火器傷個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，35歲，已婚，工人，因“左大腿被獵槍誤傷后疼痛、出血2小時(shí)”于2025年3月10日15:30入院。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史、輸血史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行。（二）受傷經(jīng)過(guò)患者于2025年3月10日13:30在野外狩獵時(shí)，同行人員操作獵槍不慎走火，霰彈擊中其左大腿。受傷后立即出現(xiàn)左大腿劇烈疼痛，傷口處大量出血，約800ml，伴左下肢活動(dòng)受限。同行人員立即用干凈毛巾壓迫止血，并撥打120急救電話，由急救車送至我院急診科。（三）入院時(shí)病情評(píng)估生命體征：體溫36.5℃，脈搏120次/分，呼吸24次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度94%（未吸氧狀態(tài)）。一般狀況：患者神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，口唇輕度發(fā)紺，四肢濕冷，主訴口渴明顯。專科檢查：左大腿中上段可見(jiàn)多個(gè)散在創(chuàng)口，最大創(chuàng)口約4cm×3cm，深達(dá)肌層，創(chuàng)口內(nèi)可見(jiàn)泥沙及金屬異物，創(chuàng)口邊緣組織挫裂嚴(yán)重，有活動(dòng)性出血。左下肢腫脹明顯，周徑較健側(cè)增加5cm，屈膝、伸膝活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮膚感覺(jué)稍遲鈍。輔助檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，血紅蛋白80g/L，紅細(xì)胞壓積25%，血小板150×10?/L。（2）凝血功能：凝血酶原時(shí)間14.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間38秒，纖維蛋白原2.0g/L。（3）血生化：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.5mmol/L，尿素氮8.0mmol/L，肌酐85μmol/L。（4）X線檢查：左股骨中段可見(jiàn)多發(fā)金屬異物影，骨皮質(zhì)連續(xù)，未見(jiàn)明顯骨折征象，周圍軟組織腫脹。（5）CT檢查：左大腿肌肉組織挫傷明顯，可見(jiàn)多發(fā)散在高密度異物影，部分異物位于肌間隙內(nèi)，未見(jiàn)大血管及神經(jīng)受壓征象。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體液不足與火器傷后大量出血有關(guān)。患者入院時(shí)血壓85/55mmHg，血紅蛋白80g/L，紅細(xì)胞壓積25%，脈搏120次/分，四肢濕冷，口渴明顯，均提示存在體液不足。（二）急性疼痛與火器傷導(dǎo)致的組織損傷、創(chuàng)口刺激有關(guān)?；颊咧髟V左大腿劇烈疼痛，疼痛評(píng)分（VAS）為8分，影響休息及活動(dòng)。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與創(chuàng)口污染嚴(yán)重、存在異物、組織損傷有關(guān)。創(chuàng)口內(nèi)有泥沙及金屬異物，周圍組織挫裂嚴(yán)重，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。（四）軀體活動(dòng)障礙與疼痛、創(chuàng)口及肢體腫脹有關(guān)。左下肢活動(dòng)受限，屈膝、伸膝功能障礙，影響患者的正?；顒?dòng)。（五）焦慮與突發(fā)創(chuàng)傷、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。患者因意外受傷，對(duì)病情及治療效果不確定，表現(xiàn)出焦慮情緒。（六）電解質(zhì)紊亂與失血、體液丟失有關(guān)。檢查顯示血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，均低于正常范圍。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)體液不足計(jì)劃：迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，糾正休克；密切監(jiān)測(cè)生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，評(píng)估補(bǔ)液效果。目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)使患者血壓恢復(fù)至90/60mmHg以上，脈搏降至100次/分以下；48小時(shí)內(nèi)血紅蛋白升至90g/L以上，紅細(xì)胞壓積升至30%以上。（二）針對(duì)急性疼痛計(jì)劃：采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法緩解疼痛；評(píng)估疼痛緩解效果，及時(shí)調(diào)整止痛方案。目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)將患者的疼痛評(píng)分（VAS）降至4分以下，患者能安靜休息，配合治療護(hù)理。（三）針對(duì)有感染的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好創(chuàng)口護(hù)理；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素；監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)變化，觀察有無(wú)感染征象。目標(biāo)：住院期間患者創(chuàng)口無(wú)感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)正常。（四）針對(duì)軀體活動(dòng)障礙計(jì)劃：在止痛的基礎(chǔ)上，協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)；指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。目標(biāo)：患者左下肢腫脹逐漸消退，1周內(nèi)屈膝、伸膝活動(dòng)度逐漸增加，2周后能在床上進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)。（五）針對(duì)焦慮計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持；向患者介紹病情及治療方案，減輕其顧慮。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療護(hù)理。（六）針對(duì)電解質(zhì)紊亂計(jì)劃：根據(jù)電解質(zhì)檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑補(bǔ)充鉀、鈉等電解質(zhì)；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充方案。目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)血鉀、血鈉恢復(fù)至正常范圍。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體液不足的護(hù)理立即建立兩條靜脈通路，均采用18G靜脈留置針，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸血及給藥。遵醫(yī)囑快速輸入平衡鹽溶液1500ml，然后輸入紅細(xì)胞懸液400ml，血漿200ml。在補(bǔ)液過(guò)程中，密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、尿量及中心靜脈壓變化，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液速度。每30分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸，每小時(shí)記錄一次尿量。患者入院后2小時(shí)尿量為30ml，提示血容量仍不足，加快補(bǔ)液速度；4小時(shí)后尿量增至50ml/h，血壓升至90/60mmHg，脈搏降至105次/分。定期復(fù)查血常規(guī)、血生化，觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)等指標(biāo)的變化。入院后6小時(shí)復(fù)查血紅蛋白85g/L，紅細(xì)胞壓積27%；24小時(shí)后復(fù)查血紅蛋白92g/L，紅細(xì)胞壓積31%，血壓維持在95/60mmHg左右，脈搏95次/分。（二）急性疼痛的護(hù)理遵醫(yī)囑給予嗎啡10mg肌肉注射，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛程度，患者VAS評(píng)分降至5分。之后根據(jù)疼痛情況，每4-6小時(shí)給予嗎啡5-10mg肌肉注射。采用非藥物止痛方法，如舒適的體位擺放，避免患肢受壓；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力。保持病房安靜、整潔，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。48小時(shí)后，患者疼痛明顯緩解，VAS評(píng)分降至3分，改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)一次。（三）預(yù)防感染的護(hù)理協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行創(chuàng)口清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。術(shù)后創(chuàng)口用無(wú)菌敷料覆蓋，保持敷料清潔干燥，如有滲血、滲液及時(shí)更換。每日觀察創(chuàng)口情況，注意有無(wú)紅腫、滲液、異味等感染跡象。定期采集創(chuàng)口分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g，每8小時(shí)一次，預(yù)防感染。用藥期間觀察患者有無(wú)藥物不良反應(yīng)。監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫。患者入院后第1天體溫37.5℃，第2天恢復(fù)至36.8℃，之后一直維持在正常范圍。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，避免搔抓創(chuàng)口。（四）軀體活動(dòng)障礙的護(hù)理患者臥床期間，協(xié)助其保持舒適的體位，定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。在患者疼痛緩解后，指導(dǎo)其進(jìn)行左下肢的被動(dòng)活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每次10-15分鐘，每日3-4次。隨著病情的恢復(fù)，逐漸指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，如股四頭肌的收縮訓(xùn)練，先從等長(zhǎng)收縮開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到等張收縮。觀察左下肢腫脹情況，每日測(cè)量大腿周徑，與健側(cè)對(duì)比。遵醫(yī)囑給予抬高患肢，高于心臟水平20-30cm，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。入院后第3天，左大腿周徑較健側(cè)增加3cm；第7天，增加1cm。協(xié)助患者進(jìn)行床上坐起、站立等活動(dòng)，根據(jù)患者的耐受程度逐漸增加活動(dòng)量。2周后，患者能在床上自主翻身、坐起，左下肢屈膝可達(dá)90°，伸膝基本正常。（五）焦慮的護(hù)理主動(dòng)與患者溝通，傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因。向患者介紹火器傷的治療過(guò)程及預(yù)后，用成功的案例鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)其治療信心。及時(shí)向患者反饋病情變化及治療效果，讓患者了解自己的恢復(fù)情況，減輕其顧慮。鼓勵(lì)患者家屬陪伴，給予患者情感支持。指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行良好的溝通，幫助患者緩解焦慮情緒?；颊呷朐汉蟮?天，焦慮情緒明顯減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，配合治療護(hù)理。（六）電解質(zhì)紊亂的護(hù)理遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入5%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，每日一次；同時(shí)給予口服補(bǔ)液鹽，每次500ml，每日3次。定期復(fù)查電解質(zhì)，入院后12小時(shí)復(fù)查血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L；24小時(shí)后復(fù)查血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L；48小時(shí)后復(fù)查血鉀3.6mmol/L，血鈉136mmol/L，均恢復(fù)至正常范圍。指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀、鈉豐富的食物，如香蕉、橙子、咸菜等，促進(jìn)電解質(zhì)的恢復(fù)。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）體液不足糾正情況患者入院后經(jīng)過(guò)積極的補(bǔ)液、輸血治療，24小時(shí)內(nèi)血壓恢復(fù)至95/60mmHg，脈搏降至95次/分；48小時(shí)后血紅蛋白升至92g/L，紅細(xì)胞壓積31%，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。治療期間，患者尿量逐漸增加，4小時(shí)后維持在50ml/h以上，提示血容量得到有效補(bǔ)充。（二）疼痛緩解情況通過(guò)藥物與非藥物相結(jié)合的止痛措施，患者的疼痛得到明顯緩解。入院后30分鐘VAS評(píng)分從8分降至5分，48小時(shí)后降至3分，患者能夠安靜休息，配合治療護(hù)理，達(dá)到了疼痛控制的目標(biāo)。（三）感染預(yù)防效果住院期間，患者創(chuàng)口無(wú)紅腫、滲液、異味等感染跡象，體溫一直維持在正常范圍。血常規(guī)檢查顯示，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)正常，入院后第3天白細(xì)胞10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞75%；第7天白細(xì)胞8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，未發(fā)生感染，達(dá)到了預(yù)防感染的目標(biāo)。（四）軀體活動(dòng)功能恢復(fù)情況經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的護(hù)理及功能鍛煉，患者左下肢腫脹逐漸消退，入院后第7天大腿周徑較健側(cè)僅增加1cm。左下肢活動(dòng)度逐漸改善，2周后能在床上自主翻身、坐起，屈膝可達(dá)90°，伸膝基本正常，實(shí)現(xiàn)了肢體活動(dòng)功能恢復(fù)的目標(biāo)。（五）焦慮情緒改善情況通過(guò)心理護(hù)理及家屬的支持，患者的焦慮情緒得到明顯緩解。入院后第3天，患者能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，積極配合治療護(hù)理，對(duì)病情恢復(fù)充滿信心。（六）電解質(zhì)紊亂糾正情況經(jīng)過(guò)補(bǔ)充電解質(zhì)及飲食指導(dǎo)，患者48小時(shí)內(nèi)血鉀、血鈉均恢復(fù)至正常范圍，之后一直維持在正常水平，電解質(zhì)紊亂得到有效糾正。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)及時(shí)建立有效的靜脈通路，為快速補(bǔ)液、輸血贏得了時(shí)間，有效糾正了患者的休克狀態(tài)。采用藥物與非藥物相結(jié)合的止痛方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度及配合度。早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。（二）存在的問(wèn)題與不足在創(chuàng)口護(hù)理過(guò)程中，對(duì)創(chuàng)口周圍皮膚的觀察不夠細(xì)致，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)一處皮膚因敷料壓迫出現(xiàn)的壓紅，雖然經(jīng)過(guò)及時(shí)處理未造成嚴(yán)重后果，但仍需加強(qiáng)觀察。對(duì)患者的飲食指導(dǎo)不夠具體，患者在進(jìn)食含鉀、鈉豐富的食物時(shí)，攝入量控制不佳，影響了電解質(zhì)的恢復(fù)速度。與患者的溝通交流還可以更加深入，在了解