貧困生學生及家庭情況調(diào)查表說明：1.本調(diào)查表用于了解貧困生及家庭的實際情況，為貧困生資助工作提供依據(jù)，請如實、完整填寫；2.填寫內(nèi)容需清晰、準確，若表格空間不足，可另附紙張說明；3.相關(guān)證明材料（如低保證、建檔立卡貧困戶證明、殘疾證等）復印件請隨本表一并提交。一、學生基本信息項目內(nèi)容姓名__________性別□男□女出生年月____年__月民族__________政治面貌□共青團員□中共黨員□群眾□其他__________學號/學籍號__________所在學校__________年級/班級__________聯(lián)系電話__________身份證號__________戶籍性質(zhì)□農(nóng)業(yè)戶口□非農(nóng)業(yè)戶口□居民戶口戶籍所在地____省____市____縣（區(qū)）____鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）____村（社區(qū)）二、家庭基本情況項目內(nèi)容家庭總?cè)丝跀?shù)____人，其中共同生活家庭成員____人家庭成員構(gòu)成及基本信息姓名與學生關(guān)系年齡職業(yè)月收入（元）健康狀況__________________________________________________□健康□一般□殘疾□重病□其他____________________________________________________________□健康□一般□殘疾□重病□其他____________________________________________________________□健康□一般□殘疾□重病□其他____________________________________________________________□健康□一般□殘疾□重病□其他__________三、家庭貧困原因說明請詳細說明家庭貧困的主要原因（如家庭成員重病、殘疾、失業(yè)、自然災害、單親家庭、多子女上學等）：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________四、相關(guān)證明材料清單序號證明材料名稱是否提供備注1低保證復印件□是□否__________2建檔立卡貧困戶證明□是□否__________3殘疾證復印件□是□否__________4重病診斷證明及醫(yī)療費用清單□是□否__________5村委會/居委會貧困證明□是□否__________6其他證明材料（如自然災害證明、失業(yè)證明等）□是□否__________五、承諾與審核意見承諾/審核主體意見內(nèi)容學生承諾本人鄭重承諾：以上所填寫的內(nèi)容及提交的證明材料均真實、準確，無任何虛假信息。若經(jīng)查實存在隱瞞或虛報情況，自愿承擔相應責任，取消相關(guān)資助資格。學生簽字：__________日期：____年__月__日家長/監(jiān)護人意見同意上述內(nèi)容，情況屬實。家長/監(jiān)護人簽字：__________聯(lián)系電話：__________日期：____年__月__日班級審核意見經(jīng)核實，該生家庭情況__________（□屬實□不屬實），建議__________（□納入貧困生資助范圍□不納入貧困生資助范圍）。班主任簽字：__________日期：____年__月__日學校審核意見經(jīng)審核，__________（□同意將該生納入貧困生資助范圍□不同意將該生納入貧困生