兒童腹痛腹外危重癥的識別與救治策略2026在兒科門急診的臨床實踐中，腹痛是最常見的就診原因之一［1］。據(jù)統(tǒng)計，約15.4%的急診患兒以腹痛為主訴［2］，其中多數(shù)為胃腸道感染、腸套疊等常見腹部疾?。?］。然而，當(dāng)臨床醫(yī)生面對一個哭鬧不止、自述腹痛的患兒時，除需考慮常見的腹腔內(nèi)病變外，還要警惕以腹痛為首發(fā)或主要表現(xiàn)的腹外危重癥。這些疾病猶如隱藏在迷霧中的“殺手”，初期癥狀常常比較隱匿，卻進(jìn)展迅猛，若誤診或漏診，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至死亡。本文將結(jié)合筆者所診治的后顱窩腫瘤、心包切開綜合征、暴發(fā)性心肌炎及糖尿病酮癥酸中毒等典型病例，探討兒童腹外危重癥所致腹痛的識別要點與救治策略。1兒科腹痛鑒別診斷的特殊性與挑戰(zhàn)兒童腹痛的鑒別診斷存在一定困難，這不僅因為其病因復(fù)雜，更與兒科患者的特殊性密切相關(guān)［4］。嬰幼兒無法準(zhǔn)確表達(dá)疼痛的性質(zhì)與部位，學(xué)齡兒童的描述也常帶有主觀色彩，而家長提供的病史往往摻雜焦慮情緒導(dǎo)致的信息偏差。另一方面，兒科門急診的環(huán)境較為嘈雜，醫(yī)生常面臨著干擾因素多、疾病涉及專業(yè)廣等多重挑戰(zhàn)，稍有疏忽就可能延誤診斷。臨床數(shù)據(jù)顯示，兒童腹痛患者中，有5.2%~6.4%最終被確診為腹外疾?。?-6］。這些腹外疾病可涉及神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝等多個系統(tǒng)，其所致腹痛的機(jī)制也各有不同，由于缺乏典型的腹部體征，容易被誤診為急性胃腸炎、闌尾炎等常見病。2典型病例解析2.1后顱窩腫瘤顱內(nèi)病變的腹部“偽裝”。例1.患兒男，6.5歲，間斷腹痛4d，近半天癥狀加重伴精神萎靡就診。患兒腹痛劇烈時伴大汗、面色蒼白，無發(fā)熱和腹瀉，嘔吐2次，呈非噴射性嘔吐。門診血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，腹部B超未見異常；初步診斷為“胃腸炎”，在給予復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖（MG3）輸液過程中出現(xiàn)淡紅色皮疹，繼而呼吸淺促、意識喪失，氣管插管可見粉紅色泡沫樣痰。追問病史，家長回憶患兒近1個月偶有頭痛，可自行緩解，因癥狀輕微未予重視。最終頭顱CT確診為后顱窩腫瘤并腫瘤內(nèi)出血，同時合并神經(jīng)源性肺水腫，隨之出現(xiàn)腦疝，患兒最終死亡。臨床啟示：顱內(nèi)腫瘤以腹痛為主要癥狀者較為罕見。其發(fā)生原因可能與后顱窩腫瘤壓迫腦干神經(jīng)核引發(fā)腸痙攣有關(guān)；顱內(nèi)高壓通過迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致內(nèi)臟牽涉痛。在對腹痛患兒進(jìn)行診療時，詳盡的病史采集具有重要意義。該患兒既往被忽視的頭痛病史，實為早期識別顱內(nèi)病變的關(guān)鍵線索。臨床中對于表現(xiàn)為“僅嘔吐而無腹瀉”的患兒，尤其在缺乏典型腹部體征的情況下，需警惕中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的可能，避免局限于胃腸道疾病的診斷思路。嘔吐常為顱內(nèi)壓增高的早期表現(xiàn)，而意識狀態(tài)改變或精神行為異常多提示病情已進(jìn)入進(jìn)展期。此類腹痛多呈持續(xù)性，且在體位改變時（如低頭、咳嗽）時可加重。血常規(guī)異常不能作為腹部感染的惟一依據(jù)，需結(jié)合頭顱影像學(xué)檢查［CT或磁共振成像（MRI）］結(jié)果。眼底檢查可見視乳頭水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體可能發(fā)現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、顱神經(jīng)受累等體征。該病例警示我們對于無明顯腹部陽性體征的腹痛患兒，若出現(xiàn)精神狀態(tài)改變，即使無明確頭痛主訴，也應(yīng)警惕顱內(nèi)病變，仔細(xì)查體，必要時做頭顱影像學(xué)檢查。2.2心包切開綜合征心臟術(shù)后的隱匿危機(jī)。例2.患兒男，7歲，20d前因“房間隔缺損”行直視下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，恢復(fù)良好。入院前1d出現(xiàn)腹痛、嘔吐，外院疑診“闌尾炎”。腹部超聲提示肝大、腹腔積液，給予多巴胺泵維靜脈注射下由急救車轉(zhuǎn)運我院急診。查體：精神萎靡，面色蒼白，口周及肢端青紫。心率170次/min，呼吸45次/min，血壓7.3/4.0kPa（55/30mmHg）。頸靜脈怒張。呼吸促，未聞及明顯干濕啰音。心臟聽診心音遙遠(yuǎn)、低鈍。腹部膨隆，肝臟于肋下7cm可觸及，質(zhì)韌、有壓痛。四肢涼至膝肘，毛細(xì)血管再充盈時間（capillaryrefilltime，CRT）8s。在等待住院期間突然發(fā)生心跳呼吸驟停，心肺復(fù)蘇20min后心跳恢復(fù)。經(jīng)床邊超聲顯示大量心包積液。診斷為急性心包填塞，立即行心包穿刺，抽出液體220mL后，血壓回升至13.3/7.3kPa（100/50mmHg），四肢末梢回暖，休克緩解。但最終因腦水腫、腦疝死亡。臨床啟示：心包切開術(shù)后綜合征是一種常見的心臟手術(shù)并發(fā)癥，通常于術(shù)后1~3周出現(xiàn)發(fā)熱、心包炎、胸膜炎及腹痛等癥狀［7-8］；其發(fā)生率為1.7%~15%，具體比例因手術(shù)方式和患者人群的不同而有所差異［9］。當(dāng)心臟手術(shù)后1~3周出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、嘔吐等消化道癥狀時需警惕心包切開綜合征。臨床查體可見低血壓、脈壓差縮小、頸靜脈怒張、肝大等心包填塞上下腔靜脈回流受阻表現(xiàn)，與腹痛程度多不成正比。該病所致腹痛原因與心包填塞導(dǎo)致靜脈回流受阻，肝臟淤血腫大，刺激肝包膜神經(jīng)可引發(fā)右上腹疼痛有關(guān)；迷走神經(jīng)受刺激可出現(xiàn)惡心、嘔吐。床旁心臟超聲是快速診斷心包積液的金標(biāo)準(zhǔn)，較胸片更敏感。該病例提示，需加強(qiáng)對術(shù)后并發(fā)癥的警惕性，心臟術(shù)后患兒出現(xiàn)腹痛時，需優(yōu)先排除心包填塞，查體需關(guān)注“脈壓差縮小、頸靜脈怒張”等心包填塞的典型體征。2.3暴發(fā)性心肌炎心腹關(guān)聯(lián)的致命陷阱。例3.患兒女，5歲，因“發(fā)熱3d、精神差、腹痛1d、抽搐4次”入院。1d前曾因“發(fā)熱、腹痛”于門診就診，無嘔吐和腹瀉。查體：神清，精神弱，咽部充血，心肺腹未見明顯異常，診斷為“上呼吸道感染”，予中成藥及退熱藥物對癥治療。但當(dāng)日因突發(fā)反復(fù)驚厥再次就診。查體：煩躁、皮膚濕冷，血壓7.1/5.7kPa（53/43mmHg），雙肺未聞及啰音。心音低鈍，律不齊，無明顯雜音。腹軟，無觸痛及壓痛，肝肋下2cm。雙上肢涼至肘，雙下肢涼至膝，CRT5s。輔助檢查：心電圖提示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。診斷為暴發(fā)性心肌炎、失代償性心源性休克。立即收住兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU），經(jīng)緊急氣管插管機(jī)械通氣、安置心臟臨時起搏器、體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）等治療后好轉(zhuǎn)出院。臨床啟示：暴發(fā)性心肌炎多見于年長兒，常以腹痛、嘔吐為首發(fā)癥狀，易誤診為胃腸炎。腹痛原因與心肌缺血缺氧刺激心臟下壁的迷走神經(jīng)傳入纖維引發(fā)牽涉痛及心輸出量下降導(dǎo)致胃腸道灌注不足有關(guān)。因此，對于主訴為腹痛的患兒，尤其是年長兒，體格檢查至關(guān)重要。臨床醫(yī)生應(yīng)警惕癥狀與體征之間的“不匹配”現(xiàn)象：患兒可能表現(xiàn)出與消化道癥狀嚴(yán)重程度不符的精神萎靡、面色蒼白、四肢末梢循環(huán)不良等休克早期表現(xiàn)。心血管系統(tǒng)查體可發(fā)現(xiàn)與體溫變化不平行的心動過速、心音低鈍、奔馬律或心律失常。腹部查體缺乏肌緊張及反跳痛等典型腹膜刺激征，但?？捎|及因淤血而腫大的肝臟。一旦懷疑暴發(fā)性心肌炎，應(yīng)及時完善心電圖、心臟超聲和心肌酶學(xué)檢查等協(xié)助確診。暴發(fā)性心肌炎進(jìn)展迅猛，短期內(nèi)即可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥［10］，早期識別并啟動高級生命支持是改善預(yù)后的關(guān)鍵。本例提示，對于以發(fā)熱、腹痛為主要癥狀且伴有精神萎靡等循環(huán)障礙征象的患兒，若吐瀉癥狀不明顯且缺乏急腹癥陽性體征時，應(yīng)高度警惕暴發(fā)性心肌炎，及時完善相關(guān)檢查，這是防止病情惡化、及時挽救生命的關(guān)鍵措施。2.4糖尿病酮癥酸中毒代謝紊亂的腹部假象。例4.患兒男，13歲，既往健康，主因“腹痛、嘔吐、腹瀉1d，頭暈、嗜睡6h入院”，患兒1d前聚餐后出現(xiàn)上述消化道癥狀，當(dāng)?shù)卦\斷為“急性胃腸炎”。夜間病情加重，急診查體：表情淡漠，輕度脫水貌，唇紅、深大呼吸。雙肺未聞及啰音。心音略低鈍，律齊。腹軟，無觸痛，肝脾肋下未及。四肢末梢溫，毛細(xì)血管再充盈時間2s。輔助檢查：血糖25.4mmol/L，尿常規(guī)：尿糖和尿酮體均（+++），靜脈血氣分析：pH值7.113,二氧化碳分壓4.0kPa（30mmHg），氧分壓5.9kPa（44.2mmHg），堿剩余-16mmol/L，碳酸氫根11.5mmol/L，乳酸5.5mmol/L，提示嚴(yán)重代謝性酸中毒。診斷為糖尿病酮癥酸中毒，經(jīng)補(bǔ)液、糾正酸中毒及胰島素等治療后病情好轉(zhuǎn)。臨床啟示：嚴(yán)重酸中毒可導(dǎo)致胃腸道黏膜損傷；電解質(zhì)紊亂（如低鉀）可引發(fā)麻痹性腸梗阻；酮體升高刺激腹膜可導(dǎo)致假性腹膜炎，上述因素均可引發(fā)腹痛等消化道癥狀。當(dāng)患兒腹痛劇烈但腹部體征輕微（軟、無壓痛），伴隨深大呼吸（Kussmaul呼吸）、脫水征時，應(yīng)追問既往有無糖尿病病史。部分糖尿病患兒以酮癥酸中毒作為首發(fā)表現(xiàn)就診，有研究報道，約47.3%的糖尿病酮癥酸中毒患兒合并腹痛［11］，易被誤診為急腹癥，此時禁行手術(shù)探查，實驗室檢查高血糖、酮血癥/尿酮癥、代謝性酸中毒（pH值<7.3）是診斷三聯(lián)征［12］。3腹外危重癥所致腹痛的診療思維臨床醫(yī)生需建立系統(tǒng)化的診療思維，以提高對以腹痛為主要癥狀的腹外危重癥識別率。3.1病史采集捕捉“非典型”線索。（1）疼痛特點：腹外疾病所致腹痛多無固定壓痛點，常與體位、呼吸相關(guān)，如心包填塞在臥位時加重，心肌炎在活動后加劇。（2）伴隨癥狀：重點關(guān)注“腹痛+”組合征，如：腹痛+精神改變（萎靡、抽搐）常提示顱內(nèi)病變、代謝性疾??；腹痛+循環(huán)異常（低血壓、心率快）需警惕心臟疾病、休克；腹痛+呼吸異常（深大、困難）要考慮酸中毒、肺水腫等。（3）既往史：詢問手術(shù)史（如心臟手術(shù)）、基礎(chǔ)?。ㄈ缣悄虿。?、用藥史，這些信息常是診斷關(guān)鍵。3.2體格檢查超越腹部的全面評估。（1）生命體征優(yōu)先：心率、血壓、呼吸頻率的異常往往早于腹部體征，如暴發(fā)性心肌炎的心動過速、心包填塞時脈壓差縮小等。（2）系統(tǒng)檢查重點：①神經(jīng)系統(tǒng)：瞳孔大小、對光反射、腦膜刺激征，注意排除顱內(nèi)感染、出血及占位性病變；②心血管系統(tǒng)：心音強(qiáng)度、心律、雜音、頸靜脈充盈度等；③呼吸系統(tǒng)：呼吸音是否對稱、節(jié)律、啰音。（3）腹部體征辨證：腹外疾病所致腹痛多無肌緊張、反跳痛，若出現(xiàn)“癥狀重體征輕”的分離現(xiàn)象，需高度警惕腹外疾病。3.3輔助檢查精準(zhǔn)選擇與動態(tài)監(jiān)測。3.3.1基礎(chǔ)檢查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白檢測有助于感染性疾病的鑒別，但其結(jié)果需結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷；腹部超聲作為腹部影像學(xué)檢查的關(guān)鍵手段，在急腹癥等腹內(nèi)疾病的識別中具有重要價值。必要時聯(lián)合CT和MRI等高分辨率影像技術(shù)，可進(jìn)一步提升病因診斷的準(zhǔn)確性。血糖、電解質(zhì)及血氣分析對于代謝性疾?。ㄈ缤Y酸中毒）的診斷具有關(guān)鍵意義。3.3.2針對性檢查當(dāng)疑診顱內(nèi)病變時，要進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查（疑診出血時優(yōu)先選擇CT），眼底檢查是重點；疑診心臟疾病時需完善心電圖、心肌酶、心臟超聲檢查；疑診代謝疾病時，血糖、尿酮、血酮、肝腎功能等檢測是優(yōu)先選擇。當(dāng)病情進(jìn)展快時，需重復(fù)檢查（如每1~2h監(jiān)測血糖、血氣），避免單次結(jié)果誤導(dǎo)診斷。4救治原則和防范策略：對于疑似腹外危重癥的患兒，應(yīng)遵循“ABC”原則（氣道、呼吸、循環(huán)）優(yōu)先處理。嚴(yán)重意識障礙者需及時氣管插管，避免誤吸等；休克患兒快速補(bǔ)液，必要時使用血管活性藥物（如腎上腺素）；及時明確病因是提高救治成功率的關(guān)鍵，在初步診斷后需立即啟動對因治療措施，如上述病例中的心包填塞患者做心包穿刺減壓、糖尿病酮癥酸中毒患者給予胰島素降血糖治療等。腹痛患兒伴隨精神萎靡、面色蒼白等“非定位”癥狀常是危重癥的早期信號，具