眼科診療指南一、屈光不正診療規(guī)范屈光不正是眼科最常見(jiàn)的一類疾病，包括近視、遠(yuǎn)視、散光及老視，主要表現(xiàn)為視力下降或視疲勞。（一）診斷要點(diǎn)1.主觀癥狀：近視患者主訴遠(yuǎn)視力模糊（如看不清黑板、路標(biāo)），近視力正常；遠(yuǎn)視患者可能出現(xiàn)遠(yuǎn)、近視力均模糊（輕度遠(yuǎn)視兒童可通過(guò)調(diào)節(jié)代償，中重度則易疲勞）；散光患者常伴視物重影、變形；老視多見(jiàn)于40歲以上人群，表現(xiàn)為近閱讀困難、需遠(yuǎn)移物體。2.客觀檢查：-裸眼視力與矯正視力：使用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表（LogMAR）或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，需在5米（遠(yuǎn)視力）或33cm（近視力）距離測(cè)量，記錄小數(shù)或?qū)?shù)視力值。-驗(yàn)光檢查：12歲以下兒童需睫狀肌麻痹驗(yàn)光（1%阿托品眼膏，每日2次，連續(xù)3天）；12-18歲青少年可用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（每5分鐘1次，共4次，30分鐘后驗(yàn)光）；成人可直接進(jìn)行顯然驗(yàn)光或電腦驗(yàn)光初篩后主觀插片驗(yàn)證。-角膜曲率與眼軸測(cè)量：角膜地形圖可明確散光類型（規(guī)則/不規(guī)則），眼軸長(zhǎng)度（正常23.5-24mm）結(jié)合前房深度、晶狀體厚度可輔助判斷屈光狀態(tài)（如軸性近視眼軸＞24mm）。（二）矯正原則1.框架眼鏡：優(yōu)先選擇中心厚度薄、透光率高的樹(shù)脂鏡片，散光矯正需足矯（規(guī)則散光可通過(guò)柱鏡矯正，不規(guī)則散光需硬性角膜接觸鏡）；兒童近視需定期（每6個(gè)月）復(fù)查，調(diào)整度數(shù)時(shí)避免過(guò)矯（以最佳矯正視力的最低度數(shù)為準(zhǔn)）。2.角膜接觸鏡：軟性接觸鏡適用于輕中度近視（＜600度），需嚴(yán)格評(píng)估角膜健康（淚液分泌試驗(yàn)＞10mm/5min，角膜熒光素染色陰性），日戴不超過(guò)12小時(shí)；硬性透氣性接觸鏡（RGP）可控制青少年近視進(jìn)展（推薦近視增長(zhǎng)＞0.50D/年者），需每3個(gè)月復(fù)查角膜形態(tài)；角膜塑形鏡（OK鏡）適用于8歲以上、近視＜600度、散光＜150度的兒童，需夜間佩戴，每日戴鏡時(shí)間8-10小時(shí)，戴鏡前需確認(rèn)角膜無(wú)異常、淚液動(dòng)力學(xué)正常。3.屈光手術(shù)：適用于18歲以上、屈光狀態(tài)穩(wěn)定（近2年變化＜0.50D）的患者。激光角膜屈光手術(shù)（如全飛秒SMILE、半飛秒LASIK）需角膜厚度≥480μm（術(shù)后基質(zhì)床＞250μm），矯正范圍近視≤1000度、散光≤500度；有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)（ICL）適用于高度近視（＞1000度）或角膜偏薄者，需前房深度＞2.8mm，術(shù)后需定期監(jiān)測(cè)眼壓及晶狀體透明度。二、白內(nèi)障診療規(guī)范白內(nèi)障是晶狀體透明度降低或顏色改變導(dǎo)致的視覺(jué)障礙，多見(jiàn)于50歲以上人群，分為年齡相關(guān)性、并發(fā)性、外傷性等類型。（一）臨床分期與評(píng)估1.癥狀：漸進(jìn)性無(wú)痛性視力下降（早期可伴眩光、色覺(jué)異常），晶狀體核硬化者可能出現(xiàn)近視度數(shù)加深（“第二視力”）。2.裂隙燈檢查：-皮質(zhì)性白內(nèi)障：周邊皮質(zhì)楔形混濁，逐漸向中央擴(kuò)展，可分為初發(fā)期（空泡、水裂）、膨脹期（前房變淺，需警惕閉角型青光眼）、成熟期（晶狀體完全混濁）、過(guò)熟期（皮質(zhì)液化，核下沉）。-核性白內(nèi)障：晶狀體核密度增高（分級(jí)1-5級(jí)，1級(jí)透明，5級(jí)棕黑色），屈光指數(shù)增加導(dǎo)致近視。-后囊下白內(nèi)障：后囊膜下盤狀混濁，早期即影響視力（因混濁位于視軸區(qū)）。3.功能評(píng)估：最佳矯正視力＜0.5（或患者主觀視功能影響明顯）時(shí)建議手術(shù)；需完善眼壓（排除青光眼）、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)（＞2000個(gè)/mm2）、眼部B超（排除視網(wǎng)膜脫離）、人工晶狀體度數(shù)測(cè)量（IOL-Master獲取眼軸、角膜曲率、前房深度，計(jì)算目標(biāo)屈光度）。（二）手術(shù)治療1.手術(shù)方式：首選超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)（Phaco+IOL），適用于大部分類型白內(nèi)障；硬核（核分級(jí)≥4級(jí)）或晶狀體脫位患者可選擇小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)（ECCE）。2.圍手術(shù)期管理：-術(shù)前：抗生素滴眼液（如左氧氟沙星）每2小時(shí)1次，共3天；控制全身基礎(chǔ)病（血糖＜8.0mmol/L，血壓＜160/100mmHg）；沖洗淚道（排除慢性淚囊炎）。-術(shù)中：切口選擇角鞏膜緣或透明角膜（2.2-3.0mm），連續(xù)環(huán)形撕囊（直徑5-6mm），超聲乳化能量控制（避免角膜內(nèi)皮損傷），植入折疊式人工晶狀體（材質(zhì)可選丙烯酸酯或硅凝膠，度數(shù)根據(jù)患者需求選擇單焦、多焦或散光矯正型）。-術(shù)后：糖皮質(zhì)激素+非甾體抗炎滴眼液（如妥布霉素地塞米松、普拉洛芬）每日4次，逐漸減量至2周；觀察角膜水腫（可予高滲鹽水滴眼液）、前房炎癥（房水閃輝＞+2需加強(qiáng)抗炎）、眼壓（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)，升高者予降眼壓藥）；1周、1月、3月復(fù)查視力、屈光狀態(tài)及眼底。三、青光眼診療規(guī)范青光眼是一組以視神經(jīng)損害和視野缺損為特征的疾病，主要與病理性眼壓升高相關(guān)，分為原發(fā)性（閉角型、開(kāi)角型）、繼發(fā)性、先天性三類。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.眼壓：Goldmann壓平眼壓計(jì)測(cè)量（正常10-21mmHg），24小時(shí)眼壓波動(dòng)＞8mmHg或雙眼壓差＞5mmHg提示異常。2.視神經(jīng)評(píng)估：-視盤形態(tài)：杯盤比（C/D）＞0.6、雙眼C/D差＞0.2、盤沿變窄（尤其是顳下、鼻下象限）、視盤出血（裂隙燈聯(lián)合前置鏡觀察）。-視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度：光學(xué)相干斷層掃描（OCT）測(cè)量，顳上方、顳下方RNFL厚度＜80μm提示損害。3.視野檢查：自動(dòng)視野計(jì)（Humphrey24-2）檢測(cè)，典型青光眼視野缺損包括旁中心暗點(diǎn)、鼻側(cè)階梯、弓形暗點(diǎn)、管狀視野。（二）分型與治療1.原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）：-臨床前期/先兆期：房角窄（超聲生物顯微鏡UBM顯示房角開(kāi)放＜20°），可予激光周邊虹膜切開(kāi)術(shù)（LPI）預(yù)防急性發(fā)作，術(shù)后需復(fù)查房角開(kāi)放情況。-急性發(fā)作期：表現(xiàn)為劇烈眼痛、頭痛、視力驟降、角膜水腫、瞳孔散大、眼壓＞50mmHg，需急診處理：20%甘露醇1-2g/kg靜脈滴注，聯(lián)合毛果蕓香堿滴眼液（每15分鐘1次，共4次）縮瞳，β受體阻滯劑（噻嗎洛爾）及碳酸酐酶抑制劑（布林佐胺）降眼壓，眼壓控制后行LPI或白內(nèi)障超聲乳化術(shù)（通過(guò)加深前房開(kāi)放房角）。-慢性期：房角粘連＞180°，需手術(shù)治療（小梁切除術(shù)或引流閥植入），術(shù)后需觀察濾過(guò)泡形態(tài)（彌散型為佳，包裹型需按摩或激光松解）。2.原發(fā)性開(kāi)角型青光眼（POAG）：-初始治療：首選局部降眼壓藥物，單藥治療（前列腺素類似物如拉坦前列素，每日1次；β受體阻滯劑如卡替洛爾，每日2次），若眼壓未達(dá)標(biāo)（目標(biāo)眼壓根據(jù)視神經(jīng)損害程度設(shè)定，輕度損害目標(biāo)眼壓＜21mmHg，中重度＜15mmHg），可聯(lián)合用藥（如前列腺素+β受體阻滯劑，或加用α2受體激動(dòng)劑如溴莫尼定）。-藥物控制不佳者：選擇微創(chuàng)青光眼手術(shù)（MIGS，如小梁網(wǎng)成形術(shù)、房水引流微導(dǎo)管）或傳統(tǒng)濾過(guò)手術(shù)（小梁切除術(shù)），術(shù)后需定期復(fù)查眼壓、視野及視神經(jīng)。四、糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）診療規(guī)范DR是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，分為非增殖期（NPDR）和增殖期（PDR），需結(jié)合眼底檢查、熒光素眼底血管造影（FFA）及OCT綜合評(píng)估。（一）分期與表現(xiàn)1.NPDR：-輕度：散在微動(dòng)脈瘤（FFA顯示高熒光點(diǎn)）。-中度：微動(dòng)脈瘤+硬性滲出（黃白色邊界清晰）或視網(wǎng)膜內(nèi)出血（火焰狀/點(diǎn)狀）。-重度：4個(gè)象限每個(gè)象限＞20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血，或2個(gè)象限靜脈串珠樣改變，或1個(gè)象限顯著視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）。2.PDR：視網(wǎng)膜新生血管（NVD/NVE，F(xiàn)FA顯示熒光素滲漏）、玻璃體積血（眼底窺不清）、纖維增殖膜（可牽拉視網(wǎng)膜脫離）。（二）管理策略1.基礎(chǔ)控制：嚴(yán)格控制血糖（糖化血紅蛋白HbA1c＜7%）、血壓（＜130/80mmHg）、血脂（低密度脂蛋白＜2.6mmol/L），定期（每3-12個(gè)月）眼科隨訪（糖尿病確診后5年或＜1型糖尿病確診即開(kāi)始）。2.激光治療：-NPDR重度：全視網(wǎng)膜光凝（PRP），分3-4次完成（每次1200-1500點(diǎn)，能量以光斑呈灰白色為準(zhǔn)），預(yù)防進(jìn)展至PDR。-PDR：需補(bǔ)充PRP（總點(diǎn)數(shù)2000-3000），合并黃斑水腫者聯(lián)合黃斑區(qū)格柵光凝（距中心凹500μm外，光斑直徑50-100μm）。3.抗VEGF治療：適用于糖尿病黃斑水腫（DME，OCT顯示中心視網(wǎng)膜厚度＞250μm）及PDR玻璃體積血。常用藥物為雷珠單抗（0.5mg）、康柏西普（0.5mg），每月1次玻璃體內(nèi)注射，連續(xù)3次后根據(jù)OCT及視力調(diào)整（若水腫消退可延長(zhǎng)至每2-3個(gè)月注射）。4.手術(shù)治療：PDR合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離、持續(xù)不吸收的玻璃體積血（＞3個(gè)月）需行玻璃體切割術(shù)，術(shù)中清除積血、剝除增殖膜，聯(lián)合眼內(nèi)激光光凝封閉無(wú)灌注區(qū)。五、干眼癥診療規(guī)范干眼癥是淚液質(zhì)或量異常及動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的眼表?yè)p害，表現(xiàn)為眼干澀、異物感、視疲勞，嚴(yán)重者伴視力波動(dòng)。（一）診斷流程1.癥狀評(píng)估：使用OSDI量表（眼表疾病指數(shù)）評(píng)分（＞13分提示干眼）。2.客觀檢查：-淚液分泌試驗(yàn)（SchirmerI）：無(wú)表面麻醉下，5分鐘濾紙條濕潤(rùn)長(zhǎng)度＜10mm為淚液分泌減少。-淚膜破裂時(shí)間（BUT）：滴熒光素后，裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察，BUT＜10秒提示淚膜穩(wěn)定性下降。-角膜熒光素染色：評(píng)分0-3級(jí)（0級(jí)無(wú)染色，3級(jí)彌漫性點(diǎn)狀著色），評(píng)估眼表?yè)p傷程度。-淚液滲透壓：＞308mOsm/L提示干眼（敏感性、特異性高）。（二）分型治療1.水液缺乏型：補(bǔ)充人工淚液（首選不含防腐劑的玻璃酸鈉滴眼液，每日4-6次）；嚴(yán)重者予自體血清滴眼液（50%濃度，每日4次）或淚點(diǎn)栓塞（暫時(shí)性膠原栓或永久性硅膠栓）。2.蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型（占干眼70%以上）：-眼瞼清潔：熱敷（40-45℃熱毛巾，每次10分鐘）后按摩瞼板腺（從后向前擠壓，排出脂質(zhì)栓），每日1次。-藥物治療：局部用糖皮質(zhì)激素（氟米龍，每日2次，不超過(guò)2周）或免疫抑制劑（環(huán)孢素A滴眼液，每日2次，持續(xù)3個(gè)月）減輕眼表炎癥；口服多西環(huán)素（50mg，每日2次，連續(xù)3個(gè)月）調(diào)節(jié)瞼板腺功能。3.混合型：聯(lián)合上述治療，合并瞼緣炎者加用抗生素眼膏（如妥布霉素地塞米松眼膏，每晚1次）。六、眼科急診處理原則1.角膜異物：表面麻醉（丙美卡因滴眼液）后，用無(wú)菌針頭或異物鏟剔除（深層異物需在裂隙燈下操作），術(shù)后予抗生素滴眼液（氧氟沙星）+促進(jìn)角膜修復(fù)藥物（重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子），24小時(shí)復(fù)查。2.眼球鈍挫傷：-前房積血：半臥位休息，散瞳（復(fù)方托吡卡胺）防止虹膜后粘連，眼