀細胞減少。CD內(nèi)鏡下可見縱行潰瘍、阿弗他潰瘍、卵石征，病變間黏膜正常（節(jié)段性），病理可見非干酪樣肉芽腫、裂隙狀潰瘍。影像學(xué)檢查：UC首選結(jié)腸鏡，鋇劑灌腸可見黏膜粗亂、龕影或鉛管征；CD可選用小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、CT/MRI小腸成像（顯示腸壁增厚、強化、腸系膜血管“梳狀征”及腸外并發(fā)癥）。實驗室檢查：C反應(yīng)蛋白（CRP）、糞便鈣衛(wèi)蛋白（FC）可反映炎癥活動度；抗釀酒酵母抗體（ASCA）陽性提示CD，抗中性粒細胞胞漿抗體（pANCA）陽性提示UC。治療需根據(jù)疾病活動度、嚴重程度、病變范圍及并發(fā)癥制定個體化方案。UC活動期：輕度予5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑（如美沙拉嗪，直腸病變用栓劑/灌腸劑，左半結(jié)腸用口服+灌腸，廣泛結(jié)腸用口服）；中度可加用布地奈德（局部作用激素，全身副作用小）或口服潑尼松（0.5-1mg/kg/d），癥狀緩解后逐漸減量（每1-2周減5mg，至20mg后減慢速度）；重度需靜脈激素（氫化可的松300mg/d或甲潑尼龍40mg/d），7-10天無效者予英夫利昔單抗（IFX，5mg/kg，0、2、6周誘導(dǎo)，之后每8周維持）或環(huán)孢素（2-4mg/kg/d靜滴），并予支持治療（輸血、營養(yǎng)）。緩解期：5-ASA維持（劑量為治療量的1/2-2/3），激素依賴或復(fù)發(fā)頻繁者加用硫唑嘌呤（AZA，1.5-2.5mg/kg/d）或6-巰基嘌呤（6-MP），生物制劑（IFX、維得利珠單抗）用于維持緩解。CD活動期：輕度回結(jié)腸病變予5-ASA（療效有限）或布地奈德（9mg/d）；中重度予激素（潑尼松0.75-1mg/kg/d），合并感染需先控制膿腫（穿刺引流或手術(shù)），激素?zé)o效/依賴者予免疫抑制劑（AZA、甲氨蝶呤）或生物制劑（IFX、阿達木單抗、烏司奴單抗）；重度/暴發(fā)型需靜脈激素+IFX，合并穿孔/大出血需手術(shù)。緩解期：免疫抑制劑或生物制劑維持，5-ASA僅用于結(jié)腸型CD。手術(shù)治療適用于內(nèi)科治療無效的腸梗阻、瘺管、膿腫、癌變或大出血，UC首選全結(jié)腸切除+回腸儲袋肛管吻合術(shù)，CD盡量保留腸管（狹窄成形術(shù)）。肝硬化是各種慢性肝病進展至以肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的終末期肝病，病因包括病毒性肝炎（HBV/HCV）、酒精性肝病（ALD）、非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）、自身免疫性肝炎（AIH）、膽汁淤積性肝?。≒BC/PSC）等。代償期可無明顯癥狀或僅有乏力、食欲減退；失代償期表現(xiàn)為肝功能減退（黃疸、肝掌、蜘蛛痣、白蛋白降低、凝血功能障礙）和門脈高壓（脾大、脾功能亢進、腹水、食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張），并發(fā)癥包括上消化道出血、肝性腦?。℉E）、自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）、肝腎綜合征（HRS）及原發(fā)性肝癌（HCC）。診斷需結(jié)合病史、體征、實驗室及影像學(xué)。肝功能檢查：ALT/AST升高提示活動性肝炎，ALP/GGT升高提示膽汁淤積，白蛋白降低、PT延長反映合成功能下降；病毒學(xué)檢測（HBVDNA、HCVRNA）明確病因；AFP用于HCC篩查（>400ng/ml持續(xù)1月或>200ng/ml持續(xù)2月）。影像學(xué)：腹部超聲可見肝臟縮小、表面不光滑、門靜脈增寬（>13mm）、脾大（長徑>12cm）；CT/MRI可更清晰顯示肝形態(tài)、門脈高壓及占位病變；瞬時彈性成像（FibroScan）檢測肝硬度（>17.5kPa提示肝硬化）。治療包括病因治療、抗纖維化、并發(fā)癥管理及終末期肝移植。病因治療：HBV相關(guān)者予恩替卡韋、替諾福韋長期抗病毒（HBVDNA持續(xù)<20IU/ml）；HCV相關(guān)者予直接抗病毒藥物（DAAs）治愈；ALD需嚴格戒酒；NAFLD需控制體重（BMI<25kg/m2）、改善代謝（降糖、調(diào)脂）；AIH予潑尼松+硫唑嘌呤；PBC予熊去氧膽酸（13-15mg/kg/d）。抗纖維化無特效藥，可試用安絡(luò)化纖丸、扶正化瘀膠囊等中成藥。腹水治療：限鈉（88mmol/d，約5g鹽）、限水（<1000ml/d，血鈉<125mmol/L時<500ml/d），利尿劑首選螺內(nèi)酯（100-400mg/d）+呋塞米（40-160mg/d），比例100:40，目標體重下降0.3-0.5kg/d（無水腫）或0.8-1.0kg/d（有水腫）。利尿劑抵抗或張力性腹水需放腹水（每次4-6L）+輸注白蛋白（8-10g/L腹水），每周3次。SBP預(yù)防：腹水蛋白<10g/L者予諾氟沙星400mg/d，急性曲張靜脈出血后予7天抗生素（如頭孢曲松1g/d）。SBP治療：經(jīng)驗性用三代頭孢（如頭孢噻肟2gq8h），48小時后評估療效（腹水PMN計數(shù)下降>25%），療程5-10天。食管胃底靜脈曲張（EV）出血預(yù)防：中重度EV（直徑>5mm）無出血史者予非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾，目標心率<55次/分或基礎(chǔ)心率的75%）；有出血史者予內(nèi)鏡下套扎（EVL）或β受體阻滯劑+EVL。急性出血治療：禁食、監(jiān)護、擴容（維持血紅蛋白>70g/L），予生長抑素（奧曲肽0.1mg靜推+0.6mg/24h靜滴）或特利加壓素（1-2mgq4h），12小時內(nèi)急診胃鏡止血（EVL或組織膠注射），術(shù)后予PPI（艾司奧美拉唑80mg靜推+8mg/h維持72小時）及抗生素（頭孢曲松1g/d×5-7天），出血控制后予長期β受體阻滯劑+內(nèi)鏡治療。HE治療：去除誘因（感染、出血、電解質(zhì)紊亂、便秘、高蛋白飲食），限制蛋白攝入（1-1.5g/kg/d，以植物蛋白為主），予乳果糖（15-30mltid，目標每日2-3次軟便）酸化腸道，利福昔明（550mgbid）抑制腸道產(chǎn)氨菌，支鏈氨基酸糾正氨基酸失衡，嚴重者予血液凈化（MARS人工肝）。HCC篩查：每6個月行腹部超聲+AFP檢測，確診需增強CT/MRI（動脈期強化、門脈期廓清）或肝穿刺活檢。早期HCC（單個結(jié)節(jié)≤5cm或≤3個結(jié)節(jié)≤3cm）首選肝切除術(shù)或射頻消融；中晚期可行經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞（TACE）、靶向治療（索拉非尼、侖伐替尼）或免疫治療（PD-1抑制劑）；終末期考慮肝移植（符合米蘭標準：單個≤5cm，≤3個且最大≤3cm）。急性胰腺炎（AP）是多種病因（膽石癥、高甘油三酯血癥、酒精、ERCP術(shù)后）導(dǎo)致的胰腺組織自身消化引起的急性化學(xué)性炎癥，分為輕癥（MAP）、中度重癥（MSAP）和重癥（SAP）。臨床表現(xiàn)為急性上腹痛（向腰背部放射）、惡心嘔吐、發(fā)熱，SAP可出現(xiàn)低血壓/休克、呼吸困難、少尿等器官衰竭。診斷需滿足以下3項中的2項：①典型上腹痛；②血淀粉酶/脂肪酶>3倍正常值上限；③影像學(xué)（超聲/CT/MRI）提示胰腺水腫、滲出或壞死。嚴重程度評估：入院24小時內(nèi)用APACHEⅡ評分（≥8分提示SAP）、Ranson評分（≥3分提示重癥）；48小時后用BISAP評分（≥3分提示重癥）；CT嚴重指數(shù)（CTSI）：胰腺炎癥（0-4分）+壞死范圍（0-6分），≥4分提示SAP。治療原則為抑制胰酶分泌、控制炎癥、預(yù)防并發(fā)癥。MAP：禁食、胃腸減壓，補液（2500-4000ml/d，晶體:膠體=3:1）維持尿量>0.5ml/kg/h，疼痛予哌替啶（50-100mg肌注，避免嗎啡），無需抗生素。MSAP/SAP：早期液體復(fù)蘇（入院6小時內(nèi)完成），目標CVP8-12mmHg、平均動脈壓≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、乳酸<2mmol/L。抑制胰酶分泌：生長抑素（奧曲肽0.1mgq8h皮下注射）或PPI（奧美拉唑40mgbid靜滴）?？股仡A(yù)防：僅用于SAP或合并膽源性感染（如膽管炎），首選三代頭孢+甲硝唑或碳青霉烯類（美羅培南1gq8h），療程7-14天。局部并發(fā)癥處理：急性胰周液體積聚（APFC）多可自行吸收；胰腺假性囊腫（>6cm且持續(xù)6周）可行內(nèi)鏡/超聲引導(dǎo)下穿刺引流；感染性胰腺壞死（IPN）需抗感染（根據(jù)培養(yǎng)調(diào)整）+微創(chuàng)清創(chuàng)（經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡下壞死組織清除），必要時開放手術(shù)。全身并發(fā)癥管理：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）予機械通氣（小潮氣量6ml/kg）；HRS予特利加壓素（0.5-2mgq6h）+白蛋白（1g/kg/d）；腹腔間隔室綜合征（ACS，腹內(nèi)壓>20mmHg伴器官功能障礙）需開腹減壓?；謴?fù)期管理：病因治療（膽石癥者出院前切除膽囊，高甘油三酯血癥者控制TG<1.7mmol/L，酒精性者戒酒），避免高脂飲食，定期復(fù)查胰腺CT。功能性消化不良（FD）是起源于胃十二指腸區(qū)域的功能性疾病，表現(xiàn)為餐后飽脹、早飽、上腹痛或上腹燒灼感，排除器質(zhì)性疾?。ㄎ哥R、腹部超聲、血生化）。羅馬Ⅳ標準要求癥狀持續(xù)≥6個月，近3個月符合以下1項或多項：①餐后飽脹不適；②早飽感；③上腹痛；④上腹燒灼感，且無可以解釋癥狀的器質(zhì)性疾病。治療以對癥為主。餐后不適綜合征（以飽脹、早飽為主）予促動力藥（莫沙必利5mgtid，伊托必利50mgtid），合并膽汁反流加用黏膜保護劑（鋁碳酸鎂1gtid）；上腹痛綜合征（以上腹痛、燒灼感為主）予