醫(yī)院感染管理常態(tài)化防控的PDCA策略演講人01醫(yī)院感染管理常態(tài)化防控的PDCA策略02引言：醫(yī)院感染管理常態(tài)化防控的必要性與PDCA的核心價值03Plan（計劃）：常態(tài)化防控的頂層設(shè)計與科學(xué)規(guī)劃04Do（執(zhí)行）：將防控措施轉(zhuǎn)化為臨床實踐的關(guān)鍵行動05Check（檢查）：科學(xué)評估防控效果，識別改進空間06Act（處理）：總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，推動持續(xù)改進07總結(jié)與展望：以PDCA為引擎，筑牢感染防控“防火墻”目錄01醫(yī)院感染管理常態(tài)化防控的PDCA策略02引言：醫(yī)院感染管理常態(tài)化防控的必要性與PDCA的核心價值引言：醫(yī)院感染管理常態(tài)化防控的必要性與PDCA的核心價值醫(yī)院感染是影響醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心問題之一，其防控成效直接關(guān)系到患者的預(yù)后體驗、醫(yī)院的運營聲譽乃至公共衛(wèi)生安全。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步、侵入性操作的增多以及抗菌藥物的廣泛使用，醫(yī)院感染病原體的復(fù)雜性、傳播的隱匿性及防控的難度日益凸顯。近年來，從“SARS”到“新冠”等突發(fā)公共衛(wèi)生事件更警示我們：醫(yī)院感染管理絕非階段性任務(wù)，而需構(gòu)建“常態(tài)化、制度化、精細(xì)化”的防控體系。常態(tài)化防控的核心在于“防患于未然”，通過全流程、多環(huán)節(jié)的持續(xù)優(yōu)化，將感染風(fēng)險降至最低；而PDCA（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）循環(huán)作為質(zhì)量管理的基本工具，其“計劃先行、過程可控、結(jié)果可溯、持續(xù)改進”的邏輯，恰好為醫(yī)院感染管理常態(tài)化提供了科學(xué)方法論。引言：醫(yī)院感染管理常態(tài)化防控的必要性與PDCA的核心價值作為一名長期從事醫(yī)院感染管理實踐的工作者，我深刻體會到：感染防控的“常態(tài)”并非靜態(tài)的“維持”，而是動態(tài)的“進化”——它需要基于數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)問題、通過規(guī)范約束行為、借助機制保障落實、依托迭代提升效能。本文將結(jié)合PDCA循環(huán)，從計劃制定、執(zhí)行落地、效果檢查、處理優(yōu)化四個維度，系統(tǒng)闡述醫(yī)院感染管理常態(tài)化防控的策略構(gòu)建與實踐路徑，以期為行業(yè)同仁提供可參考的思路與方法。03Plan（計劃）：常態(tài)化防控的頂層設(shè)計與科學(xué)規(guī)劃Plan（計劃）：常態(tài)化防控的頂層設(shè)計與科學(xué)規(guī)劃PDCA循環(huán)的起點是“Plan”，即基于現(xiàn)狀分析明確目標(biāo)、制定方案。醫(yī)院感染管理常態(tài)化的“計劃”需立足醫(yī)院實際，兼顧科學(xué)性與可操作性，形成“目標(biāo)清晰、路徑明確、責(zé)任到人、資源保障”的頂層設(shè)計。現(xiàn)狀分析：以數(shù)據(jù)為基，精準(zhǔn)識別風(fēng)險歷史數(shù)據(jù)回顧系統(tǒng)梳理醫(yī)院近3-5年的感染管理數(shù)據(jù)，包括醫(yī)院感染發(fā)病率、重點部位感染率（如呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染）、病原體分布及耐藥趨勢、手衛(wèi)生依從率、消毒滅菌合格率等核心指標(biāo)。例如，若數(shù)據(jù)顯示ICU的導(dǎo)管相關(guān)血流感染率持續(xù)高于全國平均水平，需重點分析導(dǎo)管置管維護、無菌操作流程、抗菌藥物使用等環(huán)節(jié)的潛在風(fēng)險。現(xiàn)狀分析：以數(shù)據(jù)為基，精準(zhǔn)識別風(fēng)險現(xiàn)場風(fēng)險評估采用“風(fēng)險矩陣法”對全院各部門進行風(fēng)險分級，識別高風(fēng)險區(qū)域、高風(fēng)險環(huán)節(jié)與高風(fēng)險人群。高風(fēng)險區(qū)域包括ICU、新生兒科、血液透析中心、手術(shù)室、內(nèi)鏡中心等；高風(fēng)險環(huán)節(jié)涉及侵入性操作（如氣管插管、中心靜脈置管）、手術(shù)部位感染防控、醫(yī)療廢物處置等；高風(fēng)險人群涵蓋老年患者、免疫功能低下者、長期使用抗菌藥物者等。通過現(xiàn)場督查、醫(yī)務(wù)人員訪談、患者問卷調(diào)查等方式，收集流程漏洞、行為偏差、設(shè)備缺陷等具體問題，形成《醫(yī)院感染風(fēng)險清單》?，F(xiàn)狀分析：以數(shù)據(jù)為基，精準(zhǔn)識別風(fēng)險外部環(huán)境對標(biāo)對比國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)院感染管理辦法》《WS/T311-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，以及JCI、ISO9001等國際認(rèn)證要求，查找本院在制度完善度、流程規(guī)范度、監(jiān)管精細(xì)化度等方面的差距。例如，若本院尚未建立“抗菌藥物分級管理目錄動態(tài)調(diào)整機制”，需對標(biāo)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，制定改進計劃。目標(biāo)設(shè)定：遵循SMART原則，構(gòu)建層級化目標(biāo)體系基于現(xiàn)狀分析，設(shè)定“總體目標(biāo)+階段目標(biāo)+具體指標(biāo)”的層級化目標(biāo)體系，確保目標(biāo)可量化、可達成、可考核。目標(biāo)設(shè)定：遵循SMART原則，構(gòu)建層級化目標(biāo)體系總體目標(biāo)例如：“1年內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)院感染發(fā)病率較上年下降15%，重點部位感染率控制在國家平均水平以下，手衛(wèi)生依從率達到90%以上，醫(yī)務(wù)人員感染防控知識知曉率100%?！蹦繕?biāo)設(shè)定：遵循SMART原則，構(gòu)建層級化目標(biāo)體系階段目標(biāo)分解為季度目標(biāo)，如“第一季度完成全院感染風(fēng)險再評估及制度修訂；第二季度重點提升高風(fēng)險部門手衛(wèi)生依從率至85%；第三季度實現(xiàn)抗菌藥物使用率較上年下降10%；第四季度通過常態(tài)化防控驗收”。目標(biāo)設(shè)定：遵循SMART原則，構(gòu)建層級化目標(biāo)體系具體指標(biāo)-結(jié)果指標(biāo)：醫(yī)院感染發(fā)病率、重點部位感染發(fā)生率、醫(yī)院感染病例上報及時率、感染相關(guān)死亡率。-過程指標(biāo)：手衛(wèi)生依從率、消毒滅菌合格率、無菌操作規(guī)范執(zhí)行率、抗菌藥物病原學(xué)送檢率；細(xì)化為可監(jiān)測的過程指標(biāo)與結(jié)果指標(biāo)，例如：CBA方案制定：多維度聯(lián)動，構(gòu)建全流程防控網(wǎng)絡(luò)制度體系完善修訂《醫(yī)院感染管理制度匯編》，新增或細(xì)化《常態(tài)化疫情防控下的感染防控細(xì)則》《重點部門感染管理規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程》等文件，明確各部門、各崗位的職責(zé)分工。例如，規(guī)定“科室感染管理小組每月開展1次自查，感染管理科每季度開展1次全覆蓋督查”，形成“科室-感染管理科-院感委員會”三級監(jiān)管制度。方案制定：多維度聯(lián)動，構(gòu)建全流程防控網(wǎng)絡(luò)操作流程標(biāo)準(zhǔn)化針對高風(fēng)險環(huán)節(jié)制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（SOP），如《中心靜脈導(dǎo)管維護SOP》《手術(shù)部位感染預(yù)防SOP》《醫(yī)療廢物分類處置流程》等，并配以圖文說明、視頻教程，確保醫(yī)務(wù)人員“看得懂、學(xué)得會、用得好”。例如，在手術(shù)室推行“手術(shù)安全核查表+感染防控要點清單”，將“術(shù)前備皮方式（避免刮毛）、術(shù)中體溫維持（≥36℃）、術(shù)后切口護理”等關(guān)鍵步驟納入核查內(nèi)容。方案制定：多維度聯(lián)動，構(gòu)建全流程防控網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)教育體系化構(gòu)建“分層分類、線上線下結(jié)合”的培訓(xùn)體系：-管理層：針對科室主任、護士長開展“感染防控與醫(yī)療質(zhì)量”“法律法規(guī)解讀”等培訓(xùn)，強化其“第一責(zé)任人”意識；-醫(yī)務(wù)人員：對新員工進行崗前培訓(xùn)（不少于6學(xué)時），對在崗員工開展年度復(fù)訓(xùn)（不少于4學(xué)時），重點培訓(xùn)手衛(wèi)生、職業(yè)防護、隔離技術(shù)等核心技能；-工勤人員：針對保潔、醫(yī)療廢物處置人員開展“個人防護、消毒劑配置、環(huán)境清潔”等實操培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。方案制定：多維度聯(lián)動，構(gòu)建全流程防控網(wǎng)絡(luò)應(yīng)急預(yù)案與演練制定《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案》，明確暴發(fā)定義、報告流程、調(diào)查步驟、控制措施及責(zé)任分工。每年至少組織1次全院性或部門性感染暴發(fā)應(yīng)急演練，如“模擬ICU發(fā)生5例同源肺炎克雷伯菌感染”，演練啟動響應(yīng)、流調(diào)溯源、隔離患者、環(huán)境消殺等環(huán)節(jié)，提升應(yīng)急處置能力。資源保障：夯實基礎(chǔ)，為防控措施落地提供支撐人力保障按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求，配備足夠的感染管理專職人員（不少于200張床位1名），同時明確各科室兼職感染管理員，形成“專職-兼職-臨床”協(xié)同工作網(wǎng)絡(luò)。定期組織感染管理人員參加國家級、省級培訓(xùn)，提升專業(yè)能力。資源保障：夯實基礎(chǔ)，為防控措施落地提供支撐物力保障配備充足的防護用品（如口罩、手套、防護服、護目鏡）、消毒設(shè)備（如空氣消毒機、低溫滅菌器）、手衛(wèi)生設(shè)施（速干手消毒劑、非手觸式水龍頭）及感染監(jiān)測設(shè)備（如生物監(jiān)測儀、ATP熒光檢測儀）。例如，在治療車、病房門口、護士站等區(qū)域配備速干手消毒劑，確保“伸手可及”。資源保障：夯實基礎(chǔ)，為防控措施落地提供支撐信息化保障建立醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)，實現(xiàn)電子病歷數(shù)據(jù)自動抓取、感染病例實時預(yù)警、抗菌藥物使用動態(tài)監(jiān)測。例如，當(dāng)系統(tǒng)監(jiān)測到某科室“抗菌藥物使用率超過60%”或“某病原體耐藥率上升10%”時，自動向感染管理科及科室負(fù)責(zé)人發(fā)送預(yù)警信息，便于及時干預(yù)。04Do（執(zhí)行）：將防控措施轉(zhuǎn)化為臨床實踐的關(guān)鍵行動Do（執(zhí)行）：將防控措施轉(zhuǎn)化為臨床實踐的關(guān)鍵行動“Do”階段是PDCA循環(huán)的核心，其核心在于“落實”——將計劃階段的制度、流程、培訓(xùn)等轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員的自覺行為，實現(xiàn)“從紙面到地面”的轉(zhuǎn)化。作為感染管理工作者，我深知：再完美的計劃，若無法落地執(zhí)行，終將淪為“一紙空文”。因此，執(zhí)行階段需注重“責(zé)任壓實、過程督導(dǎo)、文化營造”，確保防控措施“有人抓、有人管、有人評”。責(zé)任體系構(gòu)建：明確“誰來做、怎么做”簽訂責(zé)任書院長與科室主任簽訂《醫(yī)院感染管理責(zé)任書》，將感染防控指標(biāo)納入科室績效考核，與評優(yōu)評先、職稱晉升掛鉤；科室主任與醫(yī)務(wù)人員簽訂《個人感染防控承諾書》，明確個人在操作規(guī)范、手衛(wèi)生、病例上報等方面的責(zé)任。通過“層層壓實責(zé)任”，形成“院感無小事，人人有責(zé)任”的工作氛圍。責(zé)任體系構(gòu)建：明確“誰來做、怎么做”推行“網(wǎng)格化”管理將醫(yī)院劃分為若干“感染防控網(wǎng)格”，每個網(wǎng)格由1名感染管理專職人員+1名科室兼職管理員+若干臨床骨干組成，負(fù)責(zé)網(wǎng)格內(nèi)的日常監(jiān)測、督查、培訓(xùn)及問題整改。例如，“內(nèi)科樓3層網(wǎng)格”需定期檢查病房環(huán)境清潔度、手衛(wèi)生設(shè)施完好率、醫(yī)務(wù)人員操作規(guī)范性等，并記錄《網(wǎng)格化管理工作臺賬》。流程落地：通過“規(guī)范+監(jiān)督”確保執(zhí)行到位關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點管控-手衛(wèi)生：在全院推行“手衛(wèi)生五時刻”（接觸患者前、進行無菌操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后），安裝手衛(wèi)生依從率監(jiān)測設(shè)備（如RFID感應(yīng)裝置），實時抓取醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為數(shù)據(jù)，每月通報科室排名。對依從率低于80%的科室，開展“一對一”督導(dǎo)，分析原因（如工作繁忙、手消毒劑刺激性強等），針對性改進（如增加手消毒劑放置點位、更換溫和型消毒劑）。-侵入性操作：嚴(yán)格執(zhí)行“無菌技術(shù)操作規(guī)程”，中心靜脈置管、氣管插管等操作需在“無菌屏障保護”下進行，操作過程由高年資醫(yī)師帶教，感染管理科現(xiàn)場監(jiān)督。術(shù)后每日評估導(dǎo)管留置必要性，盡早拔管，降低感染風(fēng)險。-消毒滅菌：對手術(shù)器械、內(nèi)鏡、呼吸機管路等高風(fēng)險物品，實行“一人一用一消毒/滅菌”，生物監(jiān)測合格后方可使用；對環(huán)境表面（如床欄、桌面、地面），采用“含氯消毒劑擦拭+紫外線消毒”聯(lián)合方式，每日至少2次，明顯污染時隨時消毒。流程落地：通過“規(guī)范+監(jiān)督”確保執(zhí)行到位多部門協(xié)同督查感染管理科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護理部、藥學(xué)部、后勤保障科等部門，每月開展“聯(lián)合督查”，采取“四不兩直”（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場）方式，檢查科室制度執(zhí)行、流程落實、人員操作等情況。對發(fā)現(xiàn)的問題，現(xiàn)場下達《整改通知書》，明確整改時限（一般不超過7天），并跟蹤整改效果。例如，督查發(fā)現(xiàn)某科室“醫(yī)療廢物混放”，除要求立即整改外，還需追溯原因（如保潔人員培訓(xùn)不到位、分類垃圾桶標(biāo)識不清），并補充培訓(xùn)、更換標(biāo)識桶。培訓(xùn)賦能：從“要我防”到“我要防”的理念轉(zhuǎn)變案例式教學(xué)收集本院或他院發(fā)生的醫(yī)院感染典型案例（如“某科室手術(shù)切口感染暴發(fā)事件”“某醫(yī)務(wù)人員銳器傷導(dǎo)致血源性感染事件”），組織“案例討論會”，讓醫(yī)務(wù)人員分析感染原因、反思自身行為、提出改進措施。通過“身邊事教育身邊人”，增強感染防控的緊迫感與責(zé)任感。培訓(xùn)賦能：從“要我防”到“我要防”的理念轉(zhuǎn)變情景模擬演練針對職業(yè)暴露、感染暴發(fā)等場景，開展沉浸式演練。例如，模擬“護士在為患者輸液時被針頭刺傷”，演練“立即擠血、沖洗消毒、上報流程、預(yù)防用藥、追蹤隨訪”等環(huán)節(jié)，讓醫(yī)務(wù)人員熟練掌握應(yīng)急處置技能。培訓(xùn)賦能：從“要我防”到“我要防”的理念轉(zhuǎn)變常態(tài)化考核將感染防控知識納入醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”考核，采用“理論考試+實操考核”相結(jié)合的方式，考核結(jié)果與個人績效掛鉤。對考核不合格者，進行“補考+強化培訓(xùn)”，直至合格。文化營造：構(gòu)建“全員參與”的感染防控氛圍開展主題活動每年5月5日“世界手衛(wèi)生日”，舉辦“手衛(wèi)生技能競賽”“手衛(wèi)生海報設(shè)計大賽”等活動；利用宣傳欄、微信公眾號、電子屏等載體，普及感染防控知識，宣傳“感染防控，從我做起”的理念。文化營造：構(gòu)建“全員參與”的感染防控氛圍樹立先進典型每年評選“感染防控先進個人”“優(yōu)秀科室”，給予表彰獎勵，推廣其經(jīng)驗做法。例如，對“手衛(wèi)生依從率連續(xù)3個月保持100%”的科室，頒發(fā)“感染防控示范科室”錦旗，并在全院推廣其“手衛(wèi)生五分鐘提醒法”（每工作日上午10點、下午3點，由科室兼職管理員提醒大家執(zhí)行手衛(wèi)生）。05Check（檢查）：科學(xué)評估防控效果，識別改進空間Check（檢查）：科學(xué)評估防控效果，識別改進空間“Check”階段是PDCA循環(huán)的“校準(zhǔn)器”，通過數(shù)據(jù)監(jiān)測、效果評估、問題復(fù)盤，判斷計劃執(zhí)行是否達到預(yù)期目標(biāo)，識別存在的差距與不足。檢查需堅持“客觀、量化、全面”原則，既要看結(jié)果指標(biāo)，也要看過程指標(biāo)；既要肯定成績，也要直面問題。數(shù)據(jù)監(jiān)測：建立“多維度、常態(tài)化”監(jiān)測體系日常監(jiān)測-信息化監(jiān)測：通過醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)，實時收集全院感染病例數(shù)據(jù)，自動計算醫(yī)院感染發(fā)病率、重點部位感染率、病原體耐藥率等指標(biāo)，生成《醫(yī)院感染監(jiān)測月報》《季度分析報告》。例如，系統(tǒng)顯示“第三季度ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染率較第二季度下降20%”，需進一步分析原因（如“導(dǎo)管維護流程優(yōu)化”“集束化措施落實到位”），總結(jié)經(jīng)驗。-人工監(jiān)測：感染管理專職人員每日查閱病歷，篩查感染病例，核實診斷是否符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》；每月對重點部門（如ICU、手術(shù)室）進行“現(xiàn)場采樣監(jiān)測”，包括物體表面、空氣、醫(yī)務(wù)人員手等，檢測消毒滅菌效果。數(shù)據(jù)監(jiān)測：建立“多維度、常態(tài)化”監(jiān)測體系專項監(jiān)測針對高風(fēng)險環(huán)節(jié)或特定病原體開展目標(biāo)性監(jiān)測。例如，開展“抗菌藥物使用監(jiān)測”，統(tǒng)計各科室抗菌藥物使用率、使用強度（DDDs）、病原學(xué)送檢率，分析“無指征使用抗菌藥物”“預(yù)防用藥時間過長”等問題；開展“多重耐藥菌感染監(jiān)測”，對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株感染患者，實行“隔離標(biāo)識+單間安置+專人護理”，防止交叉感染。效果評估：對比目標(biāo)與結(jié)果，判斷達標(biāo)情況指標(biāo)對比分析將實際監(jiān)測結(jié)果與計劃階段設(shè)定的目標(biāo)進行對比，判斷是否達標(biāo)。例如：-若計劃“手衛(wèi)生依從率達到90%”，實際監(jiān)測“第三季度平均依從率為92%”，則達標(biāo)；-若計劃“醫(yī)院感染發(fā)病率下降15%”，實際“較上年下降12%”，則未達標(biāo)，需分析原因（如“老年患者比例增加”“侵入性操作增多”等客觀因素，或“手衛(wèi)生依從率波動”“消毒措施落實不到位”等主觀因素）。效果評估：對比目標(biāo)與結(jié)果，判斷達標(biāo)情況趨勢分析與橫向?qū)Ρ?趨勢分析：對連續(xù)6-12個月的數(shù)據(jù)進行動態(tài)分析，觀察指標(biāo)變化趨勢。例如，若“手術(shù)部位感染率”連續(xù)3個月上升，需警惕是否存在“手術(shù)器械滅菌不合格”“手術(shù)室環(huán)境管理松懈”等問題。-橫向?qū)Ρ龋号c同等級醫(yī)院、區(qū)域平均水平進行對比，查找本院的差距與優(yōu)勢。例如，若本院“ICU呼吸機相關(guān)肺炎率”低于全國平均水平，可總結(jié)經(jīng)驗并推廣；若“抗菌藥物使用率”高于標(biāo)桿醫(yī)院，需學(xué)習(xí)其管理經(jīng)驗，優(yōu)化本院抗菌藥物使用策略。問題復(fù)盤：深入剖析原因，找準(zhǔn)癥結(jié)所在對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，采用“魚骨圖”“5Why分析法”等工具，從“人、機、料、法、環(huán)、測”六個維度深入分析根本原因。例如：-問題：某科室“手衛(wèi)生依從率僅為70%”；-魚骨圖分析：-人：醫(yī)務(wù)人員意識不足、工作繁忙忘記執(zhí)行、手消毒劑刺激性強不愿使用；-機：速干手消毒劑放置位置不便（如治療車底層）、非手觸式水龍頭損壞；-料：手消毒劑供應(yīng)不及時、濃度不達標(biāo)；-法：手衛(wèi)生培訓(xùn)不到位、考核流于形式；-環(huán)：病房空間狹小，治療區(qū)域與患者區(qū)域劃分不清晰；-測：監(jiān)測方法不科學(xué)（僅靠人工觀察，存在偏差）。問題復(fù)盤：深入剖析原因，找準(zhǔn)癥結(jié)所在通過分析，找準(zhǔn)“根本原因”（如“手衛(wèi)生培訓(xùn)重形式輕實效”“手消毒劑配置不合理”），為后續(xù)改進提供方向。第三方評估：引入外部視角，提升評估客觀性定期邀請上級疾控中心、院感質(zhì)控中心或第三方評審機構(gòu)來院開展“感染管理專項評估”，通過“查閱資料、現(xiàn)場查看、人員訪談、數(shù)據(jù)驗證”等方式，客觀評價本院常態(tài)化防控成效。例如，第三方評估指出“本院多重耐藥菌感染患者的隔離措施落實不到位”，需立即整改，并將整改情況反饋至第三方，形成“評估-整改-反饋”的閉環(huán)。06Act（處理）：總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，推動持續(xù)改進Act（處理）：總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，推動持續(xù)改進“Act”階段是PDCA循環(huán)的“升華器”，通過“標(biāo)準(zhǔn)化成功經(jīng)驗、糾正存在問題、更新制度流程”，實現(xiàn)“經(jīng)驗沉淀-問題清零-能力提升”的良性循環(huán)。處理的核心在于“固化成果、解決問題、預(yù)防再發(fā)”，推動感染管理水平持續(xù)迭代。經(jīng)驗推廣：將“亮點做法”轉(zhuǎn)化為“標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范”010203對檢查中發(fā)現(xiàn)的“好經(jīng)驗、好做法”，及時總結(jié)提煉，形成標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范并在全院推廣。例如：-經(jīng)驗：骨科手術(shù)室通過“術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗菌藥物”“術(shù)中控制性降壓”“術(shù)后切口使用無菌敷料加壓包扎”等措施，使手術(shù)部位感染率從1.5%降至0.8%；-推廣：將該經(jīng)驗形成《骨科手術(shù)感染防控標(biāo)準(zhǔn)化操作流程》，在全院外科科室推廣，并納入“新員工培訓(xùn)”“在崗復(fù)訓(xùn)”內(nèi)容。問題整改：建立“臺賬式管理+銷號制落實”機制對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，建立《感染管理問題整改臺賬》，明確“問題描述、原因分析、整改措施、責(zé)任人、整改時限、整改效果”，實行“銷號管理”。例如：-問題：檢驗科“微生物標(biāo)本送檢不及時”；-整改措施：優(yōu)化標(biāo)本運送流程（增加專人專車運送）、與臨床科室簽訂《標(biāo)本送檢協(xié)議書》、對延遲送檢的標(biāo)本進行拒檢；-整改時限：1個月內(nèi)；-效果驗證：整改后1個月內(nèi)，微生物標(biāo)本平均送檢時間從24小時縮短至12小時，達到整改目標(biāo)后“銷號”。制度更新：根據(jù)實踐反饋，動態(tài)完善管理體系將“Act”階段的經(jīng)驗與教訓(xùn)融入制度建設(shè)，定期（如每年1次）修訂《醫(yī)院感染管理制度》《操作流程》等文件，確保制度的科學(xué)性、時效性。例如，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2023年版）》，更新本院《抗菌藥物分級管理目錄》，限制“特殊使用級抗菌藥物”的臨床應(yīng)用權(quán)限；根據(jù)新冠疫情常態(tài)化防控要求，新增《常態(tài)化下門診感染防控流程》，加強預(yù)檢分診、候診區(qū)管理、空氣消毒等措施。持續(xù)改進：構(gòu)建“大循環(huán)套小循環(huán)”的PDCA體系醫(yī)院感染管理常態(tài)化防控不是一次性的PDCA循環(huán)，而是“大循環(huán)套小循環(huán)”的持續(xù)過程：-全院大循環(huán)：每年年初制定年度感染管理計劃，年底進行全面檢查評估，形成年度PDCA循環(huán)；-