ICS11.020

CCSC50

DB11

北京市地方標準

DB11/T2399—2025

慢性代謝性疾病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

Systematicmanagementservicespecificationforpatientswith

chronicmetabolicdisease

2025-04-01發(fā)布2025-07-01實施

北京市市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB11/T2399—2025

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)

定起草。

本文件由北京市衛(wèi)生健康委員會提出并歸口。

本文件由北京市衛(wèi)生健康委員會組織實施。

本文件起草單位：北京大學第一醫(yī)院、豐臺區(qū)疾病預防控制中心、北京正河山標準化咨詢事務(wù)

所（有限合伙）、北京愛和健康科技服務(wù)有限公司、醫(yī)家醫(yī)云科技（北京）有限公司。

本文件主要起草人：李昂、張俊清、李潔、常麗艷、周鴻峰、魏佳、于水清、鐘德君、王若東、

許旸。

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慢性代謝性疾病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了慢性代謝性疾病患者健康管理服務(wù)的基本要求、服務(wù)內(nèi)容與要求、服務(wù)評價與改

進。

本文件適用于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為慢性代謝性疾病患者提供的健康管理服務(wù)，其他健康管理機構(gòu)可

參照使用。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

本文件沒有需要界定的術(shù)語和定義。

4基本要求

組織和人員要求

4.1.1應具備為糖尿?。ㄖ饕?型糖尿?。⒅x紊亂、代謝綜合征、高尿酸血癥、骨質(zhì)疏松

癥等與代謝異常相關(guān)的常見慢性代謝性疾病患者提供健康管理服務(wù)的團隊。

4.1.2應有相關(guān)?？漆t(yī)師或全科醫(yī)生和護士，可根據(jù)需要引入藥劑師、營養(yǎng)師、運動康復師、心理

咨詢師、健康管理師等成員。

4.1.3應根據(jù)工作內(nèi)容對人員進行培訓與考核，考核合格者方能上崗。上崗后定期培訓，每兩年考

核一次。

4.1.4應建立并實施質(zhì)量控制、培訓考核、服務(wù)評價、檔案管理等制度。

設(shè)施設(shè)備要求

應具備慢性代謝性疾病患者健康管理服務(wù)所需的相關(guān)設(shè)施設(shè)備、醫(yī)療用品。

信息要求

4.3.1應通過信息化管理系統(tǒng)記錄慢性代謝性疾病患者健康管理服務(wù)的全過程和結(jié)果。

4.3.2患者信息記錄宜在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間進行信息共享和信息互通。

4.3.3應注重健康數(shù)據(jù)的信息安全，并保護患者隱私。

5服務(wù)內(nèi)容與要求

服務(wù)流程

慢性代謝性疾病健康管理服務(wù)應包括但不限于以下流程：

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a)初診建立健康檔案；

b)綜合評估；

c)制定或調(diào)整健康管理服務(wù)方案；

d)實施服務(wù)方案；

e)更新健康檔案。

初診建立健康檔案

5.2.1慢性代謝性疾病患者到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受服務(wù)時，應通過查閱病歷、問卷或訪談等方式，了

解患者情況，為其建立健康檔案。

5.2.2健康檔案內(nèi)容應包括下列幾類：

a)患者簽署的知情同意書。

b)個人基本情況：包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史、吸煙飲酒史等基本健康信

息。

c)健康管理記錄：

1)疾病病情信息：病程、現(xiàn)病史、過敏情況、用藥情況、合并癥及并發(fā)癥等。

2)醫(yī)療指標：血壓、體重、體重指數(shù)（BMI）、腰/臀圍、體成分等身體測量學指標；心肺

功能、骨密度、握力、耐力等體質(zhì)狀況指標；糖化血紅蛋白、血糖、血脂譜、尿酸、肝

功能、腎功能等血液測量指標。

3)健康狀態(tài)及自我管理能力：自我監(jiān)測方法、頻率和監(jiān)測結(jié)果，用藥依從性，飲食、運

動、睡眠，心理狀態(tài)，突發(fā)事件處理等信息。

4)并發(fā)癥風險情況和疾病結(jié)局：并發(fā)癥評估和疾病發(fā)展的重要事件。

綜合評估

5.3.1綜合評估包括疾病評估、心理評估、行為評估和社會決定因素評估。

5.3.2疾病評估包括：

a)根據(jù)患者疾病病情信息、輔助檢查指標（如血糖、血壓、血脂、尿酸等）等相關(guān)信息進行

疾病評估；

b)患者存在或潛在的危急情況評估，如低血糖、高血糖、急性心肌梗死、急性心功能不全、

卒中、急性腎功能不全、營養(yǎng)不良、嚴重感染、跌倒風險等；

c)患者疾病并發(fā)癥風險評估，如心腦血管動脈粥樣硬化性疾病、慢性腎臟病、足病和骨折等；

d)根據(jù)患者疾病情況進行其他健康評估，如睡眠呼吸暫停、關(guān)節(jié)活動度、體適能評估等。

5.3.3心理評估包括：

a)評估患者自我管理效能，識別自我管理的重要性、自信程度；

b)評估患者的情緒狀態(tài)，識別抑郁癥、焦慮癥等心理疾病；

c)評估患者對于疾病帶來的壓力和挑戰(zhàn)時的心理應對能力。

5.3.4行為評估包括：

a)評估患者的飲食行為，包括飲食的種類、頻率和量；

b)評估患者的運動行為，包括運動的類型、頻率和強度；

c)評估患者的睡眠，包括入睡時間、睡眠時長和質(zhì)量；

d)評估患者的醫(yī)囑依從性，包括用藥依從性（是否按時按量用藥）、治療依從性（是否遵循

康復訓練或手術(shù)方案）、生活方式依從性（如戒煙、控糖、運動等行為改變）、隨訪依從

性（是否定期復診及監(jiān)測指標）等；

e)評估患者的疾病自我管理行為，包括日常監(jiān)測、疾病突發(fā)情況的應對措施。

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5.3.5社會決定因素包括：

a)評估患者的教育水平；

b)評估患者的工作及經(jīng)濟狀況；

c)評估患者的社會支持因素，包括家庭、朋友和社區(qū)資源。

制定或調(diào)整健康管理服務(wù)方案

5.4.1根據(jù)患者評估結(jié)果制定健康管理服務(wù)方案。

5.4.2制定健康管理服務(wù)方案時，應與患者達成一致，并綜合考慮下列因素：

a)患者綜合評估結(jié)果；

b)可達成的階段性管理目標；

c)患者意愿。

5.4.3健康管理服務(wù)方案包括：

a)健康促進措施；

b)藥物治療；

c)并發(fā)癥篩查與監(jiān)測；

d)復診時間；

5.4.4健康促進措施包括但不限于：

a)疾病與用藥知識：提供慢性代謝性疾病的基礎(chǔ)知識和用藥指導；

b)健康管理重要性：強調(diào)慢性代謝性疾病健康管理的重要性和長期益處；

c)情緒心理支持：通過心理咨詢、壓力管理課程或團體支持活動，緩解患者焦慮、抑郁情緒，

提升疾病管理信心；

d)自我監(jiān)測技巧：指導患者如何進行有效的自我監(jiān)測和數(shù)據(jù)記錄；

e)生活方式指導：包括合理膳食、適當運動、改善睡眠、戒煙限酒等基本建議；

f)個性化飲食處方：根據(jù)患者的營養(yǎng)需求和健康狀況，提供個性化的飲食建議；

g)個性化運動處方：制定適合患者健康狀況的運動計劃，包括運動類型、頻率、強度和持續(xù)

時間；

h)風險與應急處理：指導患者識別和管理疾病相關(guān)風險，以及應對突發(fā)情況的方法。

5.4.5調(diào)整健康管理服務(wù)方案時，應綜合考慮下列因素：

a)生活方式改進目標和管理方案達成情況；

b)遠程管理服務(wù)過程中出現(xiàn)的疾病相關(guān)問題。

實施服務(wù)方案

5.5.1執(zhí)行健康管理服務(wù)方案時的信息傳遞：

a)提供支持患者自我管理的清晰、準確的健康信息；

b)在健康管理服務(wù)團隊外，宜考慮家庭、朋友和社區(qū)資源等社會支持因素。

5.5.2實施健康促進措施，可通過遠程管理服務(wù)提供部分健康促進措施：

a)復診提醒、預約，督促患者定期到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診；

b)提示患者完成相關(guān)檢查；

c)患者出現(xiàn)突發(fā)或緊急情況時（如高血糖、低血糖、痛風發(fā)作等），指導患者進行緊急處理

并建議及時就診；

d)并發(fā)癥篩查過程中出現(xiàn)問題或異常事件時，通過遠程管理服務(wù)提醒患者及時處理；

5.5.3藥物治療：

a)幫助患者正確理解藥物的作用、劑量、服用時間和潛在副作用，并按醫(yī)囑正確服用；

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b)定期檢查患者的用藥依從性，必要時提供提醒或調(diào)整治療方案。

5.5.4并發(fā)癥篩查與監(jiān)測：

a)定期進行并發(fā)癥的篩查；

b)對患者存在的并發(fā)癥進行定期監(jiān)測。

5.5.5告知復診時間。

更新健康檔案

5.6.1實施服務(wù)方案相關(guān)健康管理記錄，應歸檔保存。

5.6.2健康管理記錄：

a)疾病病情信息：病程、現(xiàn)病史、過敏情況、用藥情況、合并癥及并發(fā)癥等；

b)醫(yī)療指標：血壓、體重、體重指數(shù)（BMI）、腰/臀圍、體成分等身體測量學指標；心肺功

能、骨密度、握力、耐力等體質(zhì)狀況指標；糖化血紅蛋白、血糖、血脂譜、尿酸、肝功能、

腎功能等血液測量指標；

c)健康狀態(tài)及自我管理能力：自我監(jiān)測方法、頻率和監(jiān)測結(jié)果，用藥依從性，飲食、運動、

睡眠，心理狀態(tài)，突發(fā)事件處理等信息；

d)并發(fā)癥風險情況和疾病結(jié)局：并發(fā)癥評估和疾病發(fā)展的重要事件。

5.6.3健康檔案內(nèi)容宜包括接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。

6服務(wù)評價與改進

服務(wù)評價

應定期整理、分析患者健康數(shù)據(jù)，對慢性代謝性疾病患者健康管理服務(wù)開展評價，評價內(nèi)容包

括但不限于：

a)檔案規(guī)范率；

b)患者規(guī)范管理率；

c)患者需求響應率；

d)患者及家屬對服務(wù)質(zhì)量的滿意度。

服務(wù)改進

根據(jù)服務(wù)評價結(jié)果對存在的問題進行分析，查找原因，并制定持續(xù)改進措施。

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