常見癥狀第一篇發(fā)熱第一節(jié)作者：高鳳敏單位：牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院重點難點熟悉了解掌握發(fā)熱的概念、病因、臨床表現(xiàn)、常見熱型。發(fā)熱的發(fā)生機制。發(fā)熱的伴隨癥狀。1.致熱原性發(fā)熱（1）外源性致熱原（2）內(nèi)源性致熱原2.非致熱原性發(fā)熱（1）體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：如顱腦外傷、出血、炎癥等。（2）引起產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進癥等。（3）引起散熱減少的疾?。喝鐝V泛性皮膚病變、心力衰竭等。診斷學(xué)（第9版）發(fā)熱（fever）是指機體在致熱原（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍。一、發(fā)生機制診斷學(xué)（第9版）1.感染性發(fā)熱（infectivefever）各種病原體如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染。2.非感染性發(fā)熱（noninfectivefever）（1）血液?。喝绨籽。?）結(jié)締組織疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡（3）變態(tài)反應(yīng)性疾?。喝顼L(fēng)濕熱（4）內(nèi)分泌代謝疾病：如甲狀腺功能亢進癥（5）血栓及栓塞疾?。喝缧募」Ｋ蓝?、病因與分類2.非感染性發(fā)熱（noninfectivefever）（6）顱內(nèi)疾?。喝缒X出血（7）皮膚病變：如廣泛性皮炎（8）惡性腫瘤（9）物理及化學(xué)性損害：如中暑（10）自主神經(jīng)功能紊亂診斷學(xué)（第9版）二、病因與分類診斷學(xué)（第9版）1.發(fā)熱的分度（1）低熱：37.3～38℃（2）中等度熱：38.1～39℃（3）高熱：39.1～41℃（4）超高熱：41℃以上三、臨床表現(xiàn)2.發(fā)熱的臨床過程及特點（1）體溫上升期驟升型：體溫在幾小時內(nèi)達39~40℃或以上，見于瘧疾、大葉性肺炎。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達高峰，見于傷寒、結(jié)核病、布氏桿菌病。（2）高熱期（3）體溫下降期驟降：體溫在數(shù)小時內(nèi)迅速下降至正常，見于瘧疾、大葉性肺炎等。漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，見于傷寒、風(fēng)濕熱等。診斷學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)診斷學(xué)（第9版）1.稽留熱指體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃（如圖）?；魺崴?、熱型及臨床意義弛張熱2.弛張熱指體溫在39℃以上，24小時內(nèi)體溫波動范圍超過2℃（如圖），但都在正常水平以上。3.間歇熱指體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。診斷學(xué)（第9版）四、熱型及臨床意義波狀熱4.波狀熱體溫逐漸上升達39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布氏桿菌?。ㄈ鐖D）。5.回歸熱指體溫驟升達39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律的交替一次。見于回歸熱、霍奇金淋巴瘤等。6.不規(guī)則熱診斷學(xué)（第9版）四、熱型及臨床意義1.寒戰(zhàn)大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎等。2.結(jié)膜充血麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。3.單純皰疹大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧、流行性感冒等。4.淋巴結(jié)腫大傳染性單核細胞增多癥、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核等。診斷學(xué)（第9版）五、伴隨癥狀診斷學(xué)（第9版）5.肝脾腫大傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、肝及膽道感染、布氏桿菌病等。6.出血流行性出血熱、病毒性肝炎、斑疹傷寒、敗血癥等。7.關(guān)節(jié)腫痛敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱等。8.皮疹麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、藥物熱等。9.昏迷先發(fā)熱后昏迷者見于流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒等。五、伴隨癥狀本節(jié)介紹了發(fā)熱的概念、發(fā)生機制、病因與分類、臨床表現(xiàn)、熱型及伴隨癥狀。重點掌握發(fā)熱的臨床表現(xiàn)和常見熱型，熟悉發(fā)熱的病因與分類。常見癥狀第一篇皮膚黏膜出血第二節(jié)作者:高鳳敏單位:牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院重點難點熟悉了解掌握皮膚黏膜出血的概念、臨床表現(xiàn)。皮膚黏膜出血的病因和發(fā)生機制。皮膚黏膜出血的伴隨癥狀。1.血管壁功能異常（1）遺傳性出血性毛細血管擴張癥、血管性假性血友病等。（2）過敏性紫癜、單純性紫癜、老年性紫癜及機械性紫癜等。（3）嚴(yán)重感染、化學(xué)物質(zhì)或藥物中毒及代謝障礙等。一、病因與發(fā)生機制2.血小板異常（1）血小板減少（2）血小板增多（3）血小板功能異常診斷學(xué)（第9版）皮膚黏膜出血是由于機體止血或凝血功能障礙所引起，通常以全身性或局限性皮膚黏膜自發(fā)性出血或損傷后難以止血為臨床特征。診斷學(xué)（第9版）3.凝血功能障礙（1）遺傳性（2）繼發(fā)性（3）循環(huán)血液中抗凝物質(zhì)增多或纖溶亢進一、病因與發(fā)生機制診斷學(xué)（第9版）二、臨床表現(xiàn)1.瘀點出血點直徑不超過2mm2.紫癜出血點直徑在3～5mm3.瘀斑出血點直徑大于5mm三、伴隨癥狀1.四肢對稱性紫癜伴有關(guān)節(jié)痛及腹痛、血尿見于過敏性紫癜。2.紫癜伴有廣泛性出血如鼻出血、牙齦出血、血尿、黑便等，見于血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血等。3.紫癜伴有黃疸見于肝臟疾病。4.皮膚黏膜出血伴貧血和（或）發(fā)熱常見于白血病、再生障礙性貧血等。5.自幼有輕傷后出血不止，且有關(guān)節(jié)腫痛或畸形見于血友病。診斷學(xué)（第9版）本節(jié)介紹了皮膚黏膜出血的病因、臨床表現(xiàn)和伴隨癥狀。重點掌握皮膚黏膜出血的病因。常見癥狀第一篇水腫第三節(jié)作者:高鳳敏單位:牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院重點難點熟悉了解掌握水腫的概念和病因及臨床表現(xiàn)。水腫的發(fā)生機制。水腫的伴隨癥狀。一、發(fā)生機制

1.毛細血管血流動力學(xué)改變（1）毛細血管內(nèi)靜水壓增加（2）血漿膠體滲透壓降低（3）組織液膠體滲透壓增高（4）組織間隙機械壓力降低（5）毛細血管通透性增強診斷學(xué)（第9版）水腫是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹?？煞譃椋喝硇运[與局部性水腫。一、發(fā)生機制2.鈉水潴留（1）腎小球濾過功能降低（2）腎小管對鈉水的重吸收增加3.靜脈、淋巴回流障礙多產(chǎn)生局部性水腫。診斷學(xué)（第9版）1.全身性水腫（1）心源性水腫（2）腎源性水腫（3）肝源性水腫（4）內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫（5）營養(yǎng)不良性水腫（6）妊娠性水腫二、病因與臨床表現(xiàn)診斷學(xué)（第9版）1.全身性水腫（7）結(jié)締組織疾病所致水腫：可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎等。（8）變態(tài)反應(yīng)性水腫：常見致敏原有致病微生物、異種血清、動植物毒素、某些食物及動物皮毛等。（9）藥物所致水腫：藥物過敏反應(yīng)；藥物性腎臟損害；藥物致內(nèi)分泌紊亂。（10）經(jīng)前期緊張綜合征：育齡婦女在月經(jīng)來潮前7～14天出現(xiàn)眼瞼、下肢水腫。（11）特發(fā)性水腫：水腫原因不明。（12）功能性水腫：高溫環(huán)境引起的水腫；肥胖性水腫；老年性水腫；旅行者水腫；久坐椅者水腫。診斷學(xué)（第9版）二、病因與臨床表現(xiàn)診斷學(xué)（第9版）2.局部性水腫（1）炎癥性水腫：見于蜂窩織炎、癤腫、癰、丹毒、高溫及化學(xué)灼傷等。（2）淋巴回流障礙性水腫：見于非特異性淋巴管炎、淋巴結(jié)切除后、絲蟲病等。（3）靜脈回流障礙性水腫：見于靜脈曲張、靜脈血栓和血栓性靜脈炎、上腔靜脈阻塞綜合征、下腔靜脈阻塞綜合征。（4）血管神經(jīng)性水腫。（5）神經(jīng)源性水腫。（6）局部黏液性水腫。二、病因與臨床表現(xiàn)三、伴隨癥狀1.伴肝腫大可為心源性、肝源性與營養(yǎng)不良性，而同時有頸靜脈怒張者則為心源性。2.伴重度蛋白尿常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見于心源性。3.伴呼吸困難與發(fā)紺常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致。4.伴心跳緩慢、血壓偏低可見于甲狀腺功能減退癥。5.伴消瘦、體重減輕可見于營養(yǎng)不良。6.水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系可見于經(jīng)前期緊張綜合征。診斷學(xué)（第9版）本節(jié)介紹了水腫的概念、發(fā)生機制、病因與臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀。重點掌握水腫的病因和臨床表現(xiàn)。常見癥狀第一篇咳嗽與咳痰第四節(jié)作者：

劉曉菊單位：

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院重點難點熟悉了解掌握咳嗽與咳痰的臨床表現(xiàn)?？人耘c咳痰的伴隨癥狀。咳嗽與咳痰的病因和發(fā)生機制。一、概念診斷學(xué)（第9版）1.咳嗽（cough）是一種反射性防御動作，通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。2.咳痰（expectoration）痰液是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液，借助咳嗽將其排出稱為咳痰。1.呼吸道疾病呼吸道感染；物理、化學(xué)、過敏因素刺激氣管、支氣管；喉或肺部腫瘤等。2.胸膜疾病胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發(fā)性氣胸等。3.心血管疾病二尖瓣狹窄或其他原因所致左心衰竭、肺栓塞等。4.中樞神經(jīng)因素三叉神經(jīng)支配的鼻黏膜及舌咽神經(jīng)支配的咽峽部黏膜受刺激；腦炎、腦膜炎等。5.其他服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、胃食管反流病、習(xí)慣性及心理性咳嗽等。二、病因診斷學(xué)（第9版）三、發(fā)生機制1.延髓咳嗽中樞受刺激耳、鼻、咽、喉、支氣管、胸膜等感受區(qū)的刺激

延髓咳嗽中樞

喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊髓神經(jīng)

咽肌、膈肌和其他呼吸肌的運動

咳嗽2.呼吸道炎癥黏膜充血、水腫，黏液分泌增多，毛細血管壁通透性增加，漿液滲出。3.肺淤血或肺水腫肺泡和小支氣管內(nèi)漿液漏出。診斷學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)1.咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽、濕性咳嗽2.咳嗽的時間與規(guī)律發(fā)作性、持續(xù)性；夜間咳嗽、慢性咳嗽3.咳嗽的音色聲嘶咳嗽、雞鳴樣咳嗽、金屬音咳嗽、聲音低微或無力咳嗽4.痰的性狀和痰量痰的性質(zhì)、痰量、痰的顏色與氣味診斷學(xué)（第9版）五、伴隨癥狀1.伴發(fā)熱急性上、下呼吸道感染、肺結(jié)核、胸膜炎等。2.伴胸痛肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。3.伴呼吸困難喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、重癥肺炎、肺結(jié)核、

大量胸腔積液、氣胸、

肺淤血、肺水腫、氣管或支氣管異物等。4.伴咯血支氣管擴張、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、支氣管結(jié)石、肺含鐵血黃素沉著癥、

肺出血腎炎綜合征等。5.伴膿痰支氣管擴張、肺膿腫、肺囊腫合并感染、支氣管胸膜瘺等。6.伴哮鳴音支氣管哮喘、心源性哮喘、慢性阻塞性肺疾病、彌漫性泛細支氣管炎、氣管與支氣管異物等。7.伴杵狀指（趾）支氣管擴張、慢性肺膿腫、支氣管肺癌、膿胸等。診斷學(xué)（第9版）咳嗽是一種反射性防御動作，但是也有不利的一面，借助咳嗽排出痰液稱為咳痰?？人耘c咳痰的病因很多，除呼吸系統(tǒng)疾病外，心血管疾病、神經(jīng)因素及某些藥物及心理因素等也可引起咳嗽和（或）咳痰。對于咳嗽和咳痰的病人問診時需注意詢問咳嗽的性質(zhì)、咳嗽的時間與規(guī)律、咳嗽與咳痰的特點、伴隨癥狀及相關(guān)既往其他病史和診療經(jīng)過。常見癥狀第一篇咯血第五節(jié)作者：劉曉菊單位：蘭州大學(xué)第一醫(yī)院重點難點熟悉了解掌握咯血的概念和臨床表現(xiàn)。咯血的伴隨癥狀?？┭牟∫蚝桶l(fā)生機制。一、概念診斷學(xué)（第9版）1.咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。2.咯血需與上呼吸道出血鑒別。3.咯血需與嘔血鑒別。診斷學(xué)（第9版）咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性胃黏膜病變、膽道出血、胃癌等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀出血的顏色鮮紅色暗紅色、棕色、有時為鮮紅色血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無，若咽下血液量較多時可有有，可為柏油樣便、嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)日出血后痰的性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血與嘔血鑒別1.支氣管疾病支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢性支氣管炎等。2.肺部疾病肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺真菌病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血腎炎綜合征等。3.心血管疾病二尖瓣狹窄、先天性心臟病所致的肺動脈高壓或原發(fā)性肺動脈高壓、肺栓塞、肺血管炎等。4.其他（1）血液病白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等。（2）急性傳染病流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等。（3）風(fēng)濕性疾病結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegener肉芽腫、白塞病等。（4）氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等。二、病因與發(fā)生機制診斷學(xué)（第9版）（一）病因1.支氣管黏膜或毛細血管通透性增加2.肺泡壁或支氣管黏膜毛細血管破裂3.小支氣管動脈或動脈瘤破裂4.動靜脈瘺破裂5.凝血障礙6.其他診斷學(xué)（第9版）二、病因與發(fā)生機制（二）發(fā)生機制三、臨床表現(xiàn)1.發(fā)病年齡2.咯血量每日咯血100ml以內(nèi)為小量咯血每日咯血100～500ml為中等量咯血每日咯血500ml以上或一次咯血100～500ml為大量咯血3.咯血的顏色和性狀鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫等；

鐵銹色：肺炎鏈球菌性肺炎，也可見于肺吸蟲病和肺泡出血；磚紅色膠凍樣：肺炎克雷伯桿菌肺炎；漿液性粉紅色泡沫痰：左心衰竭；黏稠暗紅色血痰：肺栓塞；暗紅色血痰：二尖瓣狹窄。診斷學(xué)（第9版）四、伴隨癥狀1.伴發(fā)熱肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。2.伴胸痛肺炎鏈球菌性肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞（梗死）、支氣管肺癌等。3.伴嗆咳

支氣管肺癌、支原體肺炎等。4.伴膿痰支氣管擴張、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)細菌感染等。5.伴皮膚黏膜出血血液病、風(fēng)濕病、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱等。6.伴杵狀指（趾）

支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌等。7.伴黃疸鉤端螺旋體病、肺炎鏈球菌性肺炎、肺栓塞等。診斷學(xué)（第9版）咯血是常見的呼吸道癥狀之一，大量咯血可引起窒息死亡。咯血需要和上呼吸道出血及嘔血鑒別。咯血的原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)疾病和心血管疾病。對于咯血病人問診時需詢問病人年齡、咯血量和持續(xù)時間、咯血的顏色和性狀、咯血的伴隨癥狀及相關(guān)既往或其他病史和診療經(jīng)過。常見癥狀第一篇發(fā)紺第六節(jié)作者：

劉曉菊單位：

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院重點難點熟悉了解掌握發(fā)紺的病因和臨床表現(xiàn)。發(fā)紺的伴隨癥狀和問診要點。發(fā)紺的發(fā)生機制。1.血液中還原血紅蛋白增加（1）中心性發(fā)紺肺性發(fā)紺：呼吸功能不全、肺氧合作用不足心性混合性發(fā)紺：異常通道分流（2）周圍性發(fā)紺

淤血性周圍性發(fā)紺：體循環(huán)淤血、周圍血流緩慢缺血性周圍性發(fā)紺：心排出量減少和局部血流障礙（3）混合性發(fā)紺心力衰竭一、病因診斷學(xué)（第9版）

發(fā)紺（cyanosis）是指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)，也稱紫紺。2.血液中存在異常血紅蛋白衍生物（1）高鐵血紅蛋白血癥：先天性和后天獲得性（2）硫化血紅蛋白血癥：多為后天獲得性一、病因診斷學(xué)（第9版）1.血液中還原血紅蛋白增加（1）中心性發(fā)紺：發(fā)紺為全身性，除顏面及四肢外，也累及軀干，

但受累部位的皮膚是溫暖的。（2）周圍性發(fā)紺：發(fā)紺常出現(xiàn)于肢體末端與下垂部位，受累部位的皮膚是冷的，皮膚轉(zhuǎn)暖時發(fā)紺可消退。二、臨床表現(xiàn)診斷學(xué)（第9版）2.血液中存在異常血紅蛋白衍生物（1）高鐵血紅蛋白血癥先天性：自幼即有發(fā)紺，通常有家族史，身體一般狀況較好后天獲得性：發(fā)紺急劇出現(xiàn)，抽出的靜脈血呈深棕色，雖給予氧療但發(fā)紺不能改善，靜脈注射亞甲藍或大量維生素C，發(fā)紺方消退（2）硫化血紅蛋白血癥多為后天獲得性，發(fā)紺的持續(xù)時間長，可達數(shù)月以上，血液呈藍褐色。二、臨床表現(xiàn)診斷學(xué)（第9版）三、伴隨癥狀1.伴呼吸困難重癥肺、心疾病及急性呼吸道梗阻、大量氣胸等。2.伴杵狀指（趾）

發(fā)紺型先天性心臟病及某些慢性肺部疾病。3.伴意識障礙

肺性腦病、某些藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能衰竭等。診斷學(xué)（第9版）診斷學(xué)（第9版）四、問診要點1.發(fā)紺發(fā)生的時間和出現(xiàn)的快慢2.藥物或化學(xué)物質(zhì)接觸史及飲食情況3.發(fā)紺的伴隨癥狀4.診療經(jīng)過5.和發(fā)紺相關(guān)的既往病史

發(fā)紺是由于血液中還原血紅蛋白的絕對量增加或血液中存在異常血紅蛋白衍生物所致。對于發(fā)紺病人問診時需注意詢問發(fā)紺發(fā)生的年齡、發(fā)紺出現(xiàn)的快慢、有無相關(guān)藥物和化學(xué)物質(zhì)接觸、發(fā)紺的伴隨癥狀及既往心肺疾病史、周圍血管病史及診療經(jīng)過等。常見癥狀第一篇呼吸困難第七節(jié)作者:劉曉菊單位:蘭州大學(xué)第一醫(yī)院重點難點熟悉了解掌握呼吸困難的病因和臨床表現(xiàn)。呼吸困難的伴隨癥狀。呼吸困難的發(fā)生機制。1.呼吸系統(tǒng)疾?。?）氣道阻塞（2）肺部疾病（3）胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。?）神經(jīng)肌肉疾病（5）膈肌運動障礙2.循環(huán)系統(tǒng)疾病3.中毒4.神經(jīng)精神性疾病5.血液病一、病因診斷學(xué)（第9版）呼吸困難（dyspnea）是指病人主觀感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸運動用力，嚴(yán)重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸，甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運動，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。二、發(fā)生機制1.肺源性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難：呼吸肌極度用力，胸腔負壓增加。（2）呼氣性呼吸困難：肺泡彈性減弱和（或）小支氣管的痙攣或炎癥。（3）混合性呼吸困難：肺或胸膜腔病變使呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙。2.心源性呼吸困難（1）肺淤血使肺順應(yīng)性下降；（2）循環(huán)壓力增高對呼吸中樞的反射性刺激；（3）低氧血癥刺激呼吸中樞。診斷學(xué)（第9版）3.中毒性呼吸困難（1）代謝性酸中毒：酸性代謝產(chǎn)物刺激外周化學(xué)感受器或直接刺激呼吸中樞。（2）藥物中毒：抑制呼吸中樞。（3）化學(xué)毒物中毒：導(dǎo)致機體缺氧刺激或抑制呼吸中樞。4.神經(jīng)精神性呼吸困難顱內(nèi)壓增高抑制呼吸中樞。5.血源性呼吸困難紅細胞攜氧量減少，血氧含量降低。診斷學(xué)（第9版）二、發(fā)生機制三、臨床表現(xiàn)1.肺源性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難：吸氣費力、“三凹征”、干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。（2）呼氣性呼吸困難：呼氣費力、呼氣緩慢、呼吸時間延長、呼氣期哮鳴音。（3）混合性呼吸困難：吸氣期及呼氣期均感呼吸費力、呼吸頻率增快、深度變淺、呼吸音異?；虿±硇院粑?。2.心源性呼吸困難（1）有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因。（2）呈混合性呼吸困難，活動時呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時減輕。（3）兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕啰音。（4）應(yīng)用強心劑、利尿劑和血管擴張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉(zhuǎn)。診斷學(xué)（第9版）3.中毒性呼吸困難（1）代謝性酸中毒：有引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)病因；酸中毒深大呼吸。（2）藥物中毒：有藥物中毒史；呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常的改變。（3）化學(xué)毒物中毒：有化學(xué)毒物中毒史；呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常的改變。4.神經(jīng)精神性呼吸困難顱內(nèi)壓增高抑制呼吸中樞（1）神經(jīng)性呼吸困難：呼吸慢而深，并常伴有呼吸節(jié)律的改變（如雙吸氣、呼吸遏制等）。（2）精神性呼吸困難：呼吸快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦。5.血源性呼吸困難呼吸淺，心率快。診斷學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)四、伴隨癥狀1.發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音多見于支氣管哮喘、心源性哮喘等。2.伴發(fā)熱肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎等。3.伴一側(cè)胸痛大葉性肺炎、胸膜炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、支氣管肺癌等。4.伴咳嗽、咳痰慢性阻塞性肺疾病、肺炎、支氣管擴張、肺膿腫、有機磷農(nóng)藥中毒、急性左心衰竭等。5.伴意識障礙腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、休克型肺炎等。診斷學(xué)（第9版）

引起呼吸困難的原因繁多，主要為呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。呼吸困難除主觀感覺呼吸費力外可出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律、深度等的改變。呼吸困難按發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)不同，可分為肺源性、心源性、中毒性、神經(jīng)精神性及血源性呼吸困難五種類型。對呼吸困難病人問診時需注意詢問呼吸困難發(fā)生的誘因、時間、快慢、伴隨癥狀及既往相關(guān)病史及診療經(jīng)過等。常見癥狀第一篇胸痛第八節(jié)作者：曾銳單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院重點難點熟悉了解掌握胸痛的常見病因和臨床表現(xiàn)。胸痛的伴隨癥狀。胸痛的鑒別診斷。1.胸壁疾病2.心血管疾病3.呼吸系統(tǒng)疾病4.縱隔疾病5.其他一、病因診斷學(xué)（第9版）胸痛（chestpain）是臨床上常見的癥狀，主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他疾病引起。胸痛的程度因個體痛閾的差異而不同，與疾病病情輕重程度不完全一致。二、發(fā)生機制1.各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維（1）肋間神經(jīng)感覺纖維（2）支配主動脈的交感神經(jīng)纖維（3）支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維（4）膈神經(jīng)的感覺纖維2.放射痛或牽涉痛除患病器官的局部疼痛外，還可見遠離該器官某部體表或深部組織疼痛。（1）內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系。（2）內(nèi)臟的感覺沖動可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。（3）例如：心絞痛時除了出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外，也可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部。診斷學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)1.發(fā)病年齡青壯年胸痛；發(fā)病年齡超過40歲。2.胸痛部位胸壁疾病、心絞痛和心肌梗死、夾層動脈瘤、胸膜炎、食管及縱隔病變等。3.胸痛性質(zhì)刀割樣、燒灼痛、陣發(fā)性灼痛或刺痛、絞榨樣痛、撕裂樣疼痛、隱痛等。4.疼痛持續(xù)時間數(shù)分鐘、數(shù)小時、數(shù)天等。5.影響疼痛的因素誘因、加重與緩解的因素。診斷學(xué)（第9版）四、伴隨癥狀1.伴咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱常見于氣管、支氣管和肺部疾病。2.伴呼吸困難大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等。3.伴咯血

主要見于肺栓塞、支氣管肺癌。4.伴蒼白、大汗、血壓下降或休克心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞。5.伴吞咽困難

多提示食管疾病，如反流性食管炎等。診斷學(xué)（第9版）1.起病緩急、胸痛部位、范圍大小及其放射部位，疼痛嚴(yán)重度和對病人的影響。2.胸痛性質(zhì)、輕重及持續(xù)時間，發(fā)生的誘因，加重與緩解方式，如咳嗽、深呼吸的影響，與活動、進餐、情緒的關(guān)系等。3.伴隨癥狀有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、發(fā)紺、呼吸困難及其程度。4.其他職業(yè)和嗜好，過去有無類似發(fā)作及其誘因、緩解方式等。常見癥狀第一篇心悸第九節(jié)作者:曾銳單位:四川大學(xué)華西醫(yī)院重點難點熟悉了解掌握心悸的概念和病因。心悸的發(fā)生機制。心悸的伴隨癥狀。1.心臟搏動增強一、病因2.心律失常（1）心動過速（2）心動過緩（3）其他心律失常診斷學(xué)（第9版）3.心力衰竭4.心臟神經(jīng)官能癥5.β-受體亢進綜合征6.更年期綜合征7.其他心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感。二、發(fā)生機制1.血流動力學(xué)改變（1）器質(zhì)性心臟?。?）代謝增強（3）交感神經(jīng)興奮性增高2.心律失常心動過速、心動過緩、心律不齊等。3.神經(jīng)體液調(diào)節(jié)交感神經(jīng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)。4.神經(jīng)精神因素心臟本身無器質(zhì)性病變，心悸是由于自主神經(jīng)功能紊亂而引起。診斷學(xué)（第9版）三、伴隨癥狀1.伴心前區(qū)疼痛冠心病、心肌炎、心包炎、心臟神經(jīng)官能癥等。2.伴發(fā)熱急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。3.伴暈厥或抽搐竇性停搏、高度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。4.伴貧血常見于急性失血、慢性貧血。5.伴呼吸困難急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重癥貧血等。6.伴消瘦及出汗甲狀腺功能亢進癥。7.伴發(fā)紺

見于先天性心臟病、右心功能不全和休克。診斷學(xué)（第9版）1.心悸發(fā)作的誘因勞累、進食（包括飲酒）、睡眠、藥物服用和情緒等。2.心悸發(fā)作的特點發(fā)作持續(xù)時間，發(fā)作時的心率、心律、伴隨癥狀。3.心悸發(fā)作的緩解方式心悸發(fā)作起止方式有助于對心悸病因的判斷。4.和心悸相關(guān)的既往病史心悸發(fā)作的病程及相關(guān)病因的詢問。常見癥狀第一篇惡心與嘔吐第十節(jié)作者:萬學(xué)紅單位:四川大學(xué)華西醫(yī)院重點難點熟悉了解掌握嘔吐病因、臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀。嘔吐的發(fā)生機制及神經(jīng)反射通路。惡心、干嘔、嘔吐的區(qū)別。1.反射性嘔吐（1）咽部受到刺激（2）胃、十二指腸疾?。?）腸道疾病（4）肝膽胰疾?。?）腹膜及腸系膜疾?。?）其他疾病一、病因診斷學(xué)（第9版）惡心（nausea）、嘔吐（vomiting）是臨床常見癥狀。惡心為上腹部不適和緊迫欲吐的感覺。嘔吐是通過胃的強烈收縮迫使胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。2.中樞性嘔吐（1）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?）全身性疾?。?）藥物（4）中毒（5）精神因素3.前庭障礙性嘔吐二、發(fā)生機制1.嘔吐過程可分三個階段，即惡心、干嘔（vomiturition）與嘔吐（1）惡心時胃張力和蠕動減弱，十二指腸張力增強，可伴或不伴有十二指腸液反流。（2）干嘔時胃上部放松而胃竇部短暫收縮。（3）嘔吐時胃竇部持續(xù)收縮，賁門開放，腹肌收縮，腹壓增加，迫使胃內(nèi)容物急速而猛烈地向上反流，經(jīng)食管、口腔而排出體外。診斷學(xué)（第9版）2.嘔吐中樞位于延髓，它有兩個功能不同的機構(gòu)（1）神經(jīng)反射中樞，即嘔吐中樞（vomitingcenter），位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部，接受來自消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動脈以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳入沖動，直接支配嘔吐動作。（2）化學(xué)感受器觸發(fā)帶（chemoreceptortriggerzone），位于延髓第四腦室的底面，接受各種外來的化學(xué)物質(zhì)或藥物（如阿撲嗎啡、洋地黃、依米丁等）及內(nèi)生代謝產(chǎn)物（如感染、酮中毒、尿毒癥等）的刺激。診斷學(xué)（第9版）二、發(fā)生機制三、臨床表現(xiàn)1.嘔吐的時間育齡婦女晨起嘔吐見于早期妊娠，亦可見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻竇炎病人因起床后膿液經(jīng)鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起惡心、干嘔。晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻。2.嘔吐與進食的關(guān)系進食過程中或餐后即刻嘔吐，可能為幽門管潰瘍或精神性嘔吐；餐后1小時以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲；餐后較久或數(shù)餐后嘔吐，見于幽門梗阻，嘔吐物可有隔夜宿食；餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由食物中毒所致。診斷學(xué)（第9版）3.嘔吐的特點進食后立刻嘔吐，惡心很輕或缺如，吐后又可進食，長期反復(fù)發(fā)作而營養(yǎng)狀態(tài)不受影響，多為神經(jīng)官能性嘔吐。噴射狀嘔吐多為顱內(nèi)高壓性疾病。4.嘔吐物的性質(zhì)帶發(fā)酵、腐敗氣味提示胃潴留；帶糞臭味提示低位小腸梗阻；不含膽汁說明梗阻平面多在十二指腸乳頭以上，含多量膽汁提示在此平面以下；含有大量酸性液體者多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍，無酸味者可能為賁門狹窄或賁門失弛緩癥。上消化道出血常呈咖啡色樣嘔吐物。診斷學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)四、伴隨癥狀1.伴腹痛、腹瀉多見于急性胃腸炎、霍亂、副霍亂、細菌性食物中毒及其他原因引起的急性食物中毒。2.伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸急性膽囊炎或膽石癥。3.伴頭痛及噴射性嘔吐顱內(nèi)高壓癥或青光眼。4.伴眩暈、眼球震顫見于前庭器官疾病。5.應(yīng)用阿司匹林、某些抗生素及抗癌藥物嘔吐可能與藥物副作用有關(guān)。6.已婚育齡婦女早晨嘔吐早孕。診斷學(xué)（第9版）1.起病經(jīng)過急抑或是慢性過程。2.嘔吐特點常發(fā)生的時間、環(huán)境、心理狀態(tài)；嘔吐的方式；嘔吐與進食的關(guān)系；嘔吐物的性狀。3.伴隨癥狀腹痛、腹瀉、發(fā)熱、黃疸、吞咽困難等。4.其他病史慢性肝腎疾病、糖尿病、腫瘤等。5.診治情況①常規(guī)化驗；②胃鏡、腹部超聲、腹部X線平片、食管X線造影；③治療情況。常見癥狀第一篇吞咽困難第十一節(jié)作者:萬學(xué)紅單位:四川大學(xué)華西醫(yī)院重點難點熟悉了解掌握吞咽困難的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀。吞咽困難的病因、分類。吞咽困難的發(fā)病機制。1.機械性吞咽困難（1）腔內(nèi)因素（2）管腔狹窄（3）外壓性狹窄2.動力性吞咽困難（1）吞咽啟動困難（2）咽、食管橫紋肌功能障礙（3）食管平滑肌功能障礙（4）其他一、病因與分類診斷學(xué)（第9版）吞咽困難（dysphagia）是指食物從口腔至胃、賁門運送過程中受阻而產(chǎn)生咽部、胸骨后或劍突部位的梗阻停滯感覺。二、發(fā)生機制1.機械性吞咽困難是指吞咽食物的管腔發(fā)生狹窄引起的吞咽困難。（1）正常食管壁具有彈性，管腔直徑可擴張至4cm以上。各種原因使管腔擴張受限，如小于1.3cm時，必然存在吞咽困難。（2）臨床常見原因有食管壁病變引起整個管腔狹窄及外壓性病變導(dǎo)致的偏心性狹窄。2.運動性吞咽困難是指隨意的吞咽動作發(fā)生困難，伴隨一系列吞咽反射性運動障礙，使食物從口腔不能順利運遞至胃。（1）各種延髓麻痹。（2）肌痙攣（如狂犬病）、腸肌叢內(nèi)神經(jīng)節(jié)細胞減弱（如賁門失弛緩癥）。（3）系統(tǒng)性硬化癥等全身疾病可引起食管平滑肌收縮無力，彌漫性食管痙攣可導(dǎo)致食管異常收縮。診斷學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)1.口咽性吞咽困難吞咽中樞至控制口咽部橫紋肌的運動神經(jīng)節(jié)病變。2.食管性吞咽困難食管腫瘤、狹窄或痙攣等。3.動力性吞咽困難無液體、固體之分。4.吞咽反射性動力障礙吞咽液體比固體食物更加困難。5.延髓麻痹飲水由鼻孔反流伴以嗆咳、呼吸困難等癥狀。診斷學(xué)（第9版）四、伴隨癥狀1.伴聲嘶多見于食管癌縱隔浸潤、主動脈瘤、淋巴結(jié)腫大及腫瘤壓迫喉返神經(jīng)。2.伴嗆咳腦神經(jīng)疾病、食管憩室和賁門失弛緩癥致潴留食物反流等。3.伴呃逆多食管下端病變，見于賁門失弛緩癥、膈疝等。4.伴吞咽疼痛口咽炎或潰瘍，如急性扁桃體炎、咽后壁膿腫、急性咽炎等。5.伴胸骨后疼痛食管炎、食管潰瘍、食管異物、晚期食管癌、縱隔炎等。6.伴反酸、燒心提示胃食管反流病。7.伴哮喘和呼吸困難見于縱隔腫物、大量心包積液壓迫食管及大氣管。診斷學(xué)（第9版）1.起病經(jīng)過進行性吞咽困難還是間歇發(fā)生。2.伴隨癥狀發(fā)熱、流涎、咽痛、吞咽痛、聲嘶等。3.其他病史吞入異物史；吞入強酸、強堿等腐蝕劑史等。4.診治情況①常規(guī)化驗；②喉鏡、胃鏡、腹部X線平片、食管X線造影；③治療情況。常見癥狀第一篇嘔血第十二節(jié)作者:萬學(xué)紅單位:四川大學(xué)華西醫(yī)院重點難點熟悉了解掌握嘔血的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀。嘔血的病因。嘔血的發(fā)病機制。1.消化系統(tǒng)疾?。?）食管疾?。?）胃及十二指腸疾?。?）門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血2.上消化道鄰近器官或組織的疾病3.全身性疾?。?）血液系統(tǒng)疾?。?）感染性疾?。?）結(jié)締組織?。?）其他一、病因診斷學(xué)（第9版）嘔血（hematemesis）是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰及胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段疾?。┗蛉硇约膊∷碌纳舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。二、臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑便嘔血前常有上腹部不適和惡心，隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物。其顏色視出血量的多少、血液在胃內(nèi)停留時間的長短以及出血部位不同而異。2.失血性周圍循環(huán)衰竭（1）出血量占循環(huán)血容量10%以下時，病人一般無明顯臨床表現(xiàn)。（2）出血量占循環(huán)血容量10％～20％時，可有頭暈、無力等癥狀，多無血壓、脈搏等變化。（3）出血量達循環(huán)血容量的20%以上時，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀。（4）若出血量在循環(huán)血容量的30%以上，則有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。3.血液學(xué)改變4.其他診斷學(xué)（第9版）三、伴隨癥狀1.上腹痛消化性潰瘍、胃癌等。2.肝脾腫大肝硬化、肝癌等。3.黃疸膽道疾病、感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。4.皮膚黏膜出血血液疾病、凝血功能障礙性疾病。5.頭暈、黑矇、口渴、冷汗血容量不足。6.其他急性胃黏膜病變、食管賁門黏膜撕裂綜合征。診斷學(xué)（第9版）1.吐血前是否有咳嗽、嘔吐嘔吐物的顏色；是否混有食物；血液是否來自鼻腔；嘔血量。2.嘔血的誘因有否飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或特殊藥物攝入史。3.是否有頭暈、心悸、出汗、暈厥等癥狀。4.既往病史、手術(shù)史。5.診治情況①常規(guī)化驗；②胃鏡、腹部超聲、腹部CT；③治療情況。常見癥狀第一篇便血第十三節(jié)作者:萬學(xué)紅單位:四川大學(xué)華西醫(yī)院重點難點熟悉了解掌握便血的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀。便血的病因。便血的發(fā)病機制。1.下消化道疾?。?）小腸疾?。?）結(jié)腸疾?。?）直腸肛管疾?。?）血管病變2.上消化道疾病3.全身性疾病一、病因診斷學(xué)（第9版）便血（hematochezia）是指消化道出血，血液由肛門排出。二、臨床表現(xiàn)1.便血多為下消化道出血，可表現(xiàn)為急性大出血、慢性少量出血及間歇性出血。2.便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在腸腔內(nèi)停留時間的長短而異。如出血量多、速度快則呈鮮紅色；若出血量小、速度慢，血液在腸道內(nèi)停留時間較長，可為暗紅色。3.消化道出血每日在5～10ml以內(nèi)者，無肉眼可見的糞便顏色改變，需用隱血試驗才能確定，稱為隱血便。一般的隱血試驗雖敏感性高，但有一定假陽性，使用抗人血紅蛋白單克隆抗體的免疫學(xué)檢測，可以避免其假陽性。診斷學(xué)（第9版）三、伴隨癥狀1.腹痛消化性潰瘍；膽道出血；細菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎等。2.里急后重（tenesmus）即肛門墜脹感；提示肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。3.發(fā)熱敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、腸道淋巴瘤、白血病等。4.全身出血傾向急性傳染性疾病及血液疾病，如重癥肝炎、流行性出血熱、白血病、過敏性紫癜、血友病等。5.皮膚改變肝硬化門脈高壓、遺傳性毛細血管擴張癥等。6.腹部腫塊結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸道惡性淋巴瘤、腸套疊及Crohn病等。診斷學(xué)（第9版）1.有無不潔飲食、過食生冷、辛辣刺激、動物血等食物史；共餐者是否發(fā)病。2.飲酒史、服藥史、既往病史、內(nèi)鏡治療史及手術(shù)史。3.便血、黑便的顏色及其與大便的關(guān)系。4.便血、黑便的量。5.伴隨癥狀如腹痛、里急后重、黃疸、發(fā)熱、腫塊、梗阻、全身出血等。6.病人一般情況（頭暈、心悸、出汗、暈厥）變化。7.診治情況①常規(guī)化驗；②胃、腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、腹部超聲、腹部CT；③治療情況。常見癥狀第一篇腹痛第十四節(jié)作者:張海蓉單位:昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重點難點熟悉了解掌握腹痛的概念、病因。腹痛的發(fā)病機制。腹痛的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀。診斷學(xué)（第9版）腹痛（abdominalpain）是臨床常見的癥狀，多數(shù)由腹部臟器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性質(zhì)和程度，既受病變性質(zhì)和病變嚴(yán)重程度的影響，也受神經(jīng)和心理因素影響。臨床上一般將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性腹痛和慢性腹痛。一、病因診斷學(xué)（第9版）1.急性腹痛（1）腹腔器官急性炎癥（2）空腔臟器阻塞或擴張（3）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂（4）腹膜炎癥（5）腹腔內(nèi)血管阻塞（6）腹壁疾?。?）胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛（8）全身性疾病所致的腹痛診斷學(xué)（第9版）（1）腹腔臟器慢性炎癥（2）消化道運動障礙（3）胃、十二指腸潰瘍（4）腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻（5）臟器包膜的牽張（6）中毒與代謝障礙（7）腫瘤壓迫及浸潤2.慢性腹痛一、病因二、發(fā)生機制診斷學(xué)（第9版）1.內(nèi)臟性腹痛腹內(nèi)某一器官的痛覺信號由交感神經(jīng)傳入脊髓引起。特點：①疼痛部位不確切；②疼痛感覺模糊；③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀，如肝臟疼痛。2.軀體性腹痛

由來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚所引起。特點：①定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)；②程度劇烈而持續(xù)；③可有局部腹肌強直；④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重，如肋軟骨炎。3.牽涉痛

內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。特點：①定位明確；②疼痛劇烈；③有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。如膽囊炎。三、臨床表現(xiàn)診斷學(xué)（第9版）4312腹痛部位誘發(fā)因素性質(zhì)和程度頂部“開始”面板中可以對字體、字號、顏色、行距等進行修改。點擊此處添加標(biāo)題12354發(fā)作時間與體位關(guān)系診斷學(xué)（第9版）1.腹痛部位

一般腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸和胰腺疾病，疼痛多在中上腹部；膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹部；急性闌尾炎疼痛在右下腹McBurney點；小腸疾病疼痛多在臍部或臍周；結(jié)腸疾病疼痛多在下腹部或左下腹部；膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。2.誘發(fā)因素膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進油膩食物史，急性胰腺炎發(fā)作前常有酗酒和（或）暴飲暴食史，部分機械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān)，腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。三、臨床表現(xiàn)診斷學(xué)（第9版）3.腹痛性質(zhì)和程度腹痛的特點主要病因突發(fā)中上腹刀割樣疼痛或燒灼樣疼痛胃、十二指腸潰瘍穿孔中上腹持續(xù)性隱痛慢性胃炎、消化性潰瘍上腹持續(xù)性鈍痛或刀割樣疼痛并陣發(fā)性加劇急性胰腺炎持續(xù)及廣泛性的劇烈腹痛伴腹肌緊張急性彌散性腹膜炎陣發(fā)性絞痛膽結(jié)石或泌尿系結(jié)石劍突下陣發(fā)性鉆頂樣疼痛膽道蛔蟲癥三、臨床表現(xiàn)診斷學(xué)（第9版）疼痛類別疼痛的部位其他特點腸絞痛多位于臍周圍、下腹部常伴有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腸鳴音增強等膽絞痛位于右上腹，放射至右背與右肩胛常有黃疸、發(fā)熱，肝可觸及或Murphy征陽性腎絞痛位于腰部并向下放射至腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)常有尿頻、尿急，尿含蛋白質(zhì)、紅細胞等三種絞痛鑒別表三、臨床表現(xiàn)診斷學(xué)（第9版）4.發(fā)作時間

餐后疼痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；周期性、節(jié)律性上腹痛見于胃、十二指腸潰瘍；子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)來潮相關(guān)；卵泡破裂者腹痛發(fā)生在月經(jīng)間期。5.與體位的關(guān)系某些體位可使腹痛加劇或減輕。如胃黏膜脫垂病人左側(cè)臥位疼痛可減輕；十二指腸壅滯癥病人膝胸位或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解；胰腺癌病人仰臥位時疼痛明顯，前傾位或俯臥位時減輕；反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時明顯，直立位時減輕。三、臨床表現(xiàn)四、伴隨癥狀診斷學(xué)（第9版）1.伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)提示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外感染性疾病。2.伴黃疸可能與肝膽胰疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。3.伴休克同時有貧血可能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂）；無貧血者則見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎等。腹腔外疾病如心肌梗死、大葉性肺炎也可有腹痛與休克，應(yīng)特別警惕。4.伴嘔吐、反酸提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻；伴反酸、噯氣則提示胃、十二指腸潰瘍或胃炎。5.伴腹瀉提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。6.伴血尿可能為泌尿系疾病，如泌尿系結(jié)石。1.腹痛的誘因進食（飲酒、油膩食物及暴飲暴食）、藥物、手術(shù)史、劇烈運動、精神因素。2.腹痛的特點起病的情況、腹痛的性質(zhì)、程度及部位，腹痛加重及緩解因素。3.腹痛的伴隨癥狀

伴隨癥狀?？梢悦鞔_病因，對診斷至關(guān)重要。常見癥狀第一篇腹

瀉第十五節(jié)作者:張海蓉單位:昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重點難點熟悉了解掌握腹瀉的常見原因。腹瀉的臨床表現(xiàn)及意義。腹瀉的發(fā)生機制。

診斷學(xué)（第9版）腹瀉（diarrhea）指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物。如解液狀便，每日3次以上，或每天糞便總量大于200g，其中糞便含水量大于80%，則可認為是腹瀉。腹瀉可分為急性與慢性兩種，超過兩個月者屬慢性腹瀉。

一、病

因

診斷學(xué)（第9版）1.急性腹瀉（1）腸道疾?。?）急性中毒（3）全身性感染（4）其他2.慢性腹瀉（1）消化系統(tǒng)疾?。?）全身性疾病二、發(fā)

生

機

制1.分泌性腹瀉

腸道分泌大量液體超過腸黏膜吸收能力所致。2.滲出性腹瀉

腸黏膜炎癥滲出大量黏液、膿血所致腹瀉。3.滲透性腹瀉

腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分及電解質(zhì)的吸收引起腹瀉。4.動力性腹瀉

由腸蠕動亢進致腸內(nèi)食糜停留時間縮短，未被充分吸收所致。5.吸收不良性腹瀉

由腸黏膜吸收面積減少或吸收障礙所致。診斷學(xué)（第9版）診斷學(xué)（第9版）三、臨

床

表

現(xiàn)1.起病及病程

急性腹瀉起病急驟，病程較短，多為感染或食物中毒所致。慢性腹瀉起病緩慢，病程較長，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、消化功能障礙、腸道腫瘤或神經(jīng)功能紊亂等。2.腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)

急性腹瀉多有不潔飲食史，每天排便數(shù)次數(shù)增多，多呈糊狀或水樣便。慢性腹瀉表現(xiàn)為每天排便次數(shù)增加，可為稀便，亦可帶黏液、膿血。3.腹瀉與腹痛的關(guān)系

急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉較為明顯。小腸疾病的腹瀉，腹痛多在臍周，便后腹痛緩解不明顯。結(jié)腸病變引起的腹瀉，腹痛常在下腹，便后腹痛多可緩解。診斷學(xué)（第9版）

四、伴隨癥狀和體征1.伴發(fā)熱

急性細菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、腸道惡性淋巴瘤、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥等。2.伴里急后重

提示病變以直腸乙狀結(jié)腸為主，如細菌性痢疾、直腸炎、直腸腫瘤等。3.伴明顯消瘦

如胃腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核及吸收不良綜合征。4.伴皮疹或皮下出血

敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、糙皮癥等。5.伴腹部包塊

見于胃腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核、Crohn病及血吸蟲病性肉芽腫。6.伴重度失水

霍亂、細菌性食物中毒或尿毒癥。7.伴關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫脹

見于Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腸結(jié)核、Whipple病等。1.腹瀉發(fā)作的誘因

不潔飲食史、腹部手術(shù)史、藥物服用和情緒等。2.腹瀉發(fā)作及糞便性質(zhì)的特點

起病急緩、排便次數(shù)、與腹痛的關(guān)系、糞便性質(zhì)、有無黏液或膿血、伴隨癥狀。3.腹瀉發(fā)作的緩解方式

有助于腹瀉病因的判斷。4.和腹瀉相關(guān)的既往病史

腹瀉發(fā)作的病程及相關(guān)病因的詢問。謝謝觀看常見癥狀第一篇便

秘第十六節(jié)作者:張海蓉單位:昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重點難點熟悉了解掌握便秘的病因。便秘的臨床表現(xiàn)。便秘的伴隨癥狀。診斷學(xué)（第9版）便秘（constipation）指排便次數(shù)減少，一般每周小于3次，伴排便困難、糞便干結(jié)。

一、病

因1.功能性便秘（1）進食量少、食物缺乏纖維素或水分不足（2）精神緊張、工作性質(zhì)或時間發(fā)生變化（3）結(jié)腸運動功能紊亂（4）腹肌及盆腔肌張力差（5）濫用瀉藥診斷學(xué)（第9版）2.器質(zhì)性便秘（1）直腸與肛門病變（2）局部病變導(dǎo)致排便無力（3）結(jié)腸梗阻（4）腹腔或盆腔內(nèi)腫瘤壓迫（5）全身性疾病使腸肌松弛（6）藥物副作用診斷學(xué)（第9版）二、發(fā)生機制排便過程生理活動

糞團在直腸內(nèi)膨脹所致的機械性刺激，引起便意及排便反射和隨后一系列肌肉活動直腸平滑肌的推動性收縮肛門內(nèi)、外括約肌的松弛腹肌與膈肌收縮使腹壓增高，最后將糞便排出體外診斷學(xué)（第9版）常見的因素攝入食物過少特別是纖維素和水分攝入不足各種原因引起的腸肌張力減低和蠕動減弱腸蠕動受阻致腸內(nèi)容物滯留而不能下排排便過程的神經(jīng)及肌肉活動障礙二、發(fā)生機制診斷學(xué)（第9版）三、臨

床

表

現(xiàn)1.急性便秘

常有腹痛、腹脹，甚至惡心、嘔吐，多見于各種原因的腸梗阻。2.慢性便秘

多無特殊臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者排出糞便堅硬如羊糞，排便時可有下腹墜脹感或疼痛，長期便秘者可因痔加重及肛裂而有大便帶血或便血。診斷學(xué)（第9版）四、伴

隨

癥

狀1.伴嘔吐、腹脹、腸絞痛

可能為各種原因引起的腸梗阻。2.伴腹部包塊

應(yīng)注意結(jié)腸腫瘤、腸結(jié)核、Crohn病。3.便秘與腹瀉交替

應(yīng)注意腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征。4.隨生活環(huán)境改變、精神緊張

多為功能性便秘。1.便秘發(fā)作的誘因

精神因素、腹部手術(shù)史、藥物服用等。2.便秘發(fā)作的特點

便秘病程、伴隨癥狀。3.便秘與腹瀉是否交替發(fā)作

有助于便秘病因的判斷。4.和便秘相關(guān)的既往病史

便秘發(fā)作的病程及相關(guān)病因的詢問。謝謝觀看常見癥狀第一篇黃疸第十七節(jié)作者：張海蓉單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重點難點熟悉了解掌握黃疸的概念、病因及鑒別診斷。黃疸的發(fā)生機制。黃疸的伴隨癥狀。診斷學(xué)（第9版）黃疸（jaundice）是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血清總膽紅素為1.7～17.1μmol/L（0.1～1mg/dl）膽紅素在17.1～34.2μmol/L（1～2mg/dl），臨床不易察覺，稱為隱性黃疸超過34.2μmol/L（2mg/dl）時出現(xiàn)臨床可見黃疸一、膽紅素的正常代謝診斷學(xué)（第9版）1.膽紅素的來源2.膽紅素在血液中的運輸過程3.肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄4.膽紅素的腸肝循環(huán)正常膽紅素代謝過程圖1.膽紅素的來源衰老的紅細胞：膽紅素的主要來源，占80%～85%；途徑：血液循環(huán)中衰老的紅細胞→脾臟（經(jīng)單核-巨噬細胞系統(tǒng)破壞和分解）→膽紅素、鐵和珠蛋白旁路膽紅素：占15%～20%，其來源于骨髓幼稚紅細胞的血紅蛋白和肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)（肌紅蛋白、過氧化氫酶等）一、膽紅素的正常代謝診斷學(xué)（第9版）2.膽紅素的運輸膽紅素+白蛋白→膽紅素-白蛋白復(fù)合物（是游離膽紅素，UCB），并運輸至肝臟。診斷學(xué)（第9版）3.肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄攝?。耗懠t素-白蛋白復(fù)合物→白蛋白+膽紅素，膽紅素被肝細胞攝取結(jié)合：在肝臟中，非結(jié)合膽紅素與Y、Z兩種載體蛋白結(jié)合→肝細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)微粒體（經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶催化）與葡萄糖醛酸結(jié)合→膽紅素葡萄糖醛酸酯（即結(jié)合膽紅素，CB）排泄：結(jié)合膽紅素從肝細胞→膽管→腸腔（經(jīng)細菌脫氫作用）→尿膽原→大部分被氧化→糞膽原→隨大便排出一、膽紅素的正常代謝4.膽紅素的腸肝循環(huán)小部分尿膽原（約10%～20%）在腸內(nèi)被重吸收→肝門靜脈回到肝內(nèi)→大部分再次轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，隨膽汁排入腸內(nèi)（即膽紅素的腸肝循環(huán)）。被吸收回肝的小部分尿膽原經(jīng)體循環(huán)從腎臟排出。診斷學(xué)（第9版）正常情況下，膽紅素進入與離開血循環(huán)保持動態(tài)平衡，使血中膽紅素濃度保持相對恒定，總膽紅素波動于1.7~17.1μmol/L之間。一、膽紅素的正常代謝1.按病因?qū)W分類（1）溶血性黃疸（2）肝細胞性黃疸（3）膽汁淤積性黃疸（4）先天性非溶血性黃疸2.按膽紅素性質(zhì)分類（1）以非結(jié)合膽紅素（UCB）升高為主的黃疸（2）以結(jié)合膽紅素（CB）升高為主的黃疸二、黃疸分類診斷學(xué)（第9版）黃疸三、病因、發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)1.溶血性黃疸（1）病因：凡能引起紅細胞大量破壞而產(chǎn)生溶血的疾病。先天性或后天獲得性溶血、某些藥物、毒蕈、蛇毒中毒等。（2）發(fā)生機制：紅細胞大量破壞，形成大量非結(jié)合膽紅素，超過肝臟的攝取、結(jié)合及排泄能力；同時溶血造成貧血、缺氧及紅細胞破壞后產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝臟的代謝作用，血中以非結(jié)合膽紅素升高為主，超過正常水平出現(xiàn)黃疸。診斷學(xué)（第9版）1.溶血性黃疸（3）臨床表現(xiàn)：皮膚呈淺檸檬色。急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、常有血紅蛋白尿（濃茶色或醬油色）、貧血、腰痛，嚴(yán)重者可有急性腎衰慢性溶血：病程經(jīng)過緩和，黃疸輕度，有時呈波動，明顯的體征是貧血和脾腫大（4）實驗室檢查血液：TB↑，CB一般正常，UCB↑尿液：尿膽原↑，尿膽紅素（-）糞便：糞膽原↑，糞便顏色加深其他：血紅蛋白尿，隱血試驗陽性；網(wǎng)織紅細胞↑，骨髓紅細胞系列反應(yīng)性增生診斷學(xué)（第9版）三、病因、發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)2.肝細胞性黃疸（1）病因：各種使肝細胞嚴(yán)重損害的疾病，如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等。（2）發(fā)病機制肝細胞受損：肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合功能降低，血中UCB↑未受損的肝細胞：將UCB轉(zhuǎn)變?yōu)镃B，被輸入毛細膽管，從壞死的肝細胞反流入血液循環(huán)，血中CB↑CB與UCB均增加（3）臨床表現(xiàn)：黃疸+肝功能受損的表現(xiàn)。皮膚淺黃或深黃色倦怠、乏力、食欲減退，嚴(yán)重可有出血傾向等肝功能受損表現(xiàn)診斷學(xué)（第9版）三、病因、發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)2.肝細胞性黃疸（4）實驗室檢查血液：TB↑，CB↑，UCB↑尿液：尿膽原↑（輕度），膽紅素（+）糞便：糞膽原正?；驕p少，顏色正?；蜃儨\其他：不同程度肝功能異常診斷學(xué)（第9版）三、病因、發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)3.膽汁淤積性黃疸（1）病因肝內(nèi)性膽汁淤積肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病肝內(nèi)膽汁淤積：病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等肝外性膽汁淤積：膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞所引起。（2）發(fā)病機制膽道阻塞，阻塞上方壓力↑→膽管擴張→小膽管與毛細膽管破裂→膽汁中膽紅素反流入血→黃疸；CB增加為主。診斷學(xué)（第9版）三、病因、發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)3.膽汁淤積性黃疸（3）臨床表現(xiàn)皮膚暗黃色或更深（黃綠色）皮膚瘙癢、心動過緩、大便顏色變淺或呈白陶土色、尿色深（4）實驗室檢查血液：TB↑，CB↑，UCB正常尿液：尿膽原↓或消失，膽紅素（+）糞便：糞膽原↓或消失，顏色變淺或呈白陶土色其他：血清堿性磷酸酶（ALP）及總膽固醇升高診斷學(xué)（第9版）三、病因、發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)4.先天性非溶血性黃疸臨床上較為少見（1）病因：肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄能力有缺陷所致。（2）分類：Gilbert綜合征、Dubin-Johnson綜合征、Crigler-Najjar綜合征及Rotor綜合征。診斷學(xué)（第9版）假性黃疸某些藥物、食物可引起皮膚黃染，但多在暴露部位為主，血膽紅素不高。球結(jié)膜下脂肪堆積多見于老年人，黃色不均勻，內(nèi)眥明顯，皮膚不黃，血膽紅素不高。三、病因、發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)四、輔助檢查1.B型超聲波檢查2.X線腹部平片及膽道造影3.逆行胰膽管造影（ERCP）4.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）5.上腹部CT掃描6.放射性核素檢查7.磁共振胰膽管成像（MRCP）8.肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查

診斷學(xué)（第9版）五、伴隨癥狀1.伴發(fā)熱急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、敗血癥、大葉性肺炎、病毒性肝炎等。2.伴上腹劇烈疼痛膽道結(jié)石、肝膿腫、膽道蛔蟲病、原發(fā)性肝癌等。3.伴肝腫大病毒性肝炎、急性膽道感染、膽道阻塞、肝癌、肝硬化代償期等。4.伴膽囊腫大胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌、膽總管結(jié)石等。5.伴脾腫大病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥、瘧疾、肝硬化、溶血性貧血、淋巴瘤等。6.伴腹腔積液重癥肝炎、失代償期肝硬化、肝癌等。診斷學(xué)（第9版）1.確定是否有黃疸應(yīng)與胡蘿卜素血癥及球結(jié)膜下脂肪堆積相鑒別。2.黃疸的起病情況急性或慢性，有無群體發(fā)病、外出旅游、藥物使用情況、家族史等。3.黃疸的時間與波動情況有助于肝細胞性黃疸與膽汁淤積性黃疸的區(qū)別。

4.黃疸的伴隨癥狀是否有腹痛、發(fā)熱、肝脾腫大等伴隨癥狀。5.實驗室檢查明確黃疸的分類。常見癥狀第一篇腰背痛第十八節(jié)作者:劉曉菊單位:蘭州大學(xué)第一醫(yī)院重點難點熟悉了解掌握腰背痛的臨床表現(xiàn)。腰背痛的伴隨癥狀。腰背痛的病因和發(fā)生機制。（一）按病因分類1.外傷性（1）急性損傷：各種直接或間接暴力、肌肉拉力所致的腰椎骨折、脫位或腰肌軟組織損傷。（2）慢性損傷：工作時的不良體位、勞動姿勢、搬運重物等引起的慢性累積性損傷。2.炎癥性（1）感染性：結(jié)核菌、化膿菌或傷寒菌對腰部及軟組織的侵犯形成感染性炎癥。（2）無菌性炎癥：寒冷、潮濕、變態(tài)反應(yīng)和重手法推拿可引起骨及軟組織炎癥。3.退行性變髓核突出和骨刺壓迫或刺激神經(jīng)。4.先天性疾病隱性脊柱裂、腰椎骶化或骶椎腰化、漂浮棘突、發(fā)育性椎管狹窄和椎體畸形等。5.腫瘤性疾病原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤對胸腰椎及軟組織的侵犯。一、病因與發(fā)生機制診斷學(xué)（第9版）（二）按腰背痛的原發(fā)病部位分類1.脊柱疾病2.脊柱旁軟組織疾病3.脊神經(jīng)根病變4.內(nèi)臟疾病診斷學(xué)（第9版）一、病因與發(fā)生機制二、臨床表現(xiàn)1.脊柱病變（1）脊椎骨折：有明顯的外傷史，骨折部有壓痛和叩痛，脊椎可能有后突或側(cè)突畸形，并有活動障礙。（2）椎間盤突出：青壯年多見，以腰4～骶1易發(fā)，常有搬重物或扭傷史，主要表現(xiàn)為腰痛和坐骨神經(jīng)痛，咳嗽、噴嚏時疼痛加重，臥床休息時緩解，可有下肢麻木、冷感或間歇性跛行。（3）增生性脊柱炎：多見于50歲以上病人，晨起時感腰痛、酸脹、僵直而活動不便，活動腰部后疼痛好轉(zhuǎn)，但過多活動后腰痛又加重，疼痛不劇烈，叩擊腰部有舒適感，腰椎無明顯壓痛。診斷學(xué)（第9版）1.脊柱病變（4）結(jié)核性脊柱炎：腰椎最易受累，其次為胸椎，背痛常為首發(fā)癥狀，疼痛局限，呈隱痛、鈍痛或酸痛，夜間明顯，活動后加劇，伴有低熱、盜汗、乏力、納差等，晚期可有脊柱畸形、冷膿腫及脊髓壓迫癥狀。（5）化膿性脊柱炎：腰背痛劇烈，有明顯壓痛及叩痛，伴畏寒、高熱等全身中毒癥狀。（6）脊椎腫瘤：以轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤多見，頑固性腰背痛，劇烈而持續(xù)，休息和藥物均難緩解，并有放射性神經(jīng)根痛。診斷學(xué)（第9版）二、臨床表現(xiàn)2.脊柱旁組織病變（1）腰肌勞損：腰骶酸痛、鈍痛，休息時緩解，勞累后加重，彎腰工作時疼痛明顯，而伸腰或叩擊腰部時疼痛可緩解。（2）腰肌纖維炎：腰背部彌漫性疼痛，以腰椎兩旁肌肉及髂嵴上方為主，晨起時加重，活動數(shù)分鐘后好轉(zhuǎn)，但活動過多疼痛又加重，輕叩腰部疼痛可緩解。診斷學(xué)（第9版）二、臨床表現(xiàn)3.脊神經(jīng)根病變（1）脊髓壓迫癥：為神經(jīng)根激惹征，疼痛劇烈，呈燒灼樣或絞窄樣痛，脊柱活動、咳嗽、噴嚏時加重，有一定定位性疼痛，并可有感覺障礙。（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血：出血刺激脊膜和脊神經(jīng)后根時引起劇烈的腰背痛。（3）腰骶神經(jīng)根炎：下背部和腰骶部疼痛，并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放射，腰骶部有明顯壓痛，嚴(yán)重時有節(jié)段性感覺障礙，下肢無力，肌萎縮，腱反射減退。診斷學(xué)（第9版）二、臨床表現(xiàn)4.內(nèi)臟疾病引起的腰背痛（1）泌尿系統(tǒng)疾?。耗I炎呈腰肋三角區(qū)深部脹痛，有輕微叩痛；腎盂腎炎腰痛鮮明，叩痛明顯；腎膿腫多為單側(cè)腰痛，局部肌緊張和壓痛；腎結(jié)石多為絞痛，叩痛劇烈；腎腫瘤多為鈍痛或脹痛，有時呈絞痛。（2）盆腔器官疾?。呵傲邢傺缀颓傲邢侔┏Ｒ鹣卵静刻弁?，伴尿頻、尿急、排尿困難；女性慢性附件炎、宮頸炎、子宮脫垂和盆腔炎等可引起腰骶部疼痛，且伴有下腹墜脹感和盆腔壓痛。診斷學(xué)（第9版）二、臨床表現(xiàn)4.內(nèi)臟疾病引起的腰背痛（3）消化系統(tǒng)疾?。何?、十二指腸潰瘍，后壁慢性穿孔時上腹部疼痛的同時，可出現(xiàn)下胸上腰椎區(qū)域疼痛；急性胰腺炎常有左側(cè)腰背部放射痛；部分胰腺癌可出現(xiàn)腰背痛，前傾坐位時疼痛緩解，仰臥位時加重；潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，消化道功能紊亂時，常伴有下腰痛。（4）呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、肺結(jié)核和支氣管肺癌等可引起后胸和側(cè)胸肩胛部疼痛，胸膜病變時疼痛隨深呼吸加重，而脊柱本身無病變、無壓痛、運動不受限。診斷學(xué)（第9版）二、臨床表現(xiàn)三、伴隨癥狀1.伴脊柱畸形脊柱骨折、脊柱先天畸形、脊柱結(jié)核、強直性脊柱炎。2.伴活動受限脊柱外傷、強直性脊柱炎、腰背部軟組織急性扭挫傷。3.伴發(fā)熱

脊柱結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性脊柱炎、椎旁膿腫。4.伴尿頻、尿急及排尿不盡尿路感染、前列腺炎或前列腺肥大、腎或輸尿管結(jié)石。5.伴噯氣、反酸和上腹脹痛胃十二指腸潰瘍、胰腺病變。6.伴腹瀉或便秘潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病。7.下腰痛伴月經(jīng)異常、痛經(jīng)、白帶過多宮頸炎、盆腔炎、卵巢及附件炎癥或腫瘤。診斷學(xué)（第9版）

腰背痛是臨床常見的癥狀之一。腰背痛的病因與發(fā)生機制復(fù)雜多樣，由局部病變引起者占多數(shù)，鄰近器官病變波及或放射性腰背痛也很常見。對腰背痛病人問診時需注意詢問腰背痛的誘因及起病時間、緩急，疼痛的性質(zhì)、部位、程度、放射范圍、加重與緩解的因素，腰背痛的伴隨癥狀，相關(guān)既往及其他病史及診治經(jīng)過等。常見癥狀第一篇關(guān)節(jié)痛第十九節(jié)作者:劉曉菊單位:蘭州大學(xué)第一醫(yī)院重點難點熟悉