一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，65歲，已婚，退休工人，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2025年3月10日14:30由家屬送入我院急診科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍片（0.5g/次，每日3次）聯(lián)合胰島素（諾和靈30R，早14U、晚10U皮下注射）治療，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10-12mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙30年，每日20支，已戒煙5年，少量飲酒史。（二）病情描述患者于入院前2小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，呈持續(xù)性，向左肩背部放射，伴大汗、煩躁、惡心，無(wú)嘔吐，自行含服硝酸甘油片0.5mg2次，癥狀未緩解，遂由家屬送至我院。入院時(shí)患者神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，呼吸略促。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓105/65mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）?？诖綗o(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。（四）輔助檢查心電圖（入院時(shí)）：竇性心動(dòng)過(guò)速，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，提示急性下壁心肌梗死。心肌酶譜（入院時(shí)）：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（參考值0-25U/L），肌紅蛋白180ng/mL（參考值0-70ng/mL），肌鈣蛋白I1.2ng/mL（參考值0-0.04ng/mL）。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比82%（參考值50-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。生化檢查：血糖13.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），肌酐86μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（參考值3.2-7.1mmol/L），鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒（參考值11-13秒），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（參考值25-37秒）。床旁心臟超聲（入院后1小時(shí)）：左心室下壁運(yùn)動(dòng)減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)52%（參考值50-70%）。（五）診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）KillipⅠ級(jí)高血壓病2級(jí)（很高危）2型糖尿病二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與心肌缺血、壞死有關(guān)患者入院時(shí)主訴胸骨后壓榨性疼痛，疼痛評(píng)分7分（數(shù)字評(píng)分法），伴有大汗、煩躁不安，心電圖提示急性下壁心肌梗死，心肌酶譜異常升高，符合該護(hù)理診斷。（二）活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌氧的供需失衡有關(guān)患者因急性心肌梗死導(dǎo)致心肌收縮力下降，左心室射血分?jǐn)?shù)52%，稍低于正常下限，稍活動(dòng)即感胸悶不適，日常活動(dòng)能力下降，存在活動(dòng)無(wú)耐力的問(wèn)題。（三）焦慮：與突發(fā)疾病、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者為突發(fā)胸痛入院，對(duì)自身病情嚴(yán)重程度不了解，擔(dān)心治療效果及后續(xù)生活質(zhì)量，表現(xiàn)為情緒緊張、頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)病情，存在明顯焦慮情緒。（四）潛在并發(fā)癥：心律失常急性心肌梗死患者在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)易出現(xiàn)心律失常，尤其是下壁心肌梗死常合并房室傳導(dǎo)阻滯。患者入院時(shí)心率102次/分，竇性心動(dòng)過(guò)速，存在心律失常的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（五）潛在并發(fā)癥：心力衰竭患者左心室射血分?jǐn)?shù)52%，雖在正常范圍內(nèi)，但下壁心肌運(yùn)動(dòng)減弱，若病情進(jìn)展，可能出現(xiàn)心力衰竭。目前患者呼吸略促，血氧飽和度92%，需警惕心力衰竭的發(fā)生。（六）血糖過(guò)高：與應(yīng)激反應(yīng)、糖尿病病情有關(guān)患者既往有2型糖尿病病史，此次急性心肌梗死屬于強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，入院時(shí)血糖13.8mmol/L，高于正常范圍，存在血糖過(guò)高的問(wèn)題。（七）知識(shí)缺乏：與對(duì)急性心肌梗死的治療、康復(fù)及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)不了解有關(guān)患者及家屬對(duì)急性心肌梗死的病因、治療方法、康復(fù)訓(xùn)練、飲食注意事項(xiàng)及預(yù)防復(fù)發(fā)的措施缺乏認(rèn)識(shí)，需要進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：立即給予止痛處理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察疼痛變化及生命體征，遵醫(yī)囑給予抗心肌缺血藥物。目標(biāo)：患者疼痛在30分鐘內(nèi)緩解，疼痛評(píng)分降至3分以下。24小時(shí)內(nèi)疼痛不再次發(fā)作或發(fā)作次數(shù)減少。（二）針對(duì)活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：根據(jù)患者病情制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃，監(jiān)測(cè)活動(dòng)時(shí)的生命體征變化，避免過(guò)度活動(dòng)增加心臟負(fù)擔(dān)。目標(biāo)：患者在住院期間活動(dòng)耐力逐漸提高，能耐受床邊輕微活動(dòng)（如坐起、站立）。出院前能完成日常生活自理活動(dòng)（如洗漱、進(jìn)食），無(wú)明顯不適。（三）針對(duì)焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，耐心解答疑問(wèn)，介紹治療成功案例，給予心理支持。目標(biāo)：患者焦慮情緒在3天內(nèi)明顯緩解，情緒穩(wěn)定。能積極配合治療和護(hù)理。（四）針對(duì)潛在并發(fā)癥：心律失常的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律變化，備好搶救藥品及設(shè)備，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生嚴(yán)重心律失常，若出現(xiàn)心律失常能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥：心力衰竭的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：監(jiān)測(cè)呼吸、血氧飽和度、肺部啰音等情況，控制液體入量，遵醫(yī)囑使用改善心功能藥物。目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生心力衰竭，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上。（六）針對(duì)血糖過(guò)高的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：監(jiān)測(cè)血糖變化，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物，給予糖尿病飲食指導(dǎo)。目標(biāo)：患者血糖在24小時(shí)內(nèi)控制在7-10mmol/L，住院期間血糖維持在理想范圍。（七）針對(duì)知識(shí)缺乏的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：通過(guò)一對(duì)一講解、發(fā)放宣傳資料、示范等方式，向患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教。目標(biāo)：患者及家屬在出院前能掌握急性心肌梗死的治療、康復(fù)及預(yù)防復(fù)發(fā)的基本知識(shí)，能正確執(zhí)行飲食、用藥及活動(dòng)計(jì)劃。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)立即給予患者絕對(duì)臥床休息，保持病房安靜，減少外界刺激。給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。遵醫(yī)囑立即給予嗎啡3mg皮下注射止痛，30分鐘后評(píng)估患者疼痛情況，疼痛評(píng)分降至4分，再次遵醫(yī)囑給予嗎啡2mg皮下注射，15分鐘后疼痛評(píng)分降至2分。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘監(jiān)測(cè)一次心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，觀察心電圖ST段變化。遵醫(yī)囑給予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服，低分子肝素鈣4000U皮下注射抗凝治療。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油5μg/min靜脈泵入，根據(jù)患者血壓及疼痛情況調(diào)整泵速，維持收縮壓在90mmHg以上。觀察患者疼痛性質(zhì)、部位、程度及伴隨癥狀的變化，做好記錄。（二）活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理干預(yù)入院第1-3天：協(xié)助患者絕對(duì)臥床休息，一切日常生活活動(dòng)（如進(jìn)食、洗漱、排便）均由護(hù)理人員協(xié)助完成，避免患者用力。入院第4-7天：根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行輕微的肢體活動(dòng)，如四肢關(guān)節(jié)的屈伸、翻身等，每次活動(dòng)5-10分鐘，每日3-4次，活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)胸悶、胸痛、心悸等不適，監(jiān)測(cè)心率、血壓變化，若出現(xiàn)異常立即停止活動(dòng)。入院第8-14天：協(xié)助患者床邊坐起，逐漸過(guò)渡到站立、床邊行走，初始每次站立或行走5分鐘，每日2-3次，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和次數(shù)?；顒?dòng)前后監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸變化，活動(dòng)后心率較活動(dòng)前增加不超過(guò)20次/分，血壓波動(dòng)不超過(guò)20mmHg，無(wú)不適癥狀方可繼續(xù)增加活動(dòng)量。（三）焦慮的護(hù)理干預(yù)入院后主動(dòng)與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言介紹急性心肌梗死的病因、治療方法及預(yù)后，減輕其對(duì)疾病的陌生感和恐懼感。耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其焦慮的原因，針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)。向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬陪伴患者，給予情感支持，滿(mǎn)足患者的合理需求。保持病房環(huán)境舒適、安靜，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，減少不良刺激。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等，緩解緊張情緒。（四）潛在并發(fā)癥：心律失常的護(hù)理干預(yù)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，設(shè)置心率、心律報(bào)警界限，密切觀察心電圖波形變化，尤其注意有無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏、室速等心律失常。備好搶救藥品（如阿托品、腎上腺素、利多卡因等）及除顫儀、臨時(shí)心臟起搏器等設(shè)備，確保處于備用狀態(tài)。每小時(shí)記錄心率、心律變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。患者入院后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏，遵醫(yī)囑給予利多卡因50mg靜脈注射，隨后以1mg/min靜脈泵入維持，早搏逐漸減少至消失。指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)和用力排便等誘發(fā)心律失常的因素。（五）潛在并發(fā)癥：心力衰竭的護(hù)理干預(yù)監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、深度及節(jié)律，每4小時(shí)聽(tīng)診肺部呼吸音，觀察有無(wú)啰音出現(xiàn)。監(jiān)測(cè)血氧飽和度，維持在95%以上，根據(jù)血氧情況調(diào)整吸氧流量。嚴(yán)格控制液體入量，記錄24小時(shí)出入量，保持出入量平衡，避免液體過(guò)多加重心臟負(fù)擔(dān)。遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，每日1次，預(yù)防心力衰竭。觀察患者有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力等心力衰竭癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（六）血糖過(guò)高的護(hù)理干預(yù)入院后每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，待血糖穩(wěn)定后改為每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，記錄血糖變化情況。遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案，停用口服降糖藥，給予胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素控制血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，將血糖控制在7-10mmol/L。給予糖尿病飲食指導(dǎo)，告知患者控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例，少食多餐，避免進(jìn)食高糖、高脂肪食物。指導(dǎo)患者及家屬正確使用胰島素泵，講解胰島素注射的注意事項(xiàng)及低血糖的防治措施。（七）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解急性心肌梗死的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。用藥指導(dǎo)：詳細(xì)介紹患者所用藥物（如抗血小板藥物、抗凝藥物、降壓藥、降糖藥等）的名稱(chēng)、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者病情及糖尿病、高血壓病史，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者低鹽、低脂、低糖飲食，戒煙限酒，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢?；顒?dòng)與康復(fù)指導(dǎo)：向患者及家屬講解活動(dòng)的重要性及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其按照制定的活動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，避免過(guò)度勞累。出院指導(dǎo)：告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如定期復(fù)查的時(shí)間、項(xiàng)目，出現(xiàn)不適癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)，指導(dǎo)患者隨身攜帶急救藥品（如硝酸甘油），并講解其使用方法。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）急性疼痛的效果評(píng)價(jià)患者入院后經(jīng)止痛、抗心肌缺血等治療和護(hù)理，30分鐘內(nèi)疼痛評(píng)分從7分降至2分，24小時(shí)內(nèi)未再出現(xiàn)明顯疼痛。住院期間未發(fā)生因疼痛導(dǎo)致的不良事件，達(dá)到了預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。（二）活動(dòng)無(wú)耐力的效果評(píng)價(jià)入院第7天，患者能耐受床上肢體活動(dòng)，無(wú)明顯不適；入院第14天，患者能獨(dú)立完成床邊站立、行走50米，日常生活自理活動(dòng)（如洗漱、進(jìn)食）可自行完成，活動(dòng)后心率、血壓無(wú)明顯異常?；顒?dòng)耐力較入院時(shí)明顯提高，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（三）焦慮的效果評(píng)價(jià)通過(guò)心理護(hù)理及健康宣教，患者焦慮情緒在入院3天后明顯緩解，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理。問(wèn)卷調(diào)查顯示患者焦慮評(píng)分（漢密爾頓焦慮量表）從入院時(shí)的22分降至出院時(shí)的8分，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（四）潛在并發(fā)癥：心律失常的效果評(píng)價(jià)住院期間持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，患者僅在入院后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏，經(jīng)及時(shí)處理后消失，未發(fā)生嚴(yán)重心律失常。達(dá)到了預(yù)防嚴(yán)重心律失常發(fā)生的護(hù)理目標(biāo)。（五）潛在并發(fā)癥：心力衰竭的效果評(píng)價(jià)住院期間患者呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率維持在18-22次/分，血氧飽和度維持在95%以上，肺部未聞及干濕性啰音，未發(fā)生心力衰竭。達(dá)到了預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。（六）血糖過(guò)高的效果評(píng)價(jià)入院后經(jīng)胰島素泵治療及飲食控制，患者血糖在24小時(shí)內(nèi)降至9.5mmol/L，住院期間血糖維持在7.2-9.8mmol/L，平均8.5mmol/L，達(dá)到了血糖控制目標(biāo)。（七）知識(shí)缺乏的效果評(píng)價(jià)出院前通過(guò)提問(wèn)、示范等方式評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握情況，結(jié)果顯示患者及家屬能正確回答疾病的病因、治療方法、用藥注意事項(xiàng)、飲食及活動(dòng)要求等問(wèn)題，能正確演示胰島素注射方法及急救藥品的使用，達(dá)到了知識(shí)宣教的目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理及時(shí)有效，通過(guò)迅速評(píng)估疼痛、遵醫(yī)囑給予止痛藥物及持續(xù)監(jiān)測(cè)，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。并發(fā)癥預(yù)防措施到位，通過(guò)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、密切觀察病情變化、備好搶救設(shè)備和藥品等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理了偶發(fā)室性早搏，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。心理護(hù)理和健康宣教相結(jié)合，不僅緩解了患者的焦慮情緒，還提高了患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理能力，為患者的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）存在的問(wèn)題與不足在活動(dòng)指導(dǎo)方面，雖然制定了循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃，但在患者活動(dòng)過(guò)程中的個(gè)體化評(píng)估不夠細(xì)致，對(duì)患者活動(dòng)后的疲勞程度判斷不夠準(zhǔn)確。血糖監(jiān)測(cè)和胰島素劑量調(diào)整的及時(shí)性有待提高，有時(shí)因工作繁忙導(dǎo)致血糖監(jiān)測(cè)稍晚，影響了胰島素劑量