腎內科診療流程規(guī)范操作手冊一、接診與初步評估（一）病史采集要點詳細詢問患者癥狀的發(fā)生時間、演變過程，重點關注腎臟相關癥狀：如水腫（首發(fā)部位、進展速度、是否凹陷性）、尿液異常（泡沫尿、血尿、尿量變化）、高血壓病程及控制情況、乏力/納差等全身癥狀。同時需追溯既往史：糖尿病、高血壓、自身免疫性疾病、肝炎等基礎病；藥物使用史（尤其是抗生素、止痛藥、含馬兜鈴酸中藥等腎毒性藥物）；外傷、手術史。家族史需關注遺傳性腎病（如Alport綜合征、多囊腎）的家族發(fā)病情況。（二）體格檢查重點1.水腫評估：觸診眼瞼、下肢（脛前、踝部）、腰骶部等部位，判斷水腫程度（輕、中、重度）及性質（凹陷性/非凹陷性）。2.血壓測量：雙側上肢血壓對比，必要時測量下肢血壓（排查腎動脈狹窄），記錄血壓波動規(guī)律。3.全身體征：觀察貧血貌（瞼結膜、甲床色澤）、心肺聽診（奔馬律、啰音提示容量負荷過重）、腹部觸診（腎區(qū)叩痛、包塊提示感染或占位）、皮膚黏膜（皮疹、紫癜提示自身免疫性疾病）。（三）初步臨床判斷根據(jù)癥狀體征初步歸類：如“腎炎綜合征”（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）、“腎病綜合征”（大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥）、“急性腎損傷”（短期內腎功能急劇下降）或“慢性腎衰竭”（長期腎臟病史伴腎功能漸進性減退）。初步判斷可指導后續(xù)檢查方向，如腎病綜合征需優(yōu)先排查繼發(fā)因素（糖尿病、狼瘡等）。二、輔助檢查規(guī)范實施（一）實驗室檢查操作1.尿液檢查尿常規(guī)：留取清潔中段晨尿，避免白帶、精液污染；女性避開經(jīng)期，采集前清潔會陰部。鏡檢需關注紅細胞形態(tài)（畸形紅細胞提示腎小球源性血尿）、管型（顆粒管型、蠟樣管型提示慢性病變）。尿蛋白定量：采用24小時尿蛋白定量（留取當日晨7點排空膀胱后至次日晨7點的全部尿液，記錄總量后取標本送檢），或隨機尿白蛋白/肌酐比值（ACR），后者更便捷且相關性良好。尿沉渣及特殊檢查：懷疑感染時行尿培養(yǎng)（清潔中段尿或導尿標本）；懷疑腎小管損傷時檢測尿β?微球蛋白、尿NAG酶等。2.血液檢查腎功能：同步檢測血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN），計算估算腎小球濾過率（eGFR）（推薦CKD-EPI公式，結合年齡、性別、種族）。電解質與酸堿平衡：檢測血鉀、鈉、氯、鈣、磷、碳酸氫根，評估電解質紊亂及代謝性酸中毒。病因篩查：自身免疫性疾?。嚎购丝贵w（ANA）、抗雙鏈DNA抗體、ANCA、補體C3/C4（狼瘡性腎炎、ANCA相關性血管炎需重點關注）。感染相關：乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV抗體（排查繼發(fā)性腎?。?。代謝相關：空腹血糖、糖化血紅蛋白（糖尿病腎病）；血脂（腎病綜合征常伴高脂血癥）。免疫球蛋白：IgG、IgA、IgM（多發(fā)性骨髓瘤、IgA腎病需關注）。（二）影像學檢查規(guī)范1.超聲檢查雙腎超聲為首選，評估腎臟大小、皮質厚度、回聲強度（慢性腎病常表現(xiàn)為腎臟縮小、皮質變薄、回聲增強）；排查尿路梗阻（腎盂擴張、輸尿管擴張）、腎囊腫、結石等。多普勒超聲可評估腎動脈血流（腎動脈狹窄時阻力指數(shù)升高）。2.其他影像學檢查CT/MRI：懷疑腎臟腫瘤、血管畸形、復雜結石時選用，需注意對比劑腎病風險（eGFR<30ml/min時慎用含碘對比劑，可提前水化）。核素腎圖：評估分側腎功能、尿路梗阻程度（如急性腎衰時鑒別腎前性、腎性、腎后性因素）。（三）腎活檢病理檢查1.活檢指征不明原因的急性腎損傷或慢性腎衰竭（排除梗阻、糖尿病等明確病因）。腎病綜合征（尤其是兒童激素耐藥、成人原發(fā)腎病綜合征）。狼瘡性腎炎、ANCA相關性腎炎等自身免疫性腎病需明確病理分型以指導治療。遺傳性腎?。ㄈ鏏lport綜合征）的基因驗證前病理篩查。2.活檢流程術前評估：血常規(guī)（血小板≥50×10?/L）、凝血功能（INR<1.5，APTT正常）、血壓（收縮壓<140mmHg，避免出血風險）；排除感染（體溫正常、尿培養(yǎng)陰性）。術中操作：超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺，選取腎下極（避開大血管），穿刺2-3條組織條（含足夠腎小球數(shù)量，通?！?0個）。術后護理：絕對臥床24小時（平臥6小時后可翻身），監(jiān)測血壓、心率；觀察尿液顏色（肉眼血尿需臥床至血尿消失，必要時予止血治療）；警惕腎周血腫（超聲復查排查）。三、常見疾病診斷流程（一）腎病綜合征1.確診標準尿蛋白定量>3.5g/d，血清白蛋白<30g/L（前兩項為必備條件），伴或不伴水腫、高脂血癥。2.病因分型原發(fā)性：需排除繼發(fā)因素后診斷，病理類型包括微小病變、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）、系膜增生性腎炎等。繼發(fā)性：糖尿病腎?。河刑悄虿∈?，病理可見K-W結節(jié)。狼瘡性腎炎：ANA、抗dsDNA陽性，病理呈“滿堂亮”表現(xiàn)（多種免疫復合物沉積）。乙肝相關性腎炎：乙肝表面抗原陽性，病理可見HBsAg沉積（免疫熒光或電鏡）。（二）慢性腎臟?。–KD）1.分期診斷（基于eGFR和蛋白尿）CKD1期：eGFR≥90ml/min，伴蛋白尿（ACR≥30mg/g）或腎損傷證據(jù)。CKD2期：eGFR60-89ml/min，伴腎損傷證據(jù)。CKD3期：eGFR30-59ml/min（3a：45-59；3b：30-44）。CKD4期：eGFR15-29ml/min。CKD5期：eGFR<15ml/min（或透析）。2.病因診斷結合病史、檢查綜合判斷：糖尿病腎?。ㄩL期糖尿病、微量白蛋白尿進展）、高血壓腎損害（長期高血壓、腎小管間質病變?yōu)橹鳎?、慢性腎小球腎炎（既往腎炎史、蛋白尿/血尿持續(xù)存在）等。（三）急性腎損傷（AKI）1.診斷標準48小時內Scr升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L），或7天內Scr升至基線的1.5倍以上，或尿量<0.5ml/（kg·h）持續(xù)6小時。2.病因鑒別腎前性：容量不足（嘔吐、腹瀉、失血）、心輸出量減少（心衰），尿比重>1.020，尿鈉<20mmol/L，腎衰指數(shù)<1。腎性：急性腎小管壞死（缺血/中毒史，尿鈉>40mmol/L，腎衰指數(shù)>1）、急進性腎炎（少尿、血尿、ANCA或抗GBM抗體陽性）、藥物性腎損傷（近期腎毒性藥物史）。腎后性：尿路梗阻（結石、腫瘤、前列腺增生），超聲可見腎盂擴張。四、治療方案規(guī)范實施（一）一般治療1.飲食管理蛋白質：CKD1-2期：0.8g/（kg·d）優(yōu)質蛋白（瘦肉、蛋、奶）；CKD3-5期：0.6-0.8g/（kg·d），同時補充復方α-酮酸（減少氮質血癥）。鈉與水：水腫、高血壓患者限鈉（<3g/d）、限水（前一日尿量+500ml）；高鉀血癥限鉀（避免香蕉、橘子、堅果等）。脂質：腎病綜合征伴高脂血癥者，予低脂飲食，必要時加用他汀類藥物。2.休息與活動急性發(fā)作期（如急性腎炎、AKI）臥床休息；病情穩(wěn)定后（如腎病綜合征緩解期）逐漸增加活動量，避免勞累。（二）對癥治療1.水腫與利尿輕度水腫：噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）；中重度水腫：袢利尿劑（呋塞米、托拉塞米，注意監(jiān)測電解質）；頑固性水腫：可聯(lián)合螺內酯（保鉀利尿劑，監(jiān)測血鉀）。嚴重容量負荷過重（心衰、肺水腫）：需血液超濾脫水。2.高血壓控制目標血壓：CKD合并蛋白尿（ACR≥30mg/g）者，血壓<130/80mmHg；無蛋白尿者<140/90mmHg。首選ACEI/ARB（如貝那普利、纈沙坦），可降低蛋白尿、延緩腎衰進展；禁忌證：血鉀>5.5mmol/L、eGFR<30ml/min時慎用（需監(jiān)測血鉀、肌酐，若肌酐升高>30%需停藥）。聯(lián)合用藥：鈣通道阻滯劑（氨氯地平）、β受體阻滯劑（美托洛爾）、利尿劑等，根據(jù)血壓調整方案。3.貧血糾正當Hb<100g/L時啟動治療，目標Hb110-120g/L（避免過高增加血栓風險）。促紅細胞生成素（EPO）：每周100-150IU/kg，分2-3次皮下注射；同時補充鐵劑（血清鐵蛋白<200μg/L時，予琥珀酸亞鐵或靜脈鐵劑）。4.鈣磷代謝紊亂高磷血癥：限制磷攝入（<800mg/d），予磷結合劑（碳酸鈣餐中服用，司維拉姆非鈣非鋁制劑，適合高鈣血癥患者）。低鈣血癥/繼發(fā)性甲旁亢：活性維生素D（骨化三醇），起始劑量0.25μg/d，根據(jù)血鈣、PTH調整。（三）病因治療1.免疫相關性腎病糖皮質激素：腎病綜合征（微小病變、膜性腎病等）起始劑量潑尼松1mg/（kg·d）（最大60mg/d），晨起頓服，8-12周后緩慢減量（每2-4周減5mg），至維持量5-10mg/d，總療程6-12個月。免疫抑制劑：狼瘡性腎炎（環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯）、膜性腎?。ōh(huán)磷酰胺、他克莫司）、FSGS（環(huán)孢素）等，需根據(jù)病理類型選擇，監(jiān)測血藥濃度及不良反應（感染、骨髓抑制、肝腎功能損害）。2.糖尿病腎病血糖控制：糖化血紅蛋白<7%，首選SGLT-2抑制劑（恩格列凈）或GLP-1受體激動劑（利拉魯肽），兼具降糖、護腎作用；胰島素控制血糖波動。血壓控制：優(yōu)先ACEI/ARB，聯(lián)合利尿劑、CCB等。3.感染相關性腎病乙肝相關性腎炎：恩替卡韋或替諾福韋抗病毒治療，HBVDNA轉陰后可考慮激素/免疫抑制劑（需權衡感染風險）。感染后急性腎炎：對癥支持（利尿、降壓），多可自愈，避免使用激素。（四）腎臟替代治療1.急性腎損傷透析指征嚴重高鉀血癥（K?>6.5mmol/L）。急性左心衰、肺水腫。嚴重代謝性酸中毒（pH<7.2）。尿毒癥癥狀（惡心、嘔吐、意識障礙）。藥物或毒物中毒（可通過血液灌流清除）。2.慢性腎衰竭替代治療時機eGFR<15ml/min（或出現(xiàn)難以糾正的高鉀、心衰、酸中毒）時，啟動透析或評估腎移植。3.透析方式選擇血液透析：每周3次，每次4小時，需建立動靜脈內瘺（提前數(shù)月手術），或臨時中心靜脈導管（感染風險高）。腹膜透析：居家操作，每日交換腹膜透析液3-4次，適合殘余腎功能好、心血管不穩(wěn)定者，但需注意腹膜感染（腹膜炎）的預防。4.腎移植受體評估：無活動性感染、惡性腫瘤，依從性好；供體優(yōu)先親屬活體供腎（組織配型更優(yōu)），其次腦死亡供體。術后管理：終身服用免疫抑制劑（他克莫司、環(huán)孢素、霉酚酸酯等），監(jiān)測排斥反應（血肌酐升高、尿量減少）及感染。五、患者管理與長期隨訪（一）出院指導1.用藥依從性強調激素、免疫抑制劑、降壓藥、EPO等藥物的按時按量服用，避免自行增減或停藥（如激素突然停藥可致病情反跳）。告知腎毒性藥物清單（如氨基糖苷類抗生素、含馬兜鈴酸中藥），就醫(yī)時主動告知腎病病史。2.生活方式干預戒煙限酒，避免勞累、感染（感冒、腹瀉及時治療，避免使用腎毒性藥物）。適量運動（如散步、太極拳），避免劇烈運動（尤其是腎病綜合征、AKI恢復期）。（二）隨訪周期與項目1.隨訪頻率CKD1-2期：每3-6個月復查。CKD3-4期：每1-3個月復查。CKD5期（透析/移植）：每月復查。2.復查項目尿常規(guī)、尿蛋白定量/ACR。腎功能（Scr、eGFR）、電解質、血常規(guī)（Hb、血小板）。血壓、體重（監(jiān)測水腫變化）。特殊檢查：如狼瘡性腎炎復查ANA、補體；糖尿病腎病復查糖化血紅蛋白。（三）并發(fā)癥監(jiān)測1.