機(jī)械性溶血性貧血溶血程度監(jiān)測(cè)個(gè)案護(hù)理機(jī)械性溶血性貧血是指由于機(jī)械因素造成紅細(xì)胞破壞增加而引起的溶血性貧血，常見(jiàn)于心臟瓣膜置換術(shù)后、血管內(nèi)裝置植入等情況。本文通過(guò)對(duì)1例心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)機(jī)械性溶血性貧血患者的護(hù)理過(guò)程進(jìn)行總結(jié)，重點(diǎn)探討溶血程度監(jiān)測(cè)的有效護(hù)理措施，為臨床類似病例的護(hù)理提供參考。一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，62歲，因“主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后3個(gè)月，乏力、尿色加深1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid）控制血壓，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等其他慢性病史；無(wú)藥物過(guò)敏史。2024年12月因“重度主動(dòng)脈瓣狹窄”在全麻下行“人工機(jī)械主動(dòng)脈瓣置換術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，遵醫(yī)囑服用華法林鈉片（3mgqd）抗凝治療，定期監(jiān)測(cè)凝血功能，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0-2.5之間。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院前1周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，伴尿色加深，呈濃茶色，無(wú)頭暈、頭痛、胸痛、呼吸困難、腹痛、腹瀉等不適。未予特殊處理，癥狀逐漸加重，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診。門診查血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）85g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）2.8×1012/L；尿常規(guī)：尿膽紅素（+），尿膽原（+++）；生化檢查：總膽紅素（TBil）58μmol/L，直接膽紅素（DBil）12μmol/L，間接膽紅素（IBil）46μmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）1200U/L。門診以“溶血性貧血”收入我科。（三）體格檢查入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，貧血貌，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，鞏膜輕度黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動(dòng)有力，心界不大，心率88次/分，律齊，人工機(jī)械瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：入院當(dāng)日查Hb82g/L，RBC2.7×1012/L，紅細(xì)胞壓積（Hct）25.3%，平均紅細(xì)胞體積（MCV）93.7fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）30.4pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）324g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例（N%）65.2%，淋巴細(xì)胞比例（L%）28.5%，血小板計(jì)數(shù)（PLT）156×10?/L。2.生化檢查：總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，TBil62μmol/L，DBil13μmol/L，IBil49μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）42U/L，LDH1350U/L，α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）980U/L，肌酐（Cr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。3.凝血功能：PT15.2秒，INR2.2，APTT38.5秒，纖維蛋白原（FIB）2.5g/L，D-二聚體0.3mg/L。4.溶血相關(guān)檢查：網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（Ret）12.5%，血清結(jié)合珠蛋白（Hp）0.1g/L，游離血紅蛋白（FHB）85mg/L，酸溶血試驗(yàn)（-），蔗糖水溶血試驗(yàn)（-），抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）（-）。5.影像學(xué)檢查：心臟彩超示人工機(jī)械主動(dòng)脈瓣形態(tài)尚可，瓣葉活動(dòng)度稍差，瓣口流速增快，峰值流速4.2m/s，跨瓣壓差35mmHg，未見(jiàn)明顯瓣周漏；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）62%。腹部彩超示肝脾未見(jiàn)明顯腫大。6.其他：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。（五）病情評(píng)估根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，目前診斷為：機(jī)械性溶血性貧血（主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后）、高血壓病2級(jí)（很高危組）?；颊弋?dāng)前溶血程度評(píng)估：網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高（正常參考值0.5%-1.5%），血清結(jié)合珠蛋白顯著降低（正常參考值0.5-1.5g/L），游離血紅蛋白升高（正常參考值＜40mg/L），LDH及間接膽紅素升高，結(jié)合患者Hb82g/L，考慮為中度溶血、中度貧血?；颊呷斯C(jī)械瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期雜音，心臟彩超提示瓣葉活動(dòng)度稍差，瓣口流速增快，考慮溶血與機(jī)械瓣對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷有關(guān)。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）活動(dòng)無(wú)耐力與貧血導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧有關(guān)患者因機(jī)械性溶血導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增加，血紅蛋白水平下降至82g/L，機(jī)體組織器官供氧不足，出現(xiàn)乏力、精神萎靡，活動(dòng)后癥狀加重，休息后稍緩解，符合活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理診斷。（二）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與血小板功能異?；蚩鼓幬锸褂糜嘘P(guān)患者術(shù)后長(zhǎng)期服用華法林鈉片抗凝治療，INR維持在2.0-2.5之間，雖目前血小板計(jì)數(shù)正常，但抗凝藥物可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，貧血可能導(dǎo)致患者頭暈、乏力，增加跌倒等受傷風(fēng)險(xiǎn)。（三）焦慮與對(duì)疾病性質(zhì)、治療方案及預(yù)后不了解有關(guān)患者因突發(fā)乏力、尿色改變等癥狀入院，對(duì)機(jī)械性溶血性貧血的病因、治療過(guò)程及預(yù)后缺乏了解，擔(dān)心疾病進(jìn)展及治療效果，表現(xiàn)出精神緊張、情緒焦慮。（四）知識(shí)缺乏缺乏機(jī)械性溶血性貧血的疾病知識(shí)、溶血監(jiān)測(cè)及自我護(hù)理知識(shí)患者及家屬對(duì)機(jī)械性溶血性貧血的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、溶血程度監(jiān)測(cè)指標(biāo)及日常生活中的注意事項(xiàng)不了解，如不清楚如何觀察尿色變化、合理安排活動(dòng)等。（五）潛在并發(fā)癥：急性腎功能衰竭、心力衰竭機(jī)械性溶血性貧血時(shí)，大量紅細(xì)胞破壞釋放血紅蛋白，若血紅蛋白在腎小管內(nèi)沉積，可導(dǎo)致腎小管堵塞，引發(fā)急性腎功能衰竭；同時(shí)，貧血導(dǎo)致心肌供氧不足，長(zhǎng)期可加重心臟負(fù)擔(dān)，增加心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過(guò)有效的護(hù)理干預(yù)，控制患者溶血程度，改善貧血癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）具體目標(biāo)1.患者活動(dòng)耐力逐漸恢復(fù)，入院1周內(nèi)乏力癥狀明顯減輕，能獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)，活動(dòng)后心率、呼吸維持在正常范圍。2.患者住院期間無(wú)出血、跌倒等受傷事件發(fā)生。3.患者焦慮情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療護(hù)理。4.患者及家屬掌握機(jī)械性溶血性貧血的疾病知識(shí)、溶血監(jiān)測(cè)方法及自我護(hù)理要點(diǎn)，能正確觀察尿色變化，說(shuō)出日常生活中的注意事項(xiàng)。5.患者住院期間無(wú)急性腎功能衰竭、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)維持在安全范圍。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測(cè)與評(píng)估1.生命體征監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，密切觀察患者神志、精神狀態(tài)變化。若患者出現(xiàn)體溫升高，需警惕感染誘發(fā)或加重溶血；若脈搏增快、呼吸急促，需考慮貧血加重或心力衰竭的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.溶血程度監(jiān)測(cè)：（1）血常規(guī)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑每日復(fù)查血常規(guī)，重點(diǎn)觀察Hb、RBC、Hct及網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，評(píng)估貧血及溶血改善情況。入院第3天復(fù)查血常規(guī)：Hb88g/L，RBC2.9×1012/L，Hct26.8%，Ret10.2%，提示溶血程度較前減輕。（2）生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查2次生化指標(biāo)，包括TBil、IBil、LDH、HBDH等，觀察溶血相關(guān)指標(biāo)變化。入院第5天復(fù)查生化：TBil45μmol/L，IBil35μmol/L，LDH980U/L，較入院時(shí)明顯下降。（3）尿液監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者觀察尿色變化，每日留取尿常規(guī)，觀察尿膽紅素、尿膽原情況?；颊呷朐撼跗谀蛏珵闈獠枭?，經(jīng)治療后逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色，尿常規(guī)示尿膽紅素（-），尿膽原（+）。（4）血清結(jié)合珠蛋白及游離血紅蛋白監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查1次，入院第7天復(fù)查血清結(jié)合珠蛋白0.3g/L，游離血紅蛋白52mg/L，較入院時(shí)有所改善。3.心功能監(jiān)測(cè)：密切觀察患者有無(wú)胸悶、胸痛、呼吸困難、下肢水腫等癥狀，每日監(jiān)測(cè)心率、心律變化，記錄24小時(shí)出入量。若患者出現(xiàn)心率增快、呼吸困難加重，及時(shí)行心電圖、心臟彩超檢查，評(píng)估心功能情況。4.腎功能監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)尿量、尿色，每周復(fù)查腎功能（Cr、BUN），觀察患者有無(wú)少尿、無(wú)尿等腎功能異常表現(xiàn)?；颊咦≡浩陂g尿量維持在1500-2000ml/d，腎功能指標(biāo)正常。（二）休息與活動(dòng)指導(dǎo)根據(jù)患者貧血程度及活動(dòng)耐力情況，制定個(gè)性化的休息與活動(dòng)計(jì)劃。入院初期，患者Hb82g/L，給予臥床休息，減少體力消耗，避免劇烈活動(dòng)；指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半臥位或平臥位，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。隨著病情好轉(zhuǎn)，Hb逐漸升高，鼓勵(lì)患者逐漸增加活動(dòng)量，從床上活動(dòng)（如翻身、四肢活動(dòng)）開(kāi)始，過(guò)渡到床邊站立、緩慢行走，每次活動(dòng)時(shí)間由5-10分鐘逐漸延長(zhǎng)至15-20分鐘，活動(dòng)強(qiáng)度以患者不感到疲勞為宜。避免患者在活動(dòng)過(guò)程中突然改變體位，防止體位性低血壓導(dǎo)致跌倒。每日評(píng)估患者活動(dòng)耐力，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整活動(dòng)計(jì)劃。（三）飲食護(hù)理給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗，促進(jìn)紅細(xì)胞生成。蛋白質(zhì)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆制品等，每日攝入量約1.5-2.0g/kg；維生素以維生素C、維生素B族為主，鼓勵(lì)患者多吃新鮮蔬菜和水果，如橙子、蘋果、菠菜、西蘭花等，維生素C可促進(jìn)鐵的吸收；避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，以免加重胃腸道負(fù)擔(dān)。同時(shí)，指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以增加尿量，促進(jìn)血紅蛋白的排泄，預(yù)防腎小管堵塞?；颊咦≡浩陂g飲食情況良好，能遵醫(yī)囑合理進(jìn)食。（四）用藥護(hù)理1.藥物治療方案：遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素（潑尼松片40mgqd）抑制溶血反應(yīng)，鐵劑（琥珀酸亞鐵片0.2gtid）補(bǔ)充鐵元素，葉酸片5mgtid促進(jìn)紅細(xì)胞生成，同時(shí)繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片控制血壓，華法林鈉片抗凝治療。2.用藥觀察與護(hù)理：（1）糖皮質(zhì)激素：告知患者服用糖皮質(zhì)激素的目的、劑量及注意事項(xiàng)，觀察患者有無(wú)血糖升高、血壓升高、消化道不適、向心性肥胖等不良反應(yīng)。定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓變化，患者住院期間血糖維持正常，血壓控制在130-140/75-85mmHg之間，無(wú)明顯消化道不適。（2）鐵劑：指導(dǎo)患者餐后服用鐵劑，以減少胃腸道刺激，服用鐵劑期間避免飲用濃茶、咖啡，以免影響鐵的吸收；觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)，告知患者服用鐵劑后大便顏色會(huì)變黑，屬于正?，F(xiàn)象，消除患者顧慮。（3）華法林鈉片：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，每日固定時(shí)間服用，不可自行增減劑量。定期監(jiān)測(cè)INR，根據(jù)INR結(jié)果調(diào)整藥物劑量，將INR維持在2.0-2.5之間。觀察患者有無(wú)出血傾向，如皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、鼻出血、黑便、血尿等，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理?；颊咦≡浩陂gINR穩(wěn)定在2.1-2.3之間，無(wú)出血癥狀。（五）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的主訴及擔(dān)憂，向患者及家屬詳細(xì)講解機(jī)械性溶血性貧血的病因、治療方案、預(yù)后及成功案例，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，對(duì)患者的焦慮情緒給予理解和安慰，采用放松療法，如深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等，緩解患者的緊張情緒。定期向患者反饋病情變化及治療效果，讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和重視。通過(guò)心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療護(hù)理工作。（六）健康教育1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解機(jī)械性溶血性貧血的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、常見(jiàn)誘因等，讓患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，提高自我保健意識(shí)。2.溶血監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬觀察尿色變化，告知患者尿色加深（如濃茶色、醬油色）提示溶血加重，需及時(shí)就醫(yī)；告知患者定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、凝血功能等的重要性，指導(dǎo)患者按時(shí)到醫(yī)院復(fù)查。3.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者各類藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行停藥、增減劑量。指導(dǎo)患者正確服用華法林鈉片，告知患者影響INR的因素（如飲食、藥物相互作用等），避免食用富含維生素K的食物（如菠菜、動(dòng)物肝臟等）或擅自服用其他藥物，以免影響抗凝效果。4.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理安排休息與活動(dòng)，避免過(guò)度勞累；保持良好的個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染；飲食規(guī)律，營(yíng)養(yǎng)均衡，多飲水；避免劇烈運(yùn)動(dòng)、碰撞等，防止受傷。5.出院指導(dǎo)：告知患者出院后若出現(xiàn)乏力加重、尿色改變、出血癥狀、呼吸困難等不適，需及時(shí)就醫(yī)；定期到醫(yī)院復(fù)查，遵循醫(yī)生的指導(dǎo)調(diào)整治療方案。（七）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理1.急性腎功能衰竭的預(yù)防與護(hù)理：鼓勵(lì)患者多飲水，保持充足的尿量，促進(jìn)血紅蛋白排泄；密切監(jiān)測(cè)尿量、尿色及腎功能指標(biāo)，若患者出現(xiàn)尿量減少（＜400ml/d）、尿色明顯加深、肌酐升高等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予利尿劑、堿化尿液等治療，防止腎小管堵塞。2.心力衰竭的預(yù)防與護(hù)理：控制患者活動(dòng)量，避免過(guò)度勞累；密切觀察患者有無(wú)胸悶、呼吸困難、下肢水腫等癥狀，監(jiān)測(cè)心率、血壓、出入量變化；遵醫(yī)囑給予改善心肌供血、減輕心臟負(fù)擔(dān)的藥物，若出現(xiàn)心力衰竭癥狀，及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.溶血程度監(jiān)測(cè)全面：針對(duì)患者病情，制定了詳細(xì)的溶血程度監(jiān)測(cè)計(jì)劃，包括血常規(guī)、生化指標(biāo)、尿液監(jiān)測(cè)等，能及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估患者溶血情況，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。2.個(gè)性化護(hù)理措施到位：根據(jù)患者的貧血程度、活動(dòng)耐力等情況，制定了個(gè)性化的休息與活動(dòng)計(jì)劃、飲食方案及用藥護(hù)理措施，體現(xiàn)了個(gè)體化護(hù)理的理念，有效改善了患者的癥狀。3.心理護(hù)理與健康教育相結(jié)合：在護(hù)理過(guò)程中，不僅關(guān)注患者的生理需求，還重視患者的心理狀態(tài)，通過(guò)心理護(hù)理緩解患者的焦慮情緒；同時(shí)，加強(qiáng)健康教育，提高患者及家屬的自我護(hù)理能力，促進(jìn)患者康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.溶血監(jiān)測(cè)的預(yù)見(jiàn)性不足：在患者入院初期，雖然進(jìn)行了全面的溶血監(jiān)測(cè)，但對(duì)溶血可能出現(xiàn)的變化趨勢(shì)預(yù)測(cè)不夠及時(shí)，未能更早地發(fā)現(xiàn)溶血程度的細(xì)微變化。2.健康教育的深度