2025年衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約實(shí)施方案為深入貫徹落實(shí)《"健康中國2030"規(guī)劃綱要》及國家衛(wèi)生健康委關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見，切實(shí)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，構(gòu)建"預(yù)防-治療-康復(fù)-健康管理"一體化服務(wù)模式，結(jié)合本轄區(qū)居民健康需求及衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)際，制定2025年家庭醫(yī)生簽約實(shí)施方案如下：一、服務(wù)對象與分類管理本方案服務(wù)對象覆蓋轄區(qū)內(nèi)常住居民（含6個(gè)月以上流動(dòng)人口），按健康需求分為重點(diǎn)人群與普通人群兩類，實(shí)施差異化簽約服務(wù)。重點(diǎn)人群包括：65歲及以上老年人（含失能、半失能老人）、高血壓（Ⅱ級及以上）/糖尿病（需藥物控制）等慢性病患者、孕產(chǎn)婦（孕13周前建冊）、0-6歲兒童（含托幼機(jī)構(gòu)兒童）、嚴(yán)重精神障礙患者（在管）、殘疾人（持有第二代殘疾證）、計(jì)劃生育特殊家庭（失獨(dú)/傷殘家庭）。該類人群優(yōu)先納入簽約范圍，簽約率2025年底前需達(dá)90%以上，其中高血壓、糖尿病患者簽約率不低于95%，失能老人、計(jì)劃生育特殊家庭實(shí)現(xiàn)應(yīng)簽盡簽。普通人群為除重點(diǎn)人群外的其他居民，以自愿簽約為原則，鼓勵(lì)18-64歲健康人群、亞健康人群主動(dòng)簽約，2025年簽約率目標(biāo)不低于45%。二、服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包分為基礎(chǔ)包與個(gè)性包兩類，基礎(chǔ)包為所有簽約居民必享服務(wù)，個(gè)性包根據(jù)居民健康需求可選。（一）基礎(chǔ)服務(wù)包（覆蓋全體簽約居民）1.健康檔案動(dòng)態(tài)管理：簽約后15個(gè)工作日內(nèi)完成電子健康檔案核對更新，重點(diǎn)人群同步建立"1+1"健康檔案（1份基礎(chǔ)信息檔案+1份專項(xiàng)管理檔案），檔案準(zhǔn)確率達(dá)98%以上；每季度通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺(tái)推送健康檔案更新提醒，居民可通過"健康XX"小程序自主查詢。2.基本公共衛(wèi)生服務(wù)：按國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）提供全流程服務(wù)，包括：-健康教育：每季度開展1次主題健康講座（線下）+2次線上微課（短視頻/直播），針對重點(diǎn)人群提供"一對一"健康知識手冊（如高血壓患者獲贈(zèng)《飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)卡》）；-預(yù)防接種：0-6歲兒童接種信息實(shí)時(shí)同步至家長端APP，漏種疫苗提前3日短信提醒，提供周末預(yù)約接種服務(wù)；-孕產(chǎn)婦管理：孕早期（≤13周）、孕中期（14-27+6周）、孕晚期（28周及以上）分別進(jìn)行1次、2次、2次健康指導(dǎo)，產(chǎn)后42天上門訪視（行動(dòng)不便者）；-老年人健康管理：65歲以上簽約老人每年免費(fèi)體檢1次（含血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂、心電圖、腹部B超），體檢報(bào)告由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)當(dāng)面解讀并制定健康改善計(jì)劃。3.基本醫(yī)療服務(wù)：-常見病診療：家庭醫(yī)生診室實(shí)行"彈性坐班制"（工作日8:00-20:00，周末9:00-17:00），提供首診、復(fù)診、慢性病配藥服務(wù)，一般診療當(dāng)日完成；-雙向轉(zhuǎn)診：與轄區(qū)2家二級醫(yī)院、1家三級醫(yī)院建立"綠色通道"，重點(diǎn)人群轉(zhuǎn)診優(yōu)先安排檢查、住院，家庭醫(yī)生全程跟蹤轉(zhuǎn)診結(jié)果并反饋；-用藥指導(dǎo)：為簽約患者提供"一人一策"用藥方案，慢性病患者處方延長至4-8周（符合醫(yī)保政策），高風(fēng)險(xiǎn)用藥（如抗凝藥、降糖藥）每2周電話隨訪1次。（二）個(gè)性服務(wù)包（按人群需求定制）1.慢性病患者（高血壓/糖尿?。?每月1次遠(yuǎn)程監(jiān)測（通過智能血壓計(jì)/血糖儀自動(dòng)上傳數(shù)據(jù)至平臺(tái)），異常值24小時(shí)內(nèi)家庭醫(yī)生主動(dòng)聯(lián)系；-每季度1次面對面隨訪（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/患者家中），評估并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如糖尿病患者增加足部檢查、眼底篩查建議）；-提供"健康食堂"合作服務(wù)（與3家社區(qū)食堂聯(lián)動(dòng)，定制低鹽低脂餐譜）。2.失能/半失能老人：-每2周1次上門服務(wù)（含生命體征監(jiān)測、壓瘡護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)）；-鏈接養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源，提供"醫(yī)療護(hù)理包"（如導(dǎo)尿管更換、鼻飼管維護(hù)），費(fèi)用按醫(yī)保護(hù)理項(xiàng)目報(bào)銷；-家屬照護(hù)培訓(xùn)：每季度開展1次"家庭照護(hù)者課堂"（含體位轉(zhuǎn)移、應(yīng)急處理等技能培訓(xùn)）。3.0-6歲兒童：-建立"生長發(fā)育曲線圖"，每月通過APP推送發(fā)育評估報(bào)告（身高、體重、語言/運(yùn)動(dòng)能力）；-提供"兒童營養(yǎng)門診"服務(wù)（每周三下午），針對挑食、肥胖兒童制定膳食計(jì)劃；-托幼機(jī)構(gòu)兒童每學(xué)期聯(lián)合幼兒園開展1次集體健康篩查（視力、聽力、齲齒）。4.計(jì)劃生育特殊家庭：-每季度1次心理疏導(dǎo)（由具備心理咨詢資質(zhì)的公衛(wèi)醫(yī)師負(fù)責(zé)）；-年度健康體檢增加腫瘤篩查項(xiàng)目（如肺癌低劑量CT、胃腸鏡檢查）；-重大節(jié)日"暖心走訪"（贈(zèng)送健康禮包，含常用藥品、智能手環(huán)）。三、運(yùn)行機(jī)制與流程（一）簽約方式與周期1.簽約渠道：實(shí)行"線上+線下"雙軌制。線上通過"健康XX"小程序完成信息填寫、服務(wù)包選擇、電子簽約（需人臉識別驗(yàn)證）；線下由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)社區(qū)（每月第2、4周周六）、進(jìn)家庭（針對行動(dòng)不便者）開展集中簽約，提供紙質(zhì)簽約單（一式兩份，居民留存聯(lián)可兌換健康禮品）。2.簽約周期：原則上為1年，期滿前1個(gè)月家庭醫(yī)生主動(dòng)聯(lián)系居民續(xù)簽；重點(diǎn)人群可簽訂2年長期協(xié)議（需居民書面確認(rèn)），協(xié)議期內(nèi)服務(wù)內(nèi)容動(dòng)態(tài)調(diào)整。（二）服務(wù)團(tuán)隊(duì)與職責(zé)以"1+1+X"模式組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（1名全科醫(yī)生+1名社區(qū)護(hù)士+X名輔助人員），其中：-全科醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)長）：負(fù)責(zé)診療方案制定、健康管理計(jì)劃實(shí)施、轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)，每周至少3個(gè)工作日在中心坐診，2個(gè)工作日下社區(qū)；-社區(qū)護(hù)士：負(fù)責(zé)基礎(chǔ)護(hù)理操作（如靜脈采血、傷口換藥）、健康監(jiān)測數(shù)據(jù)整理、隨訪執(zhí)行，每日通過電話/微信完成10-15戶隨訪；-輔助人員：包括公衛(wèi)醫(yī)師（負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生項(xiàng)目對接）、健康管理師（負(fù)責(zé)健康講座組織）、藥師（負(fù)責(zé)用藥指導(dǎo)）、心理咨詢師（按需參與），每月至少2次參與團(tuán)隊(duì)聯(lián)合門診。（三）履約與評價(jià)1.履約流程：簽約后3個(gè)工作日內(nèi)，團(tuán)隊(duì)長與居民確認(rèn)服務(wù)包內(nèi)容并制定《年度健康管理計(jì)劃表》；每月5日前通過平臺(tái)生成"履約進(jìn)度表"，未達(dá)標(biāo)服務(wù)項(xiàng)由團(tuán)隊(duì)長牽頭整改；每季度末向居民推送《服務(wù)完成情況報(bào)告》（含已完成服務(wù)、未完成原因、下階段計(jì)劃）。2.評價(jià)機(jī)制：實(shí)行"居民評價(jià)+機(jī)構(gòu)考核+第三方評估"三級評價(jià)。居民評價(jià)通過簽約平臺(tái)實(shí)時(shí)進(jìn)行（五星評分制），差評需48小時(shí)內(nèi)回訪整改；機(jī)構(gòu)考核由中心質(zhì)控科每月抽查20%簽約檔案（重點(diǎn)核查隨訪記錄、健康干預(yù)效果）；第三方評估由區(qū)衛(wèi)健委委托專業(yè)機(jī)構(gòu)每半年開展1次（指標(biāo)包括簽約履約率、重點(diǎn)人群規(guī)范管理率、居民滿意度等），2025年目標(biāo)居民滿意度≥90%。四、保障措施（一）人力資源保障1.人員配置：按服務(wù)人口1:2000比例配備家庭醫(yī)生（本中心轄區(qū)人口8.5萬，需配備43名全科醫(yī)生），2025年通過公開招聘（計(jì)劃引進(jìn)10名）、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)（現(xiàn)有25名內(nèi)科醫(yī)師完成全科規(guī)培）、柔性引進(jìn)（與上級醫(yī)院簽約5名專家作為技術(shù)指導(dǎo)）補(bǔ)足缺口。2.能力提升：建立"周學(xué)習(xí)+月考核+季競賽"培訓(xùn)機(jī)制。每周四下午為團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)日（內(nèi)容涵蓋慢性病管理指南、溝通技巧等）；每月進(jìn)行技能考核（如體格檢查、心電圖判讀），未達(dá)標(biāo)者暫停簽約資格；每季度開展"優(yōu)秀家庭醫(yī)生"評選（獎(jiǎng)勵(lì)5000元/人）。（二）信息系統(tǒng)支撐升級家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺(tái)，新增"智能健康助手"模塊：-居民端：支持健康數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳（對接智能設(shè)備）、服務(wù)預(yù)約（精確到30分鐘時(shí)段）、在線問診（文字/語音/視頻）、電子處方下載（對接轄區(qū)藥店）；-醫(yī)生端：嵌入"決策支持系統(tǒng)"（輸入患者信息自動(dòng)生成健康評估報(bào)告、干預(yù)建議）、"預(yù)警提醒功能"（如高血壓患者連續(xù)3次血壓≥160/100mmHg自動(dòng)彈窗提示）；-數(shù)據(jù)共享：與區(qū)醫(yī)院、中醫(yī)院HIS系統(tǒng)互聯(lián)互通，簽約居民檢查檢驗(yàn)結(jié)果、用藥記錄實(shí)時(shí)調(diào)取，避免重復(fù)檢查。（三）資金與政策保障1.經(jīng)費(fèi)來源：簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為普通居民80元/年·人、重點(diǎn)人群120元/年·人，其中醫(yī)?；鹬Ц?0%（普通48元、重點(diǎn)72元）、財(cái)政補(bǔ)助30%（普通24元、重點(diǎn)36元）、個(gè)人自付10%（普通8元、重點(diǎn)12元）。2025年預(yù)算安排簽約服務(wù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)800萬元，納入?yún)^(qū)財(cái)政年度預(yù)算。2.激勵(lì)政策：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績效與簽約服務(wù)質(zhì)量掛鉤，績效分配向一線團(tuán)隊(duì)傾斜（團(tuán)隊(duì)績效占中心總績效40%），其中簽約履約率（權(quán)重30%）、重點(diǎn)人群規(guī)范管理率（權(quán)重40%）、居民滿意度（權(quán)重30%）為核心考核指標(biāo)；對連續(xù)2年考核優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)長，優(yōu)先推薦參加職稱評審、評優(yōu)評先。（四）質(zhì)量控制與改進(jìn)成立中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)控小組（由分管主任任組長，醫(yī)務(wù)科、公衛(wèi)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人為成員），每月召開質(zhì)控會(huì)議，分析問題并制定改進(jìn)措施。重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)包括：-簽約信息準(zhǔn)確率（≥98%）；-重點(diǎn)人群履約率（≥95%）；-高血壓患者血壓控制率（≥65%）；-糖尿病患者血糖控制率（≥60%）；-電子健康檔案動(dòng)態(tài)更新率（≥90%）。對連續(xù)2個(gè)月未達(dá)標(biāo)的團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行約談并扣減績效；對因服務(wù)不到位導(dǎo)致居民投訴的，取消年度評優(yōu)資格。（五）宣傳與引導(dǎo)制定"簽約服務(wù)宣傳月"計(jì)劃（每年5月），通過多渠道提升居民認(rèn)知：-社區(qū)宣傳：在23個(gè)社區(qū)設(shè)置"家庭醫(yī)生公示欄"（張貼團(tuán)隊(duì)成員照片、聯(lián)系方式、服務(wù)特色），每月開展1次"健康夜市"（設(shè)置義診、健康游戲、簽約咨詢攤位）；-新媒體宣傳：運(yùn)營"XX家醫(yī)"微信公眾號（每周推送2篇科普文章）、抖音號（