2025年醫(yī)保綜合柜員試題及答案

一、單項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分）

1.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括：

A.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

B.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

C.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

D.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

2.醫(yī)保綜合柜員的主要工作職責(zé)不包括：

A.醫(yī)保政策咨詢解答

B.醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷審核

C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

D.醫(yī)?？ㄞk理與激活

3.醫(yī)保藥品目錄中的"甲類藥品"是指：

A.臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價(jià)格較低的藥品

B.可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比"甲類藥品"價(jià)格較高的藥品

C.新上市藥品

D.進(jìn)口藥品

4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指：

A.所有醫(yī)院都可以

B.經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查，并取得醫(yī)保定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

C.只有三甲醫(yī)院

D.民營(yíng)醫(yī)院

5.醫(yī)保綜合柜員在處理參保人員異地就醫(yī)備案時(shí)，應(yīng)遵循的原則是：

A.所有參保人員都可以異地就醫(yī)

B.僅限于急診、搶救等特殊情況

C.按照國(guó)家和地方醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行

D.僅限于退休人員

6.醫(yī)?；鹬Ц兜幕踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整周期一般為：

A.每年調(diào)整一次

B.每?jī)赡暾{(diào)整一次

C.每三年調(diào)整一次

D.不定期調(diào)整

7.醫(yī)保綜合柜員在處理醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)遵循的首要原則是：

A.方便快捷

B.公平公正

C.保密原則

D.政策合規(guī)

8.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可用于：

A.支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用

B.支付參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品的費(fèi)用

C.支付參保人員購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的費(fèi)用

D.A和B

9.醫(yī)保綜合柜員在處理參保人員信息變更時(shí)，不需要審核的材料是：

A.身份證原件及復(fù)印件

B.戶口本原件及復(fù)印件

C.工作證明

D.醫(yī)?？?/p>

10.醫(yī)保綜合柜員應(yīng)具備的基本素質(zhì)不包括：

A.熟悉醫(yī)保政策法規(guī)

B.良好的溝通表達(dá)能力

C.醫(yī)學(xué)專業(yè)背景

D.耐心細(xì)致的工作態(tài)度

二、填空題（共5題，每題2分）

1.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持________、________、________的原則。

2.醫(yī)保綜合柜員在處理業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)做到"首問(wèn)負(fù)責(zé)制"，即對(duì)參保人員的咨詢和請(qǐng)求，________負(fù)責(zé)到底。

3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行________和________相結(jié)合的管理方式。

4.醫(yī)保綜合柜員在處理醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)確保________、________、________三個(gè)環(huán)節(jié)的準(zhǔn)確性。

5.醫(yī)?；鹬Ц兜幕踞t(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄分為_(kāi)_______和________兩大類。

三、判斷題（共5題，每題2分）

1.醫(yī)保綜合柜員可以私自向參保人員透露其他參保人員的個(gè)人信息。（）

2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行決定是否提供醫(yī)保服務(wù)。（）

3.醫(yī)保綜合柜員在處理業(yè)務(wù)時(shí)，可以簡(jiǎn)化程序，提高效率而不必嚴(yán)格遵循規(guī)定流程。（）

4.參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，必須先進(jìn)行異地就醫(yī)備案才能享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。（）

5.醫(yī)保綜合柜員有權(quán)拒絕提供不符合醫(yī)保政策的報(bào)銷服務(wù)。（）

四、多項(xiàng)選擇題（共2題，每題2分）

1.醫(yī)保綜合柜員在處理參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)時(shí)，需要審核的材料包括：

A.身份證原件及復(fù)印件

B.醫(yī)?？?/p>

C.參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請(qǐng)表

D.戶口本原件及復(fù)印件

2.醫(yī)保綜合柜員在處理醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)遵循的工作原則包括：

A.政策合規(guī)原則

B.便民高效原則

C.公平公正原則

D.保密原則

五、簡(jiǎn)答題（共2題，每題5分）

1.簡(jiǎn)述醫(yī)保綜合柜員的主要工作職責(zé)。

2.簡(jiǎn)述醫(yī)保綜合柜員在處理參保人員投訴時(shí)應(yīng)遵循的流程。

參考答案及解析

一、單項(xiàng)選擇題

1.答案：A、B

解析：我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的范疇。

2.答案：C

解析：醫(yī)保綜合柜員的主要工作職責(zé)包括醫(yī)保政策咨詢解答、醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷審核、醫(yī)?？ㄞk理與激活等，但不包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理是由衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)的。

3.答案：A

解析：醫(yī)保藥品目錄中的"甲類藥品"是指臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價(jià)格較低的藥品。"乙類藥品"是指可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比"甲類藥品"價(jià)格較高的藥品。

4.答案：B

解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查，并取得醫(yī)保定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。并非所有醫(yī)院都可以成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的審批程序。

5.答案：C

解析：醫(yī)保綜合柜員在處理參保人員異地就醫(yī)備案時(shí)，應(yīng)按照國(guó)家和地方醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。不同地區(qū)可能有不同的政策規(guī)定，柜員需要熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)政策。

6.答案：A

解析：醫(yī)?；鹬Ц兜幕踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整周期一般為每年調(diào)整一次。這是為了及時(shí)將新藥、好藥納入目錄，同時(shí)淘汰療效不確切或價(jià)格過(guò)高的藥品。

7.答案：D

解析：醫(yī)保綜合柜員在處理醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)遵循的首要原則是政策合規(guī)。雖然方便快捷、公平公正、保密原則也很重要，但必須在符合政策法規(guī)的前提下才能實(shí)施。

8.答案：D

解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用和支付參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品的費(fèi)用。不能用于支付商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用。

9.答案：C

解析：醫(yī)保綜合柜員在處理參保人員信息變更時(shí)，需要審核身份證原件及復(fù)印件、戶口本原件及復(fù)印件、醫(yī)?？ǖ炔牧?，但一般不需要審核工作證明，除非是工作單位變更等特殊情況。

10.答案：C

解析：醫(yī)保綜合柜員應(yīng)熟悉醫(yī)保政策法規(guī)、具備良好的溝通表達(dá)能力、耐心細(xì)致的工作態(tài)度等基本素質(zhì)，但不一定需要具備醫(yī)學(xué)專業(yè)背景。醫(yī)保政策知識(shí)可以通過(guò)培訓(xùn)獲得。

二、填空題

1.答案：廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)

解析：我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的原則。這四個(gè)原則體現(xiàn)了我國(guó)醫(yī)保制度的基本方針和目標(biāo)。

2.答案：誰(shuí)受理、誰(shuí)負(fù)責(zé)

解析：醫(yī)保綜合柜員在處理業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)做到"首問(wèn)負(fù)責(zé)制"，即對(duì)參保人員的咨詢和請(qǐng)求，誰(shuí)受理、誰(shuí)負(fù)責(zé)到底。這要求柜員對(duì)經(jīng)手的業(yè)務(wù)全程負(fù)責(zé)，不能推諉扯皮。

3.答案：協(xié)議管理、績(jī)效考核

解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理和績(jī)效考核相結(jié)合的管理方式。通過(guò)簽訂服務(wù)協(xié)議明確雙方權(quán)利義務(wù)，同時(shí)通過(guò)績(jī)效考核評(píng)估服務(wù)質(zhì)量。

4.答案：受理、審核、支付

解析：醫(yī)保綜合柜員在處理醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)確保受理、審核、支付三個(gè)環(huán)節(jié)的準(zhǔn)確性。這三個(gè)環(huán)節(jié)是醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，必須嚴(yán)格把控。

5.答案：治療類項(xiàng)目、檢查類項(xiàng)目

解析：醫(yī)?；鹬Ц兜幕踞t(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄分為治療類項(xiàng)目和檢查類項(xiàng)目?jī)纱箢悺Ｖ委燁愴?xiàng)目包括各種治療手段，檢查類項(xiàng)目包括各種檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目。

三、判斷題

1.答案：×

解析：醫(yī)保綜合柜員不可以私自向參保人員透露其他參保人員的個(gè)人信息，這違反了保密原則和個(gè)人信息保護(hù)法規(guī)。柜員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)參保人員個(gè)人信息安全。

2.答案：×

解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可以自行決定是否提供醫(yī)保服務(wù)，必須與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定提供醫(yī)保服務(wù)。這是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本義務(wù)。

3.答案：×

解析：醫(yī)保綜合柜員在處理業(yè)務(wù)時(shí)，不可以簡(jiǎn)化程序、提高效率而不必嚴(yán)格遵循規(guī)定流程，必須嚴(yán)格按照規(guī)定的程序和標(biāo)準(zhǔn)辦理業(yè)務(wù)，確保業(yè)務(wù)處理的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。

4.答案：×

解析：參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，并非所有情況都必須先進(jìn)行異地就醫(yī)備案才能享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。根據(jù)醫(yī)保政策，急診、搶救等特殊情況可以先就醫(yī)后備案。

5.答案：√

解析：醫(yī)保綜合柜員有權(quán)拒絕提供不符合醫(yī)保政策的報(bào)銷服務(wù)，這是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?、確保醫(yī)保政策有效執(zhí)行的重要保障。柜員必須嚴(yán)格按照政策規(guī)定辦理業(yè)務(wù)。

四、多項(xiàng)選擇題

1.答案：A、B、C

解析：醫(yī)保綜合柜員在處理參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)時(shí)，需要審核身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)?？?、參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請(qǐng)表等材料。戶口本原件及復(fù)印件一般不是必需的審核材料。

2.答案：A、B、C、D

解析：醫(yī)保綜合柜員在處理醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)遵循政策合規(guī)原則、便民高效原則、公平公正原則、保密原則等工作原則。這些原則確保了醫(yī)保業(yè)務(wù)的規(guī)范、高效、公正和安全。

五、簡(jiǎn)答題

1.答案：

醫(yī)保綜合柜員的主要工作職責(zé)包括：

（1）負(fù)責(zé)醫(yī)保政策咨詢解答，向參保人員宣傳解釋醫(yī)保政策；

（2）負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷審核，審核參保人員提交的報(bào)銷材料；

（3）負(fù)責(zé)醫(yī)?？ㄞk理與激活，包括新卡申領(lǐng)、掛失補(bǔ)辦、激活等業(yè)務(wù)；

（4）負(fù)責(zé)參保人員信息變更，包括個(gè)人信息、參保信息等變更業(yè)務(wù)；

（5）負(fù)責(zé)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，辦理參保人員跨地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)；

（6）負(fù)責(zé)異地就醫(yī)備案，辦理參保人員異地就醫(yī)備案手續(xù)；

（7）負(fù)責(zé)醫(yī)保基金支付審核，確保醫(yī)保基金合理使用；

（8）負(fù)責(zé)處理參保人員投訴和咨詢，提高服務(wù)質(zhì)量。

解析：醫(yī)保綜合柜員是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一線工作人員，承擔(dān)著與參保人員直接接觸的重要職責(zé)。他們的工作涉及醫(yī)保政策的宣傳解釋、醫(yī)保業(yè)務(wù)的辦理、醫(yī)?；鸬膶徍酥Ц兜榷鄠€(gè)方面，是醫(yī)保政策落地的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.答案：

醫(yī)保綜合柜員在處理參保人員投訴時(shí)應(yīng)遵循的流程：

（1）耐心傾聽(tīng)：認(rèn)真聽(tīng)取參保人員的投訴內(nèi)容，不隨意打斷；

（2）記錄要點(diǎn)：詳細(xì)記錄投訴的時(shí)間、地點(diǎn)、人物、事件等關(guān)鍵信息；

（3）核實(shí)情況：對(duì)投訴內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)，了解事實(shí)真相；

（4）分類處理：根據(jù)投訴內(nèi)容分類處理，能當(dāng)場(chǎng)解決的當(dāng)場(chǎng)解決；

（5）