醫(yī)療核心制度標(biāo)準(zhǔn)化范本（2023年10月1日）以下是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全核心制度的標(biāo)準(zhǔn)化范本，涵蓋醫(yī)院核心制度中的關(guān)鍵內(nèi)容，分制度明確適用范圍、核心要求、執(zhí)行流程及責(zé)任主體，可直接用于醫(yī)療機構(gòu)制度建設(shè)：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度匯編一、首診負(fù)責(zé)制度1.適用范圍各級各類醫(yī)療機構(gòu)的所有臨床科室及醫(yī)務(wù)人員，涵蓋門診、急診、住院患者診療全流程。2.核心要求（1）首診醫(yī)師對患者的首次接診負(fù)責(zé)，需完整采集病史、體格檢查，明確診斷（或初步診斷），制定診療方案并記錄于病歷；無法明確診斷的，及時請上級醫(yī)師或相關(guān)科室會診。（2）涉及多科室疾病的患者，首診醫(yī)師需牽頭協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診或聯(lián)合診療，不得推諉患者；急危重癥患者需立即啟動搶救流程，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診時需做好交接記錄。（3）首診責(zé)任不因患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院而終止，轉(zhuǎn)科時首診醫(yī)師需與接收科室醫(yī)師書面交接病情及診療計劃；轉(zhuǎn)院時需出具完整轉(zhuǎn)診病歷，確保診療連續(xù)性。3.責(zé)任主體首診醫(yī)師為直接責(zé)任人，科室主任為監(jiān)督責(zé)任人，醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)制度落實督查。二、三級查房制度1.適用范圍住院患者診療管理，包括普通病房、重癥醫(yī)學(xué)科、專科病房等。2.核心要求（1）查房層級及時長：住院醫(yī)師：每日至少查房2次（早、晚），重點觀察病情變化、執(zhí)行診療計劃、記錄病程；主治醫(yī)師：每日至少查房1次，審核住院醫(yī)師診療方案，調(diào)整治療計劃，指導(dǎo)疑難病例處理；主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師：每周至少查房2次（疑難病例隨時查房），確定重大診療決策，解決疑難問題，指導(dǎo)教學(xué)。（2）查房內(nèi)容：首次查房（主治醫(yī)師及以上）需在患者入院48小時內(nèi)完成，明確診斷依據(jù)和治療原則；術(shù)后患者24小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師及以上查房記錄；急危重癥患者需隨時查房，記錄病情變化及搶救措施。（3）查房記錄：需規(guī)范書寫于病歷，明確查房意見、診療調(diào)整依據(jù)，各級醫(yī)師簽字確認(rèn)。3.責(zé)任主體各級醫(yī)師按層級承擔(dān)責(zé)任，科室主任負(fù)責(zé)統(tǒng)籌落實，醫(yī)務(wù)部門定期檢查查房記錄完整性。三、會診制度1.適用范圍跨科室、跨專業(yè)疑難病例診療，急危重癥多學(xué)科協(xié)作，院外轉(zhuǎn)診會診等。2.核心要求（1）會診類型及時限：普通會診：申請科室提交書面會診單，受邀科室需在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師及以上醫(yī)師會診；急會診：急危重癥患者需立即申請，受邀科室10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場（院內(nèi)），特殊情況可先電話溝通后補書面記錄；多學(xué)科會診（MDT）：疑難復(fù)雜病例由科室申請，醫(yī)務(wù)部門協(xié)調(diào)，3個及以上相關(guān)科室專家參與，明確診療方案。（2）會診流程：申請醫(yī)師需完整填寫會診單（含病史、檢查結(jié)果、會診目的），經(jīng)科室主任簽字后提交；會診醫(yī)師需現(xiàn)場查看患者，出具書面會診意見（含診斷建議、治療方案），雙方醫(yī)師簽字確認(rèn)；申請科室需執(zhí)行會診意見，并記錄執(zhí)行情況，未執(zhí)行需注明原因并上報上級醫(yī)師。3.責(zé)任主體申請醫(yī)師、會診醫(yī)師為直接責(zé)任人，醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)會診協(xié)調(diào)及執(zhí)行監(jiān)督。四、分級護理制度1.適用范圍住院患者護理管理，根據(jù)病情嚴(yán)重程度、自理能力劃分護理級別。2.核心要求（1）護理級別劃分及護理內(nèi)容：特級護理：適用于病情危重、需隨時搶救的患者，24小時專人護理，每15-30分鐘觀察生命體征，記錄出入量，執(zhí)行各項搶救措施；一級護理：適用于病情穩(wěn)定但需嚴(yán)密觀察的患者，每1小時巡視1次，協(xié)助生活護理，監(jiān)測病情變化；二級護理：適用于病情穩(wěn)定的患者，每2小時巡視1次，指導(dǎo)患者自理，觀察病情；三級護理：適用于病情較輕、自理能力良好的患者，每3小時巡視1次，提供健康指導(dǎo)。（2）護理級別調(diào)整：醫(yī)師根據(jù)患者病情變化開具護理級別變更醫(yī)囑，護士及時執(zhí)行并記錄，護士長監(jiān)督落實。3.責(zé)任主體主管護士為直接責(zé)任人，護士長為科室監(jiān)督責(zé)任人，護理部負(fù)責(zé)制度考核。五、值班與交接班制度1.適用范圍醫(yī)療機構(gòu)所有臨床、醫(yī)技、護理崗位的值班及交接班工作。2.核心要求（1）值班要求：值班人員需在崗在位，不得擅自離崗，確需離崗需報備并安排替代人員；值班醫(yī)師/護士需處理當(dāng)日接診患者，完成病程記錄、護理記錄，對急危重癥患者及時搶救并上報上級醫(yī)師。（2）交接班要求：書面交接：填寫交接班記錄本，涵蓋患者基本信息、病情、診療計劃、護理要點、特殊注意事項；床頭交接：對特級、一級護理患者，急危重癥患者，需現(xiàn)場床頭交接，確認(rèn)患者體征、管路、用藥等情況；口頭交接：重點強調(diào)疑難病例、術(shù)后患者、有糾紛風(fēng)險患者的注意事項，交接雙方簽字確認(rèn)。3.責(zé)任主體值班人員、交接班雙方為直接責(zé)任人，科室主任/護士長負(fù)責(zé)督查。六、疑難病例討論制度1.適用范圍入院7日未明確診斷、治療效果不佳、病情進展異常、涉及重大手術(shù)或并發(fā)癥的病例。2.核心要求（1）討論組織：由科室主任或副主任醫(yī)師主持，科室全體醫(yī)師（必要時邀請相關(guān)科室專家）參加，提前1-2日通知參會人員并提交病例資料。（2）討論內(nèi)容：匯報病例（病史、檢查、診療經(jīng)過、現(xiàn)存問題）；參會人員分析病情，提出診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案建議；主持人總結(jié)討論意見，確定最終診療方案，記錄于疑難病例討論記錄本。（3）記錄要求：需詳細(xì)記錄討論時間、地點、參會人員、發(fā)言內(nèi)容、最終決議，主持人簽字確認(rèn)，歸入病歷存檔。3.責(zé)任主體科室主任為組織責(zé)任人，病例主管醫(yī)師為記錄責(zé)任人，醫(yī)務(wù)部門定期抽查討論記錄。七、急危重癥搶救制度1.適用范圍急診、住院患者中出現(xiàn)心跳驟停、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性器官衰竭等急危重癥的搶救工作。2.核心要求（1）搶救啟動：任何醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)急危重癥患者，立即啟動搶救流程，通知上級醫(yī)師及相關(guān)科室（如麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科），必要時上報醫(yī)務(wù)部門或醫(yī)院總值班。（2）搶救要求：搶救現(xiàn)場由最高職稱醫(yī)師指揮，所有參與人員服從統(tǒng)一調(diào)度，執(zhí)行口頭醫(yī)囑需復(fù)述確認(rèn)，搶救后6小時內(nèi)補記醫(yī)囑及搶救記錄；搶救設(shè)備、藥品需定期檢查，確保處于備用狀態(tài)，搶救結(jié)束后及時補充、消毒；需家屬簽字的醫(yī)療措施，緊急情況下可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人簽字，事后及時告知家屬。（3）搶救記錄：需記錄搶救時間、措施、用藥、患者體征變化、參與人員，重點環(huán)節(jié)需雙人核對簽字。3.責(zé)任主體現(xiàn)場指揮醫(yī)師為第一責(zé)任人，參與搶救人員按職責(zé)承擔(dān)責(zé)任，醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)搶救流程督查。八、術(shù)前討論制度1.適用范圍所有手術(shù)患者（尤其是三級及以上手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)、高齡或合并基礎(chǔ)疾病的手術(shù)患者）。2.核心要求（1）討論時限：三級及以上手術(shù)需在術(shù)前72小時內(nèi)完成討論，二級及以下手術(shù)需在術(shù)前24小時內(nèi)完成討論。（2）討論內(nèi)容：患者病情、手術(shù)指征、手術(shù)方式選擇、麻醉方案、術(shù)中風(fēng)險及應(yīng)對措施；術(shù)后護理要點、并發(fā)癥預(yù)防及處理；特殊患者（如凝血功能異常、過敏體質(zhì)）的個體化方案。（3）參與人員：術(shù)者、麻醉醫(yī)師、護理人員，三級手術(shù)需科室主任或副主任醫(yī)師主持，必要時邀請相關(guān)科室專家。（4）記錄要求：詳細(xì)記錄討論意見，明確手術(shù)決策，參會人員簽字確認(rèn)，歸入病歷。3.責(zé)任主體術(shù)者為直接責(zé)任人，科室主任為監(jiān)督責(zé)任人，醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)控部門審核術(shù)前討論記錄。九、查對制度1.適用范圍臨床診療全流程（醫(yī)囑執(zhí)行、藥品調(diào)配、標(biāo)本采集、輸血、手術(shù)、護理操作等）。2.核心要求（1）患者查對：執(zhí)行任何診療操作前，需核對患者姓名、性別、年齡、住院號（或門診號）、床號，至少采用兩種身份識別方式（禁止僅以床號、房間號識別）。（2）醫(yī)囑查對：醫(yī)師開具醫(yī)囑后自查，護士執(zhí)行前雙人核對（或單人兩次核對），執(zhí)行后簽字確認(rèn)；搶救時口頭醫(yī)囑需復(fù)述確認(rèn)，搶救結(jié)束后及時補錄并查對。（3）藥品查對：調(diào)配藥品時核對藥名、規(guī)格、劑量、用法、有效期；給藥前核對患者、藥品、劑量、途徑、時間，輸血前需雙人核對血型、交叉配血結(jié)果、血袋信息。（4）手術(shù)查對：術(shù)前核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式；術(shù)中核對器械、敷料數(shù)量，術(shù)后再次清點確認(rèn)；標(biāo)本查對：采集標(biāo)本后標(biāo)注患者信息，送檢前核對標(biāo)本名稱、數(shù)量、檢驗項目。3.責(zé)任主體執(zhí)行診療操作的醫(yī)務(wù)人員為直接責(zé)任人，科室負(fù)責(zé)人為監(jiān)督責(zé)任人，護理部、藥劑科協(xié)助督查。十、病歷書寫與管理制度1.適用范圍所有門（急）診、住院患者的病歷書寫及管理工作。2.核心要求（1）書寫要求：客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、及時，使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰（電子病歷需規(guī)范錄入）；門（急）診病歷即時書寫，住院病歷在患者入院24小時內(nèi)完成，首次病程記錄在入院8小時內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，需注明搶救時間、措施、參與人員。（2）管理要求：病歷由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一保管，電子病歷需備份存檔，保存期限符合國家規(guī)定（住院病歷保存30年，門診病歷保存15年）；病歷借閱需經(jīng)批準(zhǔn)，復(fù)制病歷需提供有效身份證明，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿病歷。3.責(zé)任主體書寫醫(yī)師/護士為直接責(zé)任人，科室主任/護士長為審核責(zé)任人，病案管理部門負(fù)責(zé)歸檔及保管。十一、抗菌藥物分級管理制度1.適用范圍醫(yī)療機構(gòu)所有抗菌藥物的采購、處方、使用、管理工作。2.核心要求（1）抗菌藥物分級：非限制使用級：臨床常用、安全有效、價格低廉，住院醫(yī)師可開具處方；限制使用級：療效好但價格較高或有一定不良反應(yīng)，主治醫(yī)師及以上可開具處方；特殊使用級：療效獨特但風(fēng)險高、價格昂貴，需主任醫(yī)師及以上會診后開具處方，僅限特定科室使用。（2）使用管理：嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，術(shù)前預(yù)防用藥需在術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)給藥；門診患者不得開具特殊使用級抗菌藥物處方，住院患者使用特殊使用級抗菌藥物需經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核；定期開展抗菌藥物使用點評，對不合理使用情況進行通報及整改。3.責(zé)任主體處方醫(yī)師為直接責(zé)任人，藥劑科負(fù)責(zé)處方審核，抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)監(jiān)督考核。十二、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度1.適用范圍醫(yī)療機構(gòu)開展的所有醫(yī)療技術(shù)（包括新引進技術(shù)、高風(fēng)險技術(shù)、實驗性技術(shù)）。2.核心要求（1）技術(shù)分類：一類技術(shù)：安全性、有效性明確，無需特殊準(zhǔn)入；二類技術(shù)：需省級衛(wèi)生健康行政部門備案；三類技術(shù)：需國家衛(wèi)生健康行政部門審批，嚴(yán)格限制開展。（2）準(zhǔn)入流程：科室提交技術(shù)引進申請（含可行性報告、風(fēng)險評估、人員資質(zhì)）；醫(yī)務(wù)部門組織專家論證，報院級醫(yī)療技術(shù)管理委員會審批；二類、三類技術(shù)按規(guī)定向衛(wèi)生健康行政部門備案/審批，獲批后方可開展。（3）動態(tài)管理：對開展中的醫(yī)療技術(shù)定期評估，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或安全隱患的，立即暫?；蚪K止使用。3.責(zé)任主體科室主任為申請責(zé)任人，醫(yī)療技術(shù)管理委員會為審批責(zé)任人，醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)日常監(jiān)管。十三、醫(yī)患溝通制度1.適用范圍醫(yī)療機構(gòu)與患者（或家屬）的所有溝通環(huán)節(jié)（診療方案告知、風(fēng)險提示、費用說明、糾紛處理等）。2.核心要求（1）溝通內(nèi)容：首次溝通：告知患者病情、診斷、治療方案、預(yù)后及費用估算；重要診療決策（如手術(shù)、輸血、特殊檢查）：需書面告知風(fēng)險及替代方案，由患者或家屬簽字確認(rèn)；病情變化時：及時溝通調(diào)整后的診療計劃，解釋原因。（2）溝通方式：采用通俗易懂的語言，避免專業(yè)術(shù)語堆砌；特殊患者（如未成年人、精神疾病患者）需與法定監(jiān)護人溝通；溝通記錄需納入病歷（如知情同意書、溝通記錄單）。（3）糾紛溝通：發(fā)生醫(yī)患糾紛時，科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)部門及時介入，耐心傾聽訴求，依法依規(guī)處理。3.責(zé)任主體主管醫(yī)師為直接溝通責(zé)任人，科室主任為糾紛溝通責(zé)任人，醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)溝通規(guī)范培訓(xùn)。十四、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度1.適用范圍醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)發(fā)生的所有醫(yī)療安全（不良）事件（包括差錯、事故、并發(fā)癥、院內(nèi)感染、設(shè)備故障導(dǎo)致的不良后果等）。2.核心要求（1）報告分類及時限：一般不良事件：24小時內(nèi)上報科室及醫(yī)務(wù)部門；嚴(yán)重不良事件（如患者死亡、重度傷殘）：立即口頭上報，2小時內(nèi)書面上報；重大醫(yī)療事故：立即上報院領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生健康行政部門。（2）報告流程：當(dāng)事人填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，說明事件經(jīng)過、原因、后果；科室組織分析，提出整改措施；醫(yī)務(wù)部門匯總分析，定期通報，建立事件臺賬，實現(xiàn)閉環(huán)管理。（3）免責(zé)機制：主動報告不良事件且無故意或重大過失的，免于或減輕處罰；隱瞞不報的，加重追責(zé)。3.責(zé)任主體當(dāng)事人為第一報告人，科室主任為分析責(zé)任人，醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)控部門負(fù)責(zé)整改跟蹤。十五、信息安全管理制度1.適用范圍醫(yī)療機構(gòu)的患者信息、醫(yī)療數(shù)據(jù)、系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)等信息安全管理。2.核心要求