化療藥物職業(yè)防護(hù)指南查房一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息與病情描述患者張某，男，58歲，因“胃癌術(shù)后3周，擬行輔助化療”于2025年X月X日入院?；颊?025年X月因“胃竇部中分化腺癌”行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃術(shù)），術(shù)后病理提示：胃竇部中分化腺癌，浸潤(rùn)至漿膜層（pT3），胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1/15（pN1），無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（pM0），病理分期為IIB期（pT3N1M0）。術(shù)后恢復(fù)良好，切口甲級(jí)愈合，出院時(shí)體重62kg，BMI21.5kg/m2。入院時(shí)患者主訴“食欲較術(shù)前差，每餐約進(jìn)食術(shù)前70%量，偶有上腹飽脹”，無惡心嘔吐、腹痛腹瀉，無乏力、頭暈等不適。既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用纈沙坦80mgqd，血壓控制在120-135/80-85mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，無化療史。（二）入院檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×10?/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×10?/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，紅細(xì)胞壓積37.5%，均在正常參考范圍。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）32U/L（參考值8-40U/L），總膽紅素18μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），血清肌酐78μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），白蛋白38g/L（參考值35-50g/L），肝腎功能指標(biāo)正常。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）5.8ng/mL（參考值0-5ng/mL，輕度升高），糖類抗原19-9（CA19-9）32U/mL（參考值0-37U/mL，正常范圍）。影像學(xué)檢查：腹部CT示“胃癌術(shù)后改變，胃壁吻合口未見明顯增厚，肝脾胰及腹腔淋巴結(jié)未見明顯轉(zhuǎn)移征象，腹腔無積液”；胸部X線片示“雙肺紋理清晰，心膈未見異常”。心電圖：竇性心律，心率72次/分，大致正常心電圖。（三）化療方案與職業(yè)防護(hù)相關(guān)評(píng)估化療方案：經(jīng)腫瘤科醫(yī)師評(píng)估，患者符合胃癌術(shù)后輔助化療指征，擬定采用XELOX方案（每21天為1周期，共6周期），具體為：奧沙利鉑130mg/m2靜脈滴注d1，卡培他濱1000mg/m2口服bidd1-d14。職業(yè)防護(hù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：配置環(huán)境：科室化療藥物配置室配備II級(jí)生物安全柜，上次性能檢測(cè)時(shí)間為2025年X月（氣流速度0.5m/s，負(fù)壓差值18Pa，符合標(biāo)準(zhǔn)），但配置室地面未劃分“清潔區(qū)-半污染區(qū)-污染區(qū)”標(biāo)識(shí)。防護(hù)用品：現(xiàn)有防護(hù)用品包括N95口罩（符合GB2626-2019）、一次性護(hù)目鏡（防霧型）、一次性防護(hù)服（GB19082-2009）、雙層手套（內(nèi)層乳膠手套、外層丁腈手套），均在有效期內(nèi)，但護(hù)目鏡庫(kù)存僅剩余5副，需及時(shí)補(bǔ)充。護(hù)理人員資質(zhì)：參與本次化療護(hù)理的12名護(hù)士中，8人接受過化療藥物職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)（近1年內(nèi)），4人培訓(xùn)時(shí)間超過1年，存在防護(hù)知識(shí)更新不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)。操作流程：抽查3名護(hù)士模擬化療藥物配置，1人存在“未消毒藥瓶外表面即放入生物安全柜”的操作不規(guī)范情況，2人脫卸防護(hù)用品時(shí)未按“先脫外層手套→護(hù)目鏡→防護(hù)服”的順序執(zhí)行。二、護(hù)理問題與診斷（一）患者層面護(hù)理問題與診斷焦慮：與擔(dān)心化療副作用（如惡心嘔吐、脫發(fā)）及癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。患者入院后反復(fù)詢問“化療會(huì)不會(huì)很痛苦”“以后會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)”，夜間入睡困難（每晚睡眠時(shí)間約4小時(shí)），焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分58分（中度焦慮）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與胃癌術(shù)后消化吸收功能下降、化療藥物可能誘發(fā)胃腸道反應(yīng)有關(guān)。患者目前每日熱量攝入約1800kcal（推薦攝入量2200kcal），體重較術(shù)后出院時(shí)下降0.5kg（1周內(nèi)），白蛋白雖在正常范圍但接近下限（38g/L）。有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與化療藥物（奧沙利鉑、卡培他濱）可能導(dǎo)致骨髓抑制、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降有關(guān)?；颊吣壳把Ｒ?guī)正常，但化療后7-14天為骨髓抑制高峰期，存在感染風(fēng)險(xiǎn)。知識(shí)缺乏：與對(duì)XELOX方案化療藥物用法、副作用應(yīng)對(duì)措施及自我護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)無法說出化療藥物名稱，詢問“吃藥和輸液要注意什么”“出現(xiàn)不舒服該怎么辦”。有外周神經(jīng)毒性的風(fēng)險(xiǎn)：與奧沙利鉑化療藥物毒性有關(guān)。奧沙利鉑可引起周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為手腳麻木、感覺異常，遇冷加重，患者目前無相關(guān)癥狀，但存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。（二）護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)層面護(hù)理問題與診斷有化療藥物暴露的風(fēng)險(xiǎn)：與配置/給藥過程中防護(hù)措施不到位（如手套破損、操作不規(guī)范）、環(huán)境防護(hù)設(shè)施不完善（如配置室標(biāo)識(shí)不清）有關(guān)?？剖医肽暝l(fā)生1例護(hù)士配置化療藥物時(shí)外層手套破損，雖及時(shí)處理未造成嚴(yán)重后果，但提示暴露風(fēng)險(xiǎn)存在。知識(shí)缺乏（護(hù)理人員）：與部分護(hù)理人員化療藥物職業(yè)防護(hù)知識(shí)更新不及時(shí)、對(duì)少見暴露應(yīng)急處理流程不熟悉有關(guān)。4名培訓(xùn)超1年的護(hù)士，在考核中對(duì)“化療藥物皮膚暴露后沖洗時(shí)間（需≥15分鐘）”回答錯(cuò)誤，對(duì)“呼吸道暴露后應(yīng)急處理”表述不完整。操作不規(guī)范的風(fēng)險(xiǎn)：與護(hù)理人員對(duì)化療藥物配置/給藥標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（SOP）執(zhí)行不嚴(yán)格、脫卸防護(hù)用品順序錯(cuò)誤有關(guān)。如前述模擬操作中出現(xiàn)的“藥瓶未消毒”“脫卸順序錯(cuò)誤”問題，可能導(dǎo)致藥液飛濺或皮膚接觸暴露。防護(hù)用品管理不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)：與護(hù)目鏡庫(kù)存不足、防護(hù)用品使用后未按“化療廢物”規(guī)范處理有關(guān)。護(hù)目鏡僅余5副，若后續(xù)化療患者增加可能出現(xiàn)供應(yīng)不足；部分護(hù)士將使用后的防護(hù)服放入普通醫(yī)療廢物桶，未單獨(dú)標(biāo)記“化療廢物”。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）患者護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)焦慮緩解計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①入院當(dāng)天責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行15-20分鐘溝通，講解XELOX方案的臨床有效率（胃癌術(shù)后輔助化療有效率約65%-70%）及副作用可控性；②心理護(hù)士每周2次進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者練習(xí)“深呼吸放松法”（每日3次，每次10分鐘）；③邀請(qǐng)同病區(qū)化療效果良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)（入院第3天）。目標(biāo)：化療前患者SAS評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮或正常），夜間睡眠時(shí)間≥6小時(shí)，能主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心感受，對(duì)化療持積極態(tài)度。營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①聯(lián)合臨床營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)體化飲食方案，每日熱量目標(biāo)2200kcal，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg（約75-93g/d），推薦高蛋白、高熱量、易消化食物（如清蒸魚、雞蛋、牛奶、軟米飯）；②若患者出現(xiàn)惡心嘔吐，遵醫(yī)囑提前使用止吐藥（昂丹司瓊8mgivd1，口服昂丹司瓊4mgbidd2-d3）；③每周監(jiān)測(cè)體重1次，記錄飲食攝入量（每日3次）。目標(biāo)：化療期間患者體重波動(dòng)不超過基礎(chǔ)體重（62kg）的5%，白蛋白維持在35g/L以上，無嚴(yán)重惡心嘔吐（嘔吐分級(jí)≤1級(jí)，即每日嘔吐1-2次），每日飲食攝入量達(dá)推薦量的80%以上。感染預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①化療前、化療后第5天、第10天各復(fù)查1次血常規(guī)，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)；②指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生（每日溫水漱口3次、便后清洗肛周、勤換衣物），避免去人群密集場(chǎng)所，家屬探視時(shí)需佩戴口罩；③若白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.5×10?/L，遵醫(yī)囑給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射。目標(biāo)：化療期間患者無感染征象（體溫＜38.5℃，無咳嗽、咽痛、腹瀉等癥狀），白細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在≥3.0×10?/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1.5×10?/L。知識(shí)宣教計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①入院時(shí)發(fā)放《胃癌XELOX方案化療宣教手冊(cè)》，講解藥物用法（奧沙利鉑靜脈滴注時(shí)間≥2小時(shí)，卡培他濱餐后30分鐘口服）、常見副作用（惡心嘔吐、腹瀉、手足綜合征、神經(jīng)毒性）及應(yīng)對(duì)措施；②化療前1天進(jìn)行重點(diǎn)知識(shí)強(qiáng)化（采用提問式互動(dòng)，如“奧沙利鉑輸液時(shí)為什么要保暖”）；③出院前進(jìn)行知識(shí)考核（口頭提問，8項(xiàng)內(nèi)容需掌握7項(xiàng)以上）。目標(biāo)：患者出院前能準(zhǔn)確說出化療藥物名稱、用法及3種以上常見副作用的應(yīng)對(duì)措施，掌握復(fù)查時(shí)間（下次化療前3天入院復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能）。外周神經(jīng)毒性預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①化療前告知患者奧沙利鉑神經(jīng)毒性特點(diǎn)（遇冷加重，多為可逆性），指導(dǎo)化療期間及化療后1周內(nèi)避免接觸冷物（如冷水、冷食、冷空氣），外出佩戴手套、圍巾；②觀察患者手腳感覺情況（每日詢問1次），記錄有無麻木、刺痛；③若出現(xiàn)I級(jí)神經(jīng)毒性（麻木/感覺異常，不影響日常活動(dòng)），給予維生素B120.5mgimqd，共7天。目標(biāo)：化療期間患者外周神經(jīng)毒性分級(jí)≤I級(jí)，無因神經(jīng)毒性影響日常生活的情況。（二）護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)計(jì)劃與目標(biāo)暴露風(fēng)險(xiǎn)防控計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①配置室補(bǔ)充“清潔區(qū)-半污染區(qū)-污染區(qū)”標(biāo)識(shí)（入院后24小時(shí)內(nèi)完成）；②化療藥物配置前檢查防護(hù)用品完整性，配置時(shí)全程在生物安全柜內(nèi)操作，避免藥液飛濺；③給藥時(shí)使用靜脈留置針，避免鋼針穿刺，給藥前后用生理鹽水沖管，防止藥液殘留。目標(biāo)：本次化療護(hù)理期間護(hù)理人員化療藥物暴露發(fā)生率為0，無皮膚、呼吸道暴露事件。知識(shí)更新計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①入院后3天內(nèi)組織1次化療藥物職業(yè)防護(hù)專項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括：XELOX方案藥物毒性、職業(yè)暴露途徑（皮膚、呼吸道、消化道）、應(yīng)急處理流程（皮膚暴露：流動(dòng)清水沖洗≥15分鐘+75%乙醇消毒；呼吸道暴露：轉(zhuǎn)移至通風(fēng)處+吸氧，必要時(shí)就醫(yī)）；②培訓(xùn)后進(jìn)行理論考核（滿分100分，合格線80分），不合格者補(bǔ)考。目標(biāo)：12名護(hù)理人員理論考核平均分≥85分，100%掌握暴露應(yīng)急處理流程。操作規(guī)范計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①制定《化療藥物配置/給藥標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（SOP）》并張貼于配置室、治療室；②由高年資護(hù)士（5年以上化療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)）進(jìn)行操作示范，重點(diǎn)講解生物安全柜使用、防護(hù)用品穿戴順序（洗手→N95口罩→內(nèi)層手套→防護(hù)服→護(hù)目鏡→外層手套）、脫卸順序（外層手套→護(hù)目鏡→防護(hù)服→內(nèi)層手套→N95口罩→洗手+手消毒）；③每日抽查2次操作執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。目標(biāo)：護(hù)理人員操作規(guī)范執(zhí)行率達(dá)100%，無“藥瓶未消毒”“脫卸順序錯(cuò)誤”等問題。防護(hù)用品管理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①立即申領(lǐng)護(hù)目鏡20副，確保庫(kù)存充足（滿足1周使用需求）；②明確化療廢物處理要求：使用后的防護(hù)服、手套、注射器等放入專用“化療廢物”黃色垃圾桶，標(biāo)記廢物名稱、產(chǎn)生時(shí)間、處理人；③每日檢查防護(hù)用品有效期，過期用品及時(shí)清理。目標(biāo)：防護(hù)用品供應(yīng)充足（庫(kù)存≥10副護(hù)目鏡），化療廢物規(guī)范處理率達(dá)100%，無過期防護(hù)用品使用情況。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）患者護(hù)理過程與干預(yù)實(shí)施焦慮緩解干預(yù)實(shí)施入院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士向張某講解：“XELOX方案是胃癌術(shù)后常用的輔助化療方案，咱們科室去年有20多位和您情況類似的患者用這個(gè)方案，60%以上的患者復(fù)查時(shí)都沒發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，而且副作用比如惡心，咱們提前用止吐藥就能控制住，不用太擔(dān)心?！被颊唿c(diǎn)頭表示理解，情緒稍有放松。入院第2天，心理護(hù)士進(jìn)行首次心理疏導(dǎo)，患者提及“擔(dān)心化療后掉頭發(fā)，影響形象”，心理護(hù)士回應(yīng)：“奧沙利鉑和卡培他濱引起嚴(yán)重脫發(fā)的概率只有5%-10%，大部分患者只是輕微掉發(fā)，化療結(jié)束后頭發(fā)會(huì)慢慢長(zhǎng)回來，您可以提前準(zhǔn)備寬松的帽子，既保暖又能修飾形象。”隨后指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸放松法：“慢慢吸氣4秒，屏住呼吸2秒，再慢慢呼氣6秒，感受腹部起伏，每天練3次，每次10分鐘，能幫助緩解緊張。”入院第3天，邀請(qǐng)同病區(qū)術(shù)后化療3周期的患者李某與張某交流，李某分享：“我剛開始也怕化療，后來發(fā)現(xiàn)惡心不嚴(yán)重，就是手腳有點(diǎn)麻，注意保暖就好了，現(xiàn)在復(fù)查都沒問題，你肯定也能順利挺過去?！睆埬撤答仭奥犃怂脑?，感覺踏實(shí)多了”。化療前（入院第5天），張某SAS評(píng)分降至45分（正常范圍），夜間睡眠時(shí)間達(dá)6.5小時(shí)，主動(dòng)說：“現(xiàn)在不怎么擔(dān)心了，就想好好配合治療。”營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)實(shí)施入院第1天，營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估張某營(yíng)養(yǎng)狀況后，制定飲食方案：早餐（小米粥200ml+煮雞蛋1個(gè)+饅頭1個(gè)）、午餐（軟米飯100g+清蒸鱸魚100g+炒青菜200g）、晚餐（蔬菜面條150g+雞肉50g+豆腐100g）、加餐（上午：蘋果1個(gè)，下午：牛奶200ml+餅干2片），每日熱量約2250kcal，蛋白質(zhì)85g。入院第3天，張某反饋“午餐后有點(diǎn)腹脹”，營(yíng)養(yǎng)師調(diào)整方案為少食多餐（每日5-6餐），每餐量減少1/3，如午餐改為“軟米飯50g+鱸魚70g+青菜150g”，下午3點(diǎn)增加加餐（酸奶150ml），腹脹癥狀次日緩解。化療d1（入院第5天），遵醫(yī)囑于奧沙利鉑輸注前30分鐘給予昂丹司瓊8mgiv，輸注過程中患者無惡心，晚餐進(jìn)食“面條120g+雞蛋1個(gè)”，攝入量達(dá)推薦量的90%?；焏2，患者出現(xiàn)輕微惡心（無嘔吐），遵醫(yī)囑口服昂丹司瓊4mg，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡食物（如粥、面條），當(dāng)日攝入量約1900kcal（推薦量的84%）。每周監(jiān)測(cè)體重：入院第1周（化療前）體重61.8kg，第2周（化療后1周）體重61.5kg，波動(dòng)在基礎(chǔ)體重的5%以內(nèi)；白蛋白復(fù)查為37g/L，維持在正常范圍。感染預(yù)防干預(yù)實(shí)施化療前（入院第5天）復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞4.0×10?/L，中性粒細(xì)胞2.6×10?/L，正常。責(zé)任護(hù)士每日指導(dǎo)張某進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理：“早上、飯后、睡前用溫水漱口，每次含漱30秒再吐掉，能預(yù)防口腔感染；上完廁所后用溫水洗肛周，保持干燥，避免皮膚破損。”張某均能按要求執(zhí)行。化療后第5天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞3.6×10?/L，中性粒細(xì)胞2.2×10?/L，仍在安全范圍，指導(dǎo)患者“最近別去食堂、走廊等人多的地方，家屬來看你時(shí)讓他們戴口罩，避免把細(xì)菌帶給你”。化療后第10天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞1.8×10?/L，未低于閾值（3.0×10?/L），無需使用G-CSF，繼續(xù)觀察體溫及感染癥狀，患者無發(fā)熱（體溫波動(dòng)在36.5-37.2℃），無咳嗽、咽痛等不適。知識(shí)宣教干預(yù)實(shí)施入院當(dāng)天發(fā)放宣教手冊(cè)，責(zé)任護(hù)士講解：“您這次用的化療藥有兩種，一種是奧沙利鉑，輸液當(dāng)天用，輸?shù)臅r(shí)候要慢，至少2小時(shí)，輸完后可能會(huì)手腳發(fā)麻，碰到冷水會(huì)更明顯，所以輸液時(shí)和輸完1周內(nèi)別碰冷水、吃冷東西，外出戴手套。另一種是卡培他濱，口服藥，每天吃2次，早晚飯后30分鐘吃，吃14天停7天，吃完可能會(huì)有點(diǎn)腹瀉，如果一天拉超過3次，要及時(shí)告訴我們?！被熐?天（入院第4天），通過提問強(qiáng)化知識(shí)：“奧沙利鉑輸液時(shí)為什么要保暖呀？”張某回答：“因?yàn)榕隼渌畷?huì)手腳發(fā)麻，所以要保暖?！薄翱ㄅ嗨麨I吃多少天停多少天呀？”張某回答：“吃14天，停7天?！被卮鹫_。出院前（入院第14天），進(jìn)行知識(shí)考核，共8項(xiàng)內(nèi)容（藥物名稱、用法、3種副作用應(yīng)對(duì)、復(fù)查時(shí)間等），張某掌握7項(xiàng)，僅對(duì)“手足綜合征的分級(jí)”表述不完整，責(zé)任護(hù)士再次補(bǔ)充講解后，張某掌握。外周神經(jīng)毒性預(yù)防干預(yù)實(shí)施化療d1輸注奧沙利鉑前，責(zé)任護(hù)士為張某準(zhǔn)備溫水，指導(dǎo)：“輸液時(shí)別用冷水洗手，輸液側(cè)的手別碰涼東西，輸完后1周內(nèi)也盡量避免，比如開冰箱門要戴手套，喝水喝溫水。”化療后每日詢問張某手腳感覺：“今天手腳有沒有發(fā)麻、刺痛的感覺呀？”化療后第3天，張某反饋“右手手指有點(diǎn)輕微發(fā)麻，不影響拿東西”，評(píng)估為I級(jí)神經(jīng)毒性，遵醫(yī)囑給予維生素B120.5mgimqd，共7天，同時(shí)指導(dǎo)“可以多活動(dòng)手指，促進(jìn)血液循環(huán)，別做重活”?；熀蟮?0天，張某反饋“手指麻木感減輕了”，無其他神經(jīng)毒性癥狀。（二）護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)干預(yù)實(shí)施暴露風(fēng)險(xiǎn)防控干預(yù)實(shí)施入院后24小時(shí)內(nèi)，后勤科完成配置室“清潔區(qū)（防護(hù)用品存放處）-半污染區(qū)（穿脫防護(hù)用品區(qū)）-污染區(qū)（生物安全柜操作區(qū)）”標(biāo)識(shí)張貼，明確各區(qū)域功能，避免交叉污染?；熕幬锱渲们?，責(zé)任護(hù)士檢查生物安全柜狀態(tài)：“打開生物安全柜，查看指示燈是否正常，氣流速度顯示0.51m/s，符合標(biāo)準(zhǔn)，用75%乙醇擦拭臺(tái)面和側(cè)壁。”隨后檢查防護(hù)用品：“N95口罩無破損，手套尺寸合適，防護(hù)服包裝完好?！迸渲脢W沙利鉑時(shí)，將藥瓶外表面用75%乙醇擦拭消毒30秒后放入生物安全柜，使用一次性100ml注射器抽取藥液，避免針頭反復(fù)穿刺藥瓶；配置完成后，將注射器放入防刺穿的化療廢物專用容器，藥瓶、安瓿也放入專用容器，標(biāo)記“化療廢物-奧沙利鉑”。給張某輸注奧沙利鉑時(shí)，使用24G靜脈留置針（右前臂），輸注前后用10ml生理鹽水沖管，沖管后將輸液器末端放入化療廢物桶；輸注過程中密切觀察留置針穿刺點(diǎn)，無滲液、紅腫，無藥液外漏。知識(shí)更新干預(yù)實(shí)施入院后3天內(nèi)，組織12名護(hù)理人員參加專項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)課件結(jié)合張某的XELOX方案，講解：“奧沙利鉑屬于鉑類藥物，有神經(jīng)毒性和骨髓抑制，皮膚接觸后可能引起紅腫，吸入后可能刺激呼吸道；卡培他濱是口服化療藥，藥片破損后粉末吸入會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)，所以拿取時(shí)要戴手套。”培訓(xùn)后進(jìn)行理論考核，試題包括“化療藥物皮膚暴露后沖洗時(shí)間應(yīng)為多久”（答案：≥15分鐘）、“呼吸道暴露后首先應(yīng)采取什么措施”（答案：轉(zhuǎn)移至通風(fēng)處，保持呼吸道通暢），12名護(hù)士平均成績(jī)91分，最低分86分，均合格；對(duì)4名培訓(xùn)超1年的護(hù)士，額外進(jìn)行1次應(yīng)急處理模擬提問，均能完整回答流程。操作規(guī)范干預(yù)實(shí)施將《化療藥物配置/給藥SOP》張貼于配置室和治療室，SOP中明確：“穿戴防護(hù)用品順序：洗手（6步洗手法，20秒）→戴N95口罩（按壓鼻梁條貼合面部）→戴內(nèi)層乳膠手套→穿防護(hù)服（拉好拉鏈，貼好魔術(shù)貼）→戴護(hù)目鏡（調(diào)整位置，無漏光）→戴外層丁腈手套（檢查無破損）。”由高年資護(hù)士王某進(jìn)行操作示范，示范脫卸順序：“先脫外層手套（從腕部翻轉(zhuǎn)脫下，避免接觸外表面）→取下護(hù)目鏡（用手指捏住鏡腿，避免接觸鏡片）→脫防護(hù)服（拉開拉鏈，從肩部向下翻脫，避免接觸污染面）→脫內(nèi)層手套→脫N95口罩（捏住帶子取下）→洗手（20秒）→手消毒（含醇手消毒劑揉搓15秒）。”每日抽查2次操作，第1次抽查發(fā)現(xiàn)護(hù)士李某脫卸防護(hù)服時(shí)未翻脫肩部，直接拉下，及時(shí)糾正并重新示范；第2次抽查12名護(hù)士，操作均規(guī)范，無順序錯(cuò)誤或遺漏步驟。防護(hù)用品管理干預(yù)實(shí)施立即向醫(yī)院物資科申領(lǐng)護(hù)目鏡20副，3天后到貨，庫(kù)存增至25副，滿足1周以上使用需求；建立防護(hù)用品臺(tái)賬，每日記錄使用量和庫(kù)存量，確保供應(yīng)。明確化療廢物處理要求，在治療室、配置室各放置1個(gè)“化療廢物”專用黃色垃圾桶，貼紅色標(biāo)識(shí)，標(biāo)注“僅存放化療相關(guān)廢物”；每日下班前由專人檢查，發(fā)現(xiàn)將普通醫(yī)療廢物放入化療垃圾桶的情況，立即糾正并記錄，本次化療期間無此類問題。每周檢查防護(hù)用品有效期，發(fā)現(xiàn)2副乳膠手套距過期僅1個(gè)月，優(yōu)先使用，避免浪費(fèi)；過期的1件防護(hù)服及時(shí)清理，記錄銷毀情況。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者護(hù)理成效：張某本次化療期間（21天），焦慮癥狀明顯緩解（SAS評(píng)分從58分降至45分），睡眠改善；體重波動(dòng)在61.5-62kg，白蛋白維持37-38g/L，無嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)（僅化療d2輕微惡心）；血常規(guī)指標(biāo)雖有下降，但未低于閾值，無感染發(fā)生；掌握化療相關(guān)知識(shí)，能說出藥物用法及副作用應(yīng)對(duì)措施；外周神經(jīng)毒性為I級(jí)，經(jīng)維生素B12治療后緩解，順利完成第1周期化療，出院時(shí)對(duì)護(hù)理工作滿意度評(píng)分為98分（滿分100分）。職業(yè)防護(hù)成效：本次化療護(hù)理期間，12名護(hù)理人員無化療藥物暴露事件；理論考核平均成績(jī)91分，操作規(guī)范執(zhí)行率從初始的66.7%（2/3）提升至100%；防護(hù)用品供應(yīng)充足，化療廢物規(guī)范處理率100%；配置室標(biāo)識(shí)完善，生物安全柜性能穩(wěn)定，為后續(xù)化療護(hù)理奠定基礎(chǔ)。（二）存在的問題與不足患者護(hù)理方面健康宣教深度不足：張某雖掌握常見副作用應(yīng)對(duì)措施，但對(duì)少見副作用（如卡培他濱引起的手足綜合征分級(jí)、奧沙利鉑導(dǎo)致的急性喉痙攣）掌握不全面，出院前考核中對(duì)“手足綜合征III級(jí)表現(xiàn)（嚴(yán)重疼痛，不能進(jìn)行日常活動(dòng)）”表述錯(cuò)誤，提示宣教內(nèi)容需進(jìn)一步細(xì)化。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估頻次不足：僅每周監(jiān)測(cè)1次體重和白蛋白，未使用更精準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具（如主觀全面評(píng)定法SGA），對(duì)患者消化吸收功能的動(dòng)態(tài)變化掌握不夠及時(shí)，如張某化療d2出現(xiàn)輕微惡心時(shí)，未立即調(diào)整飲食方案，延遲1天后才干預(yù)。職業(yè)防護(hù)方面培訓(xùn)針對(duì)性不足：本次培訓(xùn)雖結(jié)合張某的XELOX方案，但未針對(duì)不同年資護(hù)士制定分層培訓(xùn)內(nèi)容，對(duì)低年資護(hù)士（工作＜3年）的操作細(xì)節(jié)指導(dǎo)不夠，如2名低年資護(hù)士在配置卡培他濱藥片時(shí)，雖戴了手套，但未使用無菌藥盤，存在藥片掉落污染風(fēng)險(xiǎn)。質(zhì)量控制持續(xù)性