心理治療協(xié)議書甲方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：聯(lián)系方式：地址：乙方（心理治療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：鑒于甲方需要接受心理治療服務(wù)，乙方具備提供專業(yè)心理治療的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方心理治療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及目標(biāo)1.服務(wù)具體描述乙方將為甲方提供個性化的心理治療服務(wù)，包括但不限于初始評估、制定治療計劃、實施心理治療干預(yù)措施（如認(rèn)知行為療法、精神分析療法、人本主義療法等，具體治療方法將根據(jù)甲方的具體情況由乙方專業(yè)人員確定）、定期跟蹤評估及調(diào)整治療方案等。2.治療目標(biāo)乙方致力于幫助甲方緩解心理困擾，改善情緒狀態(tài)，提升心理調(diào)適能力，解決特定的心理問題（如焦慮、抑郁、人際關(guān)系困擾等，具體問題在協(xié)議簽訂前由雙方明確），促進(jìn)甲方心理健康和社會功能的恢復(fù)與提升。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方提供心理治療服務(wù)的專業(yè)人員資質(zhì)、治療方法及流程等相關(guān)信息。有權(quán)對乙方的治療方案提出意見和建議，在合理范圍內(nèi)要求乙方調(diào)整治療計劃。在接受治療過程中，如認(rèn)為乙方的服務(wù)存在問題或未達(dá)到預(yù)期效果，有權(quán)向乙方提出反饋和溝通需求。2.義務(wù)如實向乙方告知自身的心理狀況、過往病史、家族病史、過敏史等與心理治療相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方制定的治療計劃，按時接受心理治療服務(wù)，積極配合乙方的治療工作，包括但不限于完成治療過程中要求的各項任務(wù)、練習(xí)等。尊重乙方的專業(yè)意見和建議，不得無故拒絕或干擾乙方正常的治療工作。按照本協(xié)議約定的方式和時間支付治療費用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與心理治療相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確評估和制定治療方案。根據(jù)甲方的具體情況，合理制定和調(diào)整治療計劃，并要求甲方配合執(zhí)行。在甲方未按照約定支付治療費用或嚴(yán)重干擾治療工作時，有權(quán)暫?；蚪K止治療服務(wù)，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)為甲方提供專業(yè)、安全、有效的心理治療服務(wù)，安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的專業(yè)人員負(fù)責(zé)甲方的治療工作。嚴(yán)格遵守保密義務(wù)，對甲方在治療過程中透露的個人隱私信息予以保密，未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方披露，但法律另有規(guī)定的除外。在治療過程中，定期與甲方溝通治療進(jìn)展情況，根據(jù)甲方的反饋及時調(diào)整治療方案，確保治療效果。向甲方提供關(guān)于心理治療的必要指導(dǎo)和建議，幫助甲方更好地理解和配合治療工作。按照本協(xié)議約定的收費標(biāo)準(zhǔn)收取治療費用，并向甲方提供合法有效的收費憑證。三、治療費用及支付方式1.治療費用標(biāo)準(zhǔn)甲方應(yīng)向乙方支付的心理治療服務(wù)費用為每[具體時長，如小時、次等]人民幣[X]元，總計人民幣[X]元。此費用涵蓋乙方為甲方提供的心理治療服務(wù)全過程，包括但不限于評估、治療、跟蹤等環(huán)節(jié)。2.支付方式甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日起[X]個工作日內(nèi)支付治療費用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元；此后，在每次接受治療服務(wù)前[X]個工作日內(nèi)支付當(dāng)次治療費用。乙方收到甲方支付的費用后，應(yīng)向甲方開具相應(yīng)的發(fā)票。3.費用調(diào)整如因治療周期延長、治療難度增加等合理原因?qū)е轮委熧M用需要調(diào)整，乙方應(yīng)提前[X]個工作日書面通知甲方，經(jīng)雙方協(xié)商一致后進(jìn)行調(diào)整。四、治療期限及地點1.治療期限本協(xié)議約定的心理治療服務(wù)期限自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止。但實際治療期限可能根據(jù)甲方的具體情況進(jìn)行適當(dāng)延長或縮短，乙方應(yīng)提前告知甲方并說明原因，雙方協(xié)商一致后確定最終治療期限。2.治療地點心理治療服務(wù)將在乙方的[具體地址]進(jìn)行。如因特殊情況需要在其他地點進(jìn)行治療，乙方應(yīng)提前告知甲方并確保治療環(huán)境安全、適宜。五、保密條款1.乙方承諾對甲方在心理治療過程中提供的所有信息嚴(yán)格保密，包括但不限于個人基本信息、心理狀況、治療過程中的談話記錄、測試結(jié)果等。未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得向任何第三方披露上述信息。2.乙方的工作人員在參與甲方心理治療服務(wù)過程中，同樣負(fù)有保密義務(wù)。乙方應(yīng)采取合理措施確保其工作人員遵守保密規(guī)定，如與工作人員簽訂保密協(xié)議等。3.如因法律規(guī)定或司法程序要求乙方披露甲方信息，乙方應(yīng)在履行法定程序后及時通知甲方，并盡量減少信息披露的范圍和程度。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付治療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停治療服務(wù)直至甲方支付全部費用及違約金。若甲方違反如實告知義務(wù)，故意隱瞞或虛報重要信息，導(dǎo)致乙方制定的治療方案無法達(dá)到預(yù)期效果或給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方無故拒絕或干擾乙方正常的治療工作，影響治療進(jìn)程和效果的，乙方有權(quán)要求甲方繼續(xù)履行協(xié)議，并賠償因此給乙方造成的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定提供專業(yè)、安全、有效的心理治療服務(wù)，或因乙方原因?qū)е轮委熜Ч催_(dá)到約定目標(biāo)的，乙方應(yīng)采取補救措施，如調(diào)整治療方案、增加治療次數(shù)等，并退還甲方相應(yīng)部分的治療費用。若乙方違反保密義務(wù)，向第三方披露甲方信息，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付違約金人民幣[X]元。若乙方未按照約定的時間和地點為甲方提供治療服務(wù)，每逾期一次，應(yīng)按照當(dāng)次治療費用的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]次的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方退還已支付的全部費用及支付違約金。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一