住院日清單制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國合同法》《中華人民共和國會計法》及國家衛(wèi)生健康委員會《醫(yī)療收費管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，參照集團母公司《企業(yè)內(nèi)部控制規(guī)范體系》及行業(yè)醫(yī)療服務(wù)標準，結(jié)合本公司醫(yī)療服務(wù)運營實際，為規(guī)范住院日清單管理，防控專項風險，提升管理效能，制定本制度。第二條本制度適用于公司總部各部門、下屬醫(yī)療機構(gòu)及全體員工，涵蓋住院費用結(jié)算、清單生成、審核發(fā)布等全流程管理，以及涉及醫(yī)療服務(wù)定價、收費執(zhí)行、醫(yī)保結(jié)算等業(yè)務(wù)場景。第三條本制度下列術(shù)語含義如下：（一）住院日清單專項管理：指公司以住院費用明細清單為核心管理對象，通過流程規(guī)范、風險防控、數(shù)據(jù)監(jiān)控等手段，確保費用透明、收費合規(guī)、結(jié)算準確的管理活動。（二）專項風險：指住院日清單管理過程中可能引發(fā)的經(jīng)濟風險（如錯費漏費）、合規(guī)風險（如違規(guī)收費）、運營風險（如系統(tǒng)故障導致結(jié)算延誤）及輿情風險（如患者投訴費用爭議）。（三）XX合規(guī)：指住院日清單管理符合國家定價政策、醫(yī)保結(jié)算規(guī)則、企業(yè)財務(wù)制度及行業(yè)收費標準，不存在價格欺詐、虛列項目等行為。第四條住院日清單專項管理應(yīng)遵循以下原則：（一）全面覆蓋：所有住院患者費用均須納入清單管理，確保費用項目、數(shù)量、金額與實際醫(yī)療服務(wù)一致。（二）責任到人：明確各層級管理主體及崗位人員職責，實行清單生成、審核、發(fā)布全流程責任追溯。（三）風險導向：以防范清單管理風險為核心，重點監(jiān)控高頻發(fā)問題（如藥品加成、診療項目串換）。（四）持續(xù)改進：通過動態(tài)評估、案例復盤、流程優(yōu)化實現(xiàn)清單管理能力螺旋式提升。第二章管理組織機構(gòu)與職責第五條公司主要負責人對本單位住院日清單專項管理負總責，對清單管理重大決策、風險處置、制度執(zhí)行等事項擁有最終審批權(quán)；分管財務(wù)、醫(yī)療的領(lǐng)導為直接責任人，統(tǒng)籌日常管理監(jiān)督。第六條設(shè)立住院日清單專項管理領(lǐng)導小組，由公司主要負責人任組長，分管領(lǐng)導任副組長，成員包括財務(wù)部、醫(yī)務(wù)部、信息部、醫(yī)保辦等部門負責人。領(lǐng)導小組職責包括：（一）統(tǒng)籌制定和修訂清單管理制度，審批重大管理方案；（二）協(xié)調(diào)跨部門清單管理爭議，監(jiān)督制度執(zhí)行情況；（三）每季度召開會議，審議清單管理報告及風險處置方案。第七條明確三類主體職責分工：（一）牽頭部門（財務(wù)部）：負責統(tǒng)籌清單管理制度建設(shè)、組織專項風險排查、建立考核標準、開展培訓宣貫；每季度向領(lǐng)導小組提交管理報告。（二）專責部門（醫(yī)務(wù)部、信息部）：醫(yī)務(wù)部負責診療項目與清單的匹配性審核；信息部負責清單生成系統(tǒng)的開發(fā)維護與數(shù)據(jù)安全。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位：落實清單管理要求，開展本機構(gòu)費用自查，及時上報異常情況；醫(yī)務(wù)組需在患者離院前完成清單確認。第八條基層執(zhí)行崗位職責：（一）收費窗口人員：嚴格核對清單與醫(yī)囑一致性，對收費差異需在系統(tǒng)中標注并逐級上報；（二）臨床醫(yī)生：確保開具醫(yī)囑與實際服務(wù)匹配，對藥品加成項目需注明依據(jù)；（三）清單審核崗：對異常費用（如單日費用超閾值）需啟動復核程序，必要時聯(lián)系臨床科室。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第九條業(yè)務(wù)操作合規(guī)標準：（一）清單生成標準：系統(tǒng)自動生成清單需與電子病歷內(nèi)容一致，手工調(diào)整需經(jīng)主管醫(yī)生簽字；（二）醫(yī)保結(jié)算標準：醫(yī)保目錄內(nèi)項目須按系統(tǒng)匹配比例結(jié)算，目錄外項目需患者確認并留存影像資料；（三）費用調(diào)整規(guī)范：因醫(yī)囑變更產(chǎn)生的費用調(diào)整需在患者費用明細中逐條標注，并附說明。第十條禁止性行為：（一）嚴禁虛列項目：不得將未提供服務(wù)的項目列入清單，如“空白處方”收費；（二）嚴禁價格串換：不得將目錄內(nèi)項目與目錄外項目名稱混淆，如將“靜脈輸液”冒充“肌肉注射”；（三）嚴禁超額收費：藥品加成比例須嚴格按物價部門規(guī)定執(zhí)行，不得突破日均費用紅線。第十一條專項風險防控要點：（一）數(shù)據(jù)一致風險：建立電子病歷與清單自動校驗機制，對校驗未通過數(shù)據(jù)需人工核查；（二）醫(yī)保政策風險：配備醫(yī)保政策更新專員，每月校對現(xiàn)行目錄與清單匹配性；（三）患者爭議風險：設(shè)立清單爭議調(diào)解崗，24小時內(nèi)響應(yīng)患者投訴，留存調(diào)解記錄。第十二條系統(tǒng)管理要求：（一）清單生成系統(tǒng)需具備自動比對醫(yī)囑與收費邏輯功能；（二）系統(tǒng)操作權(quán)限按崗位分級管理，財務(wù)審核崗需設(shè)置雙簽制度；（三）建立費用異常預警模塊，對單日費用超均值3倍的情況自動標記。第十三條醫(yī)保結(jié)算監(jiān)控：（一）定期與醫(yī)保機構(gòu)對賬，對結(jié)算差異需在5個工作日內(nèi)完成核查；（二）對違規(guī)結(jié)算事件需啟動專項調(diào)查，追究相關(guān)科室責任；（三）建立醫(yī)保政策儲備庫，提前3個月演練結(jié)算規(guī)則變更影響。第十四條臨床費用控制：（一）設(shè)置單病種費用上限，超出部分需經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批；（二）建立藥品使用分析模型，對高頻變異項目開展專項討論；（三）對超標準收費項目需向患者公示并留存確認回執(zhí)。第十五條清單審核流程：（一）三級審核制：臨床科室初審、財務(wù)部復審、醫(yī)保辦終審；（二）異常處理要求：對審核發(fā)現(xiàn)的差異需在2小時內(nèi)反饋至責任科室；（三）電子簽章制度：清單須通過電子簽章確認，留存不可篡改的日志記錄。第四章專項管理運行機制第十六條制度動態(tài)更新機制：（一）每月跟蹤政策變化，建立《清單管理政策庫》；（二）每半年開展制度執(zhí)行評估，對缺失條款及時修訂；（三）重大政策調(diào)整需經(jīng)領(lǐng)導小組2/3以上成員同意。第十七條風險識別預警機制：（一）季度開展專項風險排查，重點關(guān)注藥品加成、檢查項目串換等；（二）對高風險科室實施重點監(jiān)控，每月提交分析報告；（三）建立風險紅黃牌制度，紅牌科室需提交整改方案，黃牌持續(xù)超過2個月將取消評優(yōu)資格。第十八條合規(guī)審查機制：（一）嵌入關(guān)鍵業(yè)務(wù)節(jié)點：入院登記時核對醫(yī)保類型、出院結(jié)算時校驗清單完整性；（二）合同簽訂前置審查：新采購醫(yī)療設(shè)備需評估對清單生成的影響；（三）明確“未經(jīng)審查不得實施”原則，對違規(guī)操作啟動一票否決制。第十九條風險應(yīng)對機制：（一）一般風險（如單次收費差異）：由財務(wù)部牽頭，3日內(nèi)完成核查并公示結(jié)果；（二）重大風險（如醫(yī)保結(jié)算串通）：成立專項調(diào)查組，7日內(nèi)提交處理方案；（三）緊急事件需上報領(lǐng)導小組，啟動“先處置后報告”程序。第二十條責任追究機制：（一）違規(guī)情形：虛列項目金額超過10萬元將追究科室負責人刑事責任；（二）處罰標準：對首次違規(guī)科室扣除年度預算5%，屢次違規(guī)取消次年采購資格；（三）聯(lián)動考核：將清單管理結(jié)果與績效掛鉤，連續(xù)2季度排名末位需調(diào)整崗位。第二十一條評估改進機制：（一）每半年開展清單管理有效性評估，指標包括差錯率、患者投訴率；（二）對評估發(fā)現(xiàn)的問題需制定改進方案，次年復測改進效果；（三）優(yōu)秀案例需在系統(tǒng)內(nèi)推廣，不足之處納入科室績效考核。第五章專項管理保障措施第二十二條組織保障：（一）領(lǐng)導小組每月聽取牽頭部門工作匯報，對重大問題召開專題會；（二）設(shè)立清單管理聯(lián)絡(luò)員制度，各部門指定專人負責信息傳遞；（三）建立跨部門聯(lián)席會議制度，每季度研討管理難題。第二十三條考核激勵機制：（一）將清單管理納入年度目標責任考核，權(quán)重不低于5%；（二）對優(yōu)秀科室授予“費用管理示范單位”稱號，配套獎勵金額為年度預算1%；（三）建立“負面清單”考核，對違規(guī)事項實行一票否決。第二十四條培訓宣傳機制：（一）管理層培訓：每半年組織合規(guī)履職培訓，重點解讀最新政策；（二）一線員工培訓：季度開展操作規(guī)范培訓，考核合格后方可上崗；（三）發(fā)布清單管理手冊，每半年更新內(nèi)容并組織考試。第二十五條信息化支撐：（一）升級清單管理平臺，實現(xiàn)醫(yī)囑-收費-結(jié)算全流程閉環(huán)；（二）建立異常數(shù)據(jù)自動推送機制，財務(wù)審核崗可實時監(jiān)控超標準收費；（三）開發(fā)智能預警模塊，對可疑項目自動標注并推送至專責部門。第二十六條文化建設(shè)：（一）制作《清單管理合規(guī)手冊》，在OA系統(tǒng)置頂展示；（二）每年簽署《費用管理合規(guī)承諾書》，內(nèi)容納入員工檔案；（三）設(shè)立“合規(guī)之星”評選，每月表彰3名優(yōu)秀員工。第二十七條報告制度：（一）風險事件報告：每日上報金額超5萬元的異常收費，附整改措施；（二）年度管理報告：每年3月底提交上一