2025年X醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)專項(xiàng)整治行動(dòng)方案為全面貫徹落實(shí)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，進(jìn)一步規(guī)范X醫(yī)院執(zhí)業(yè)行為，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任，防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)患者合法權(quán)益，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本專項(xiàng)整治行動(dòng)方案。一、整治目標(biāo)通過(guò)為期6個(gè)月的專項(xiàng)整治，全面排查醫(yī)院在執(zhí)業(yè)資質(zhì)、診療行為、人員管理、藥品器械使用、醫(yī)療廣告發(fā)布、信息安全等領(lǐng)域的薄弱環(huán)節(jié)，建立問(wèn)題臺(tái)賬，實(shí)施銷號(hào)管理，推動(dòng)制度完善、流程優(yōu)化、責(zé)任落實(shí)，實(shí)現(xiàn)“五個(gè)到位”：執(zhí)業(yè)資格審核到位、診療規(guī)范執(zhí)行到位、風(fēng)險(xiǎn)隱患排查到位、違規(guī)行為整改到位、長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)到位，切實(shí)提升醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)水平，為患者提供安全、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。二、整治范圍與重點(diǎn)內(nèi)容本次整治覆蓋醫(yī)院所有臨床、醫(yī)技、行政職能科室及下設(shè)分支機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、門診部），重點(diǎn)圍繞以下六個(gè)方面開(kāi)展：（一）執(zhí)業(yè)資質(zhì)與登記事項(xiàng)管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)：嚴(yán)格核查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記內(nèi)容與實(shí)際執(zhí)業(yè)情況是否一致，重點(diǎn)檢查診療科目、床位數(shù)量、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)等登記事項(xiàng)變更是否按規(guī)定申請(qǐng)審批；分支機(jī)構(gòu)是否取得有效《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，是否存在超范圍執(zhí)業(yè)、出租承包科室等違規(guī)行為。2.科室與設(shè)備管理：檢查各臨床科室設(shè)置是否符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》要求，大型醫(yī)用設(shè)備（如MRI、DSA）是否取得配置許可證，設(shè)備使用人員是否具備相應(yīng)資質(zhì)；重點(diǎn)排查未備案開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，尤其是第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用是否符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求，是否存在未經(jīng)倫理審查擅自開(kāi)展臨床試驗(yàn)或科研項(xiàng)目的情況。（二）衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)管理1.資質(zhì)核查：全面梳理醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)注冊(cè)信息，重點(diǎn)檢查執(zhí)業(yè)證書是否在有效期內(nèi)，執(zhí)業(yè)范圍與實(shí)際從事專業(yè)是否一致；核查多點(diǎn)執(zhí)業(yè)人員是否按規(guī)定備案，是否存在“掛證”“人證分離”現(xiàn)象；對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)、規(guī)培人員，檢查其帶教制度落實(shí)情況，確保非獨(dú)立執(zhí)業(yè)人員在指導(dǎo)醫(yī)師監(jiān)督下開(kāi)展工作。2.違規(guī)執(zhí)業(yè)行為：嚴(yán)查未取得相應(yīng)資質(zhì)人員單獨(dú)從事診療活動(dòng)（如未注冊(cè)護(hù)士單獨(dú)進(jìn)行靜脈穿刺、未取得醫(yī)師資格人員出具診斷報(bào)告）、超范圍執(zhí)業(yè)（如內(nèi)科醫(yī)師從事外科手術(shù)、非精神科醫(yī)師開(kāi)具精神類藥品）、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療相關(guān)工作（如護(hù)工參與病歷書寫、后勤人員操作檢驗(yàn)設(shè)備）等問(wèn)題。（三）診療行為規(guī)范管理1.病歷質(zhì)量：以《病歷書寫基本規(guī)范》為依據(jù)，抽取2024年1月至2024年12月門急診病歷（不少于500份）、住院病歷（不少于300份）進(jìn)行全項(xiàng)檢查，重點(diǎn)核查病歷書寫時(shí)效性（入院記錄是否在24小時(shí)內(nèi)完成、搶救記錄是否在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）、完整性（手術(shù)記錄是否包含術(shù)中關(guān)鍵步驟、知情同意書是否由患者本人簽署）、準(zhǔn)確性（診斷與檢查結(jié)果是否矛盾、用藥劑量與患者體重是否匹配）；嚴(yán)查偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷等行為。2.合理診療與用藥：聯(lián)合藥學(xué)部、醫(yī)保辦，通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)調(diào)取2024年全年處方（不少于10萬(wàn)張），分析抗菌藥物使用強(qiáng)度、門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、藥占比等核心指標(biāo)；重點(diǎn)檢查是否存在無(wú)指征用藥（如病毒性感冒使用抗生素）、超劑量用藥（如老年患者使用常規(guī)成人劑量）、重復(fù)用藥（如同時(shí)開(kāi)具兩種作用機(jī)制相同的降壓藥）、過(guò)度檢查（如普通感冒患者開(kāi)具胸部CT）等問(wèn)題；針對(duì)腫瘤、心腦血管等重點(diǎn)科室，核查高值耗材使用是否符合臨床路徑，是否存在“大包圍式”檢查或不必要的手術(shù)。3.手術(shù)與麻醉管理：調(diào)取2024年手術(shù)記錄（不少于2000臺(tái)），檢查手術(shù)分級(jí)管理制度落實(shí)情況，重點(diǎn)核查越級(jí)手術(shù)是否按規(guī)定審批（如低年資主治醫(yī)師開(kāi)展四級(jí)手術(shù)）、手術(shù)安全核查是否執(zhí)行（三方核對(duì)、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)）、麻醉記錄是否完整（麻醉藥物劑量、患者生命體征監(jiān)測(cè)頻率）；對(duì)急診手術(shù)，檢查是否存在未完成術(shù)前評(píng)估即實(shí)施手術(shù)、未取得患者或家屬知情同意（無(wú)授權(quán)委托）的情況。4.危急值管理：調(diào)取2024年檢驗(yàn)、影像危急值登記本（不少于1000條），核查危急值報(bào)告流程是否規(guī)范（檢驗(yàn)科室是否在30分鐘內(nèi)電話通知臨床科室、臨床科室是否在15分鐘內(nèi)處理并記錄）、處理記錄是否完整（是否包含處理措施、處理時(shí)間、處理醫(yī)師簽名）；重點(diǎn)排查因危急值漏報(bào)、遲報(bào)導(dǎo)致的延誤診治事件。（四）藥品與醫(yī)療器械管理1.藥品采購(gòu)與儲(chǔ)存：檢查藥品供應(yīng)目錄是否經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核，采購(gòu)渠道是否合法（僅從具有《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》的企業(yè)采購(gòu)），麻醉藥品、第一類精神藥品是否嚴(yán)格執(zhí)行“五專管理”（專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記）；核查藥品儲(chǔ)存條件（冷藏藥品是否在2-8℃保存、生物制品是否按說(shuō)明書要求避光），重點(diǎn)排查近效期藥品管理是否規(guī)范（是否設(shè)置近效期警示、是否及時(shí)調(diào)劑使用）。2.醫(yī)療器械使用：對(duì)高值醫(yī)用耗材（如心臟支架、人工關(guān)節(jié)）實(shí)施全流程追溯，檢查是否做到“一物一碼”，確?？勺匪葜辽a(chǎn)企業(yè)、使用患者；核查醫(yī)療器械使用前是否進(jìn)行質(zhì)量檢查（如手術(shù)器械滅菌效果、內(nèi)鏡清洗消毒記錄），植入類器械是否按規(guī)定留存標(biāo)識(shí)信息并歸入病歷；重點(diǎn)排查使用過(guò)期醫(yī)療器械（如超過(guò)有效期的體外診斷試劑）、重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械（如重復(fù)使用手術(shù)刀片）等行為。（五）醫(yī)療廣告與宣傳管理1.廣告內(nèi)容審核：全面梳理醫(yī)院官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)、抖音號(hào)、視頻號(hào)等平臺(tái)發(fā)布的宣傳內(nèi)容（2024年1月至今），重點(diǎn)檢查是否存在違反《醫(yī)療廣告管理辦法》的情形，包括但不限于：使用“最先進(jìn)”“治愈率100%”“包治百病”等絕對(duì)化用語(yǔ)；虛假宣傳診療效果（如聲稱“中藥可治愈癌癥”）；利用患者名義或形象作證明（如發(fā)布未取得患者授權(quán)的康復(fù)案例）；非醫(yī)療廣告變相宣傳（如健康科普中植入科室推廣）。2.合作宣傳監(jiān)管：對(duì)與第三方平臺(tái)（如美團(tuán)、小紅書）合作的“醫(yī)院推薦”“專家訪談”等內(nèi)容進(jìn)行專項(xiàng)檢查，核查是否存在平臺(tái)擅自修改宣傳文案、夸大診療范圍的情況；對(duì)院內(nèi)張貼的海報(bào)、展架、LED屏廣告，檢查是否經(jīng)醫(yī)院宣傳部門審核備案，是否標(biāo)注《醫(yī)療廣告審查證明》文號(hào)（如無(wú)則立即下架）。（六）醫(yī)療信息安全管理1.患者信息保護(hù)：依據(jù)《個(gè)人信息保護(hù)法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，檢查電子病歷系統(tǒng)訪問(wèn)權(quán)限設(shè)置是否合理（如護(hù)士?jī)H能查看本科室患者信息、行政人員無(wú)診療數(shù)據(jù)查詢權(quán)限），患者隱私信息（姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式）是否脫敏處理（如病歷中顯示“張”“1381234”）；調(diào)取2024年信息系統(tǒng)日志，核查是否存在異常查詢記錄（如非經(jīng)管醫(yī)師查詢他人病歷、同一賬號(hào)短時(shí)間內(nèi)查詢大量患者信息）。2.數(shù)據(jù)安全管理：檢查醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲(chǔ)是否符合“最小必要”原則（如財(cái)務(wù)系統(tǒng)不存儲(chǔ)患者診斷信息），備份數(shù)據(jù)是否加密并存儲(chǔ)于安全介質(zhì)（如專用硬盤、符合等級(jí)保護(hù)要求的云服務(wù)器）；對(duì)參與科研的數(shù)據(jù)，核查是否取得患者知情同意，是否去除可識(shí)別身份信息；重點(diǎn)排查因系統(tǒng)漏洞、員工誤操作導(dǎo)致的患者信息泄露事件（如微信工作群誤發(fā)患者檢查報(bào)告）。三、實(shí)施步驟本次專項(xiàng)整治分為四個(gè)階段，自2025年3月1日起至2025年8月31日止。（一）動(dòng)員部署階段（2025年3月1日-3月15日）1.成立專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組：由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管醫(yī)療、護(hù)理、院感、法務(wù)的副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥學(xué)部、設(shè)備科、宣傳科、信息科、紀(jì)檢監(jiān)察室等部門負(fù)責(zé)人為成員，統(tǒng)籌推進(jìn)整治工作。2.制定實(shí)施方案：召開(kāi)專題會(huì)議，結(jié)合醫(yī)院年度質(zhì)量安全目標(biāo)、上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門通報(bào)的常見(jiàn)問(wèn)題（如2024年醫(yī)保飛檢發(fā)現(xiàn)的“重復(fù)收費(fèi)”“串換項(xiàng)目”），細(xì)化整治重點(diǎn)與檢查標(biāo)準(zhǔn)，明確各科室責(zé)任人和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。3.開(kāi)展全員培訓(xùn)：組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)手冊(cè)》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》等文件，通過(guò)案例分析（如某醫(yī)院因超范圍執(zhí)業(yè)被吊銷執(zhí)照、某醫(yī)師因偽造病歷被暫停執(zhí)業(yè)）強(qiáng)化法律意識(shí)，培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%。（二）自查自糾階段（2025年3月16日-5月15日）1.科室全面自查：各科室對(duì)照整治重點(diǎn)，通過(guò)系統(tǒng)檢索（如電子病歷系統(tǒng)調(diào)取病歷、HIS系統(tǒng)分析處方數(shù)據(jù)）、現(xiàn)場(chǎng)檢查（如查看藥品儲(chǔ)存冰箱溫度記錄、手術(shù)安全核查表）、人員訪談（如詢問(wèn)進(jìn)修生帶教情況）等方式，形成《科室自查問(wèn)題清單》（需包含問(wèn)題描述、責(zé)任人員、整改計(jì)劃），于4月30日前提交醫(yī)務(wù)科。2.職能部門督導(dǎo)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥學(xué)部等職能部門對(duì)分管領(lǐng)域開(kāi)展交叉檢查，重點(diǎn)核查臨床科室自查是否全面（如是否遺漏信息安全問(wèn)題）、整改計(jì)劃是否可行（如“加強(qiáng)培訓(xùn)”需明確培訓(xùn)時(shí)間、講師、考核方式），對(duì)自查走過(guò)場(chǎng)的科室予以通報(bào)批評(píng)并責(zé)令重新自查。（三）集中整治階段（2025年5月16日-7月31日）1.醫(yī)院綜合檢查：由領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，組建由臨床專家、法務(wù)專員、紀(jì)檢人員組成的聯(lián)合檢查組，通過(guò)“四不兩直”（不發(fā)通知、不打招呼、不聽(tīng)匯報(bào)、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)）方式開(kāi)展檢查，重點(diǎn)抽查自查問(wèn)題較多的科室（如急診、骨科、腫瘤科），檢查內(nèi)容包括：病歷質(zhì)量（現(xiàn)場(chǎng)抽取當(dāng)日運(yùn)行病歷）、藥品管理（突擊檢查藥房夜間值班情況）、廣告宣傳（現(xiàn)場(chǎng)查看各樓層張貼的海報(bào)）。2.問(wèn)題整改與問(wèn)責(zé)：對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，建立《醫(yī)院級(jí)問(wèn)題臺(tái)賬》，明確整改責(zé)任人、整改期限（一般問(wèn)題7日內(nèi)整改，復(fù)雜問(wèn)題30日內(nèi)整改）；對(duì)因主觀故意導(dǎo)致的違規(guī)行為（如偽造病歷、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員），由紀(jì)檢監(jiān)察室介入調(diào)查，視情節(jié)輕重給予警告、記過(guò)、降職、解除勞動(dòng)合同等處分，涉及違法的移送司法機(jī)關(guān)。3.典型案例通報(bào)：每月召開(kāi)整改推進(jìn)會(huì)，選取3-5個(gè)典型問(wèn)題（如某醫(yī)師超范圍開(kāi)展手術(shù)、某科室未落實(shí)危急值報(bào)告）進(jìn)行全院通報(bào)，分析問(wèn)題根源（如制度執(zhí)行不到位、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱），提出針對(duì)性改進(jìn)措施（如修訂手術(shù)分級(jí)審批流程、增加危急值模擬演練）。（四）總結(jié)鞏固階段（2025年8月1日-8月31日）1.成效評(píng)估：領(lǐng)導(dǎo)小組通過(guò)數(shù)據(jù)對(duì)比（如整改后病歷合格率從85%提升至98%、處方不合理率從12%下降至5%）、患者滿意度調(diào)查（門診患者滿意度從90%提升至95%）、上級(jí)部門檢查反饋（如醫(yī)?；鹗褂脤ｍ?xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)違規(guī)）等方式，評(píng)估整治效果。2.制度修訂完善：針對(duì)整治中暴露的制度漏洞，修訂《X醫(yī)院病歷書寫規(guī)范實(shí)施細(xì)則》《高值耗材使用管理辦法》《醫(yī)療廣告審核制度》等12項(xiàng)制度，新增《進(jìn)修人員執(zhí)業(yè)行為管理規(guī)定》《患者信息安全事件應(yīng)急處置預(yù)案》等5項(xiàng)制度，形成依法執(zhí)業(yè)制度匯編。3.長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)：將依法執(zhí)業(yè)納入科室年度績(jī)效考核（占比不低于15%），與科主任年薪、醫(yī)務(wù)人員職稱晉升掛鉤；每季度開(kāi)展依法執(zhí)業(yè)專項(xiàng)培訓(xùn)（邀請(qǐng)衛(wèi)生監(jiān)督部門專家授課），每半年進(jìn)行一次全院范圍的交叉檢查；引入智能監(jiān)管系統(tǒng)（如病歷質(zhì)控系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別“拷貝粘貼”內(nèi)容、處方審核系統(tǒng)攔截超劑量用藥），實(shí)現(xiàn)從“人工檢查”向“智能預(yù)警”的轉(zhuǎn)變。四、工作要求1.提