急診科心肌梗死疼痛處理方案演講人：日期:目錄CATALOGUE快速識別與初步評估緊急鎮(zhèn)痛處理氧療與呼吸支持抗缺血藥物治療并發(fā)癥預防與處置轉運與交接準備01快速識別與初步評估PART典型胸痛特征識別壓榨性疼痛性質患者常描述為胸部正中或偏左區(qū)域持續(xù)性壓榨感、緊縮感或沉重感，疼痛可放射至左肩、下頜或背部，持續(xù)時間通常超過數(shù)分鐘且無法通過休息緩解。伴隨癥狀可能伴有冷汗、惡心、嘔吐、呼吸困難或瀕死感，部分患者表現(xiàn)為不典型癥狀如乏力、暈厥或上腹部不適，需高度警惕非典型心肌梗死表現(xiàn)。危險因素關聯(lián)結合患者既往高血壓、糖尿病、吸煙或家族早發(fā)冠心病史，可提高對心肌梗死胸痛的識別準確性。生命體征緊急監(jiān)測血壓與心率動態(tài)觀察持續(xù)監(jiān)測血壓變化，警惕低血壓或高血壓危象；心率異常（如心動過速、心動過緩或心律失常）可能提示血流動力學不穩(wěn)定或心肌缺血加重。血氧飽和度監(jiān)測通過脈搏血氧儀評估氧合狀態(tài)，若血氧低于90%需立即給予氧療，避免心肌缺氧進一步惡化。呼吸頻率與意識狀態(tài)呼吸急促或意識模糊可能反映心源性休克或肺水腫，需緊急干預以維持器官灌注。ST段抬高或壓低新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯（LBBB）可能掩蓋STEMI圖形，需結合臨床高度懷疑并啟動再灌注治療。新發(fā)束支傳導阻滯動態(tài)演變特征對比既往心電圖，觀察有無新發(fā)Q波、ST-T動態(tài)變化或心律失常（如室性早搏、房顫），這些變化對診斷和預后評估至關重要。ST段弓背向上抬高≥1mm（肢體導聯(lián)）或≥2mm（胸導聯(lián)）提示急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；ST段壓低或T波倒置可能為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或不穩(wěn)定型心絞痛。心電圖即刻判讀02緊急鎮(zhèn)痛處理PART硝酸甘油首選舌下含服，初始劑量為0.3-0.6mg，每5分鐘重復一次，最多不超過3次。靜脈滴注適用于持續(xù)胸痛患者，起始劑量為5-10μg/min，根據(jù)血壓和癥狀調(diào)整。硝酸甘油應用規(guī)范給藥方式與劑量嚴重低血壓（收縮壓<90mmHg）、右心室梗死、近期使用磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非）者禁用。需密切監(jiān)測血壓，避免過度降壓導致冠脈灌注不足。禁忌癥與注意事項有效鎮(zhèn)痛表現(xiàn)為胸痛程度減輕或消失，同時需觀察心電圖ST段變化及血流動力學穩(wěn)定性。療效評估嗎啡給藥方案與劑量標準給藥流程嗎啡靜脈注射初始劑量為2-4mg，必要時每5-15分鐘重復1-2mg，總量不超過10mg。需聯(lián)合止吐藥（如甲氧氯普胺）預防惡心嘔吐。個體化調(diào)整老年、腎功能不全或呼吸功能受損者需減量（1-2mg/次），并延長給藥間隔。持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、血氧飽和度及意識狀態(tài)。不良反應處理若出現(xiàn)呼吸抑制（呼吸頻率<8次/分），立即給予納洛酮0.4mg靜脈推注，必要時重復。非阿片類藥物對頑固性疼痛可聯(lián)用硝酸甘油與低劑量嗎啡，或嘗試吸入性一氧化氮（NO）以擴張冠狀動脈。聯(lián)合鎮(zhèn)痛策略特殊人群用藥妊娠期患者優(yōu)選對胎兒影響較小的藥物，如小劑量哌替啶，需產(chǎn)科協(xié)同評估風險收益比。對阿片類禁忌者可使用β受體阻滯劑（如美托洛爾）或鈣通道阻滯劑（如地爾硫卓），但需排除心源性休克或嚴重心動過緩。替代鎮(zhèn)痛藥物選擇03氧療與呼吸支持PART氧飽和度目標值設定基礎目標范圍對于無慢性肺部疾病患者，氧飽和度應維持在94%-98%，避免過度氧療導致血管收縮或氧自由基損傷。慢性阻塞性肺?。–OPD）患者調(diào)整合并COPD或高碳酸血癥風險患者，目標值下調(diào)至88%-92%，以防止二氧化碳潴留加重呼吸衰竭。動態(tài)監(jiān)測與個體化調(diào)整需結合血氣分析、臨床癥狀（如發(fā)紺、意識狀態(tài)）實時調(diào)整目標值，尤其對休克或心源性肺水腫患者。給氧方式選擇標準010203鼻導管低流量給氧適用于輕度低氧血癥（氧飽和度90%-93%），流量控制在1-5L/min，避免鼻腔黏膜干燥。儲氧面罩（如Venturi面罩）用于中重度低氧血癥或需精確調(diào)控吸入氧濃度（FiO?）的患者，可提供24%-60%的穩(wěn)定氧濃度。無創(chuàng)正壓通氣（NIV）當患者出現(xiàn)呼吸窘迫、酸中毒或頑固性低氧時，采用BiPAP或CPAP模式改善氧合，減少氣管插管需求。動脈血氧分壓（PaO?）<60mmHg或二氧化碳分壓（PaCO?）>50mmHg伴pH<7.35，提示需緊急干預。血氣指標惡化呼吸頻率>30次/分或<8次/分，伴隨輔助呼吸肌參與或矛盾呼吸，表明呼吸肌疲勞。呼吸頻率異?；颊叱霈F(xiàn)嗜睡、躁動或血壓驟降，可能為缺氧性腦病或休克前兆，需立即升級呼吸支持。意識障礙與循環(huán)衰竭呼吸衰竭預警指征04抗缺血藥物治療PARTβ受體阻滯劑使用時機早期應用指征對于無禁忌癥（如低血壓、心動過緩、急性心力衰竭）的患者，應在胸痛發(fā)作后盡早靜脈或口服β受體阻滯劑，以降低心肌耗氧量并縮小梗死面積。劑量調(diào)整原則根據(jù)患者心率、血壓動態(tài)調(diào)整劑量，目標心率為50-60次/分，避免過度抑制導致心輸出量下降。高?；颊邇?yōu)先處理合并高血壓、持續(xù)性胸痛或前壁心肌梗死的患者，需在血流動力學穩(wěn)定后立即啟動β受體阻滯劑治療，以減少惡性心律失常風險?？寡“逅幬镓摵蓜┝堪⑺酒チ质讋┓桨鸽p聯(lián)抗血小板治療（DAPT）時長P2Y12受體抑制劑選擇確診后立即嚼服非腸溶阿司匹林300mg，通過快速抑制血小板環(huán)氧化酶-1（COX-1）阻斷血栓素A2生成，后續(xù)維持每日75-100mg長期治療。根據(jù)出血與缺血風險權衡，優(yōu)先使用替格瑞洛（180mg負荷劑量）或氯吡格雷（600mg負荷劑量），尤其對擬行PCI患者需強化抗血小板效果。非復雜病變患者建議維持12個月，復雜病變或高血栓負荷者可延長至18個月以上，需定期評估出血風險?？鼓委焼恿鞒痰头肿痈嗡兀↙MWH）替代方案對非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，可選用依諾肝素1mg/kg皮下注射每12小時，需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。03新型口服抗凝藥（NOAC）限制僅適用于合并房顫或左心室血栓的特殊人群，需嚴格避免與強效P2Y12抑制劑聯(lián)用以減少出血并發(fā)癥。0201普通肝素（UFH）標準化應用首劑60-70IU/kg（最大5000IU）靜脈推注，后續(xù)12-15IU/kg/h維持，監(jiān)測APTT至目標值1.5-2.5倍，尤其適用于擬行急診PCI患者。05并發(fā)癥預防與處置PART123血流動力學監(jiān)測要點持續(xù)動脈血壓監(jiān)測通過有創(chuàng)動脈置管實時監(jiān)測收縮壓、舒張壓及平均動脈壓，結合中心靜脈壓（CVP）評估心臟前負荷，避免容量過載或不足導致的循環(huán)衰竭。心輸出量動態(tài)評估采用脈搏輪廓分析（PiCCO）或超聲心動圖監(jiān)測每搏輸出量（SV）和心臟指數(shù)（CI），指導血管活性藥物使用及液體復蘇策略調(diào)整。組織灌注指標觀察監(jiān)測乳酸水平、混合靜脈血氧飽和度（SvO?）及毛細血管再充盈時間，早期識別外周灌注不足，預防多器官功能障礙綜合征（MODS）。心律失常應急預案室性心動過速/心室顫動處理立即啟動高級生命支持（ACLS），給予胺碘酮靜脈推注聯(lián)合電復律，必要時行臨時起搏器植入，同時糾正電解質紊亂（如低鉀、低鎂）。心房顫動伴快心室率控制首選β受體阻滯劑（如美托洛爾）或鈣通道阻滯劑（如地爾硫?），合并心衰時改用洋地黃類藥物，同步抗凝治療預防血栓栓塞事件。高度房室傳導阻滯干預靜脈注射阿托品或異丙腎上腺素提升心率，備選經(jīng)皮心臟起搏，若無效則緊急行心內(nèi)膜臨時起搏術，并排查可逆性病因（如心肌缺血加重）。心源性休克早期干預初始選用去甲腎上腺素維持平均動脈壓≥65mmHg，聯(lián)合多巴酚丁胺改善心肌收縮力，難治性休克可加用血管加壓素或腎上腺素。血管活性藥物階梯應用對藥物無效者優(yōu)先植入主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP），若合并嚴重雙心室衰竭則考慮體外膜肺氧合（ECMO）或左室輔助裝置（LVAD）。機械循環(huán)支持（MCS）指征急診冠狀動脈造影明確梗死相關血管后行經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI），合并室間隔穿孔或乳頭肌斷裂時需外科會診評估手術修復時機。病因針對性治療06轉運與交接準備PARTPCI術前準備清單患者基本信息核對確?；颊咝彰⒉v號、過敏史等關鍵信息準確無誤，避免因信息錯誤導致手術延誤或風險。02040301抗血小板與抗凝藥物準備根據(jù)指南要求提前給予負荷劑量的阿司匹林、P2Y12受體抑制劑（如氯吡格雷或替格瑞洛）以及肝素抗凝治療。術前實驗室檢查完善確認心肌酶譜、凝血功能、血常規(guī)、電解質等關鍵指標已檢測并評估，排除手術禁忌證。血管通路與設備檢查確保橈動脈或股動脈穿刺通路通暢，備好導管、導絲、球囊、支架等介入器械，并檢查影像設備正常運行。優(yōu)先使用嗎啡或芬太尼等阿片類藥物，根據(jù)疼痛程度調(diào)整劑量，同時監(jiān)測呼吸抑制等不良反應。靜脈滴注硝酸甘油以擴張冠狀動脈，緩解缺血性疼痛，需密切監(jiān)測血壓避免低血壓發(fā)生。保持患者安靜環(huán)境，減少焦慮情緒，可通過吸氧、心理疏導等方式輔助緩解疼痛。采用數(shù)字評分法（NRS）定期評估疼痛強度，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案以確?；颊呤孢m度。持續(xù)鎮(zhèn)痛維持方案靜脈鎮(zhèn)痛藥物選擇硝酸酯類藥物輔助非藥物鎮(zhèn)痛措施疼痛動態(tài)評估多學科交接關鍵信息病情與治療經(jīng)過摘要向接收團隊